Отдел по вопросам права на участие в программе Medi-Cal Переведенные формы: испанский​​ 

Формы отдела по обеспечению права на участие в программе Medi-Cal перечислены ниже в алфавитном порядке по номеру формы и переведены на испанский язык.​​ 

Формы в формате PDF можно заполнить и распечатать онлайн, а затем распечатать на бумажном носителе, чтобы подписать и отправить по почте или предоставить лично сотруднику, проверяющему право на участие, для обработки.​​  

Формы DHCS: испанский​​ 

• DHCS 0001 (07/09) (Испания) — Граждане и подданные США, подающие заявление на Medi-Cal, должны предоставить подтверждение гражданства и личности​​ 
• DHCS 0002 (01/08) (Испания) — Подтверждение гражданства и личности — Новые требования для получателей Medi-Cal, являющихся гражданами или подданными США​​ 
  
• DHCS 0005 (02/08) (Исп) - Получение документов о гражданстве или удостоверении личности​​ 
  
• DHCS 0007 (12/07) (Испания) — Приемлемые документы о гражданстве и удостоверении личности​​ 
• DHCS 0008 (01/08) (Испания) — Требования к подтверждению гражданства и удостоверению личности — для детей, являющихся гражданами или подданными США, заполняющих совместное заявление Healthy Families/Medi-Cal​​ 
• DHCS 0009 (09/07) (Испания) — Заявление о подтверждении личности для детей в возрасте до 18 лет, являющихся гражданами или подданными США​​ 
• DHCS 0011 (06/08) (Испания) — Подтверждение приемлемого гражданства или документов, удостоверяющих личность​​ 
• DHCS 7068 (07/07) (Испания) — Обязанности государственных опекунов/попечителей или представителей заявителей/бенефициаров​​ 
• DHCS 7077 (01/18) (Sp) — Уведомление о стандартах для права на участие в программе Medi-Cal​​ 
• DHCS 7077 A (07/07) (англ./исп.) — Уведомление о передаче права собственности на дом как для состоящего в браке, так и для не состоящего в браке заявителя/бенефициара​​ 
• DHCS 7096 (07/07) (Sp) - Департамент служб развития, отказ от направления​​ 
• DHCS 7102 (01/15) (Sp) — Уведомление о стандартах соответствия требованиям Medi-Cal для распространения страховщиками, агентами и брокерами​​ 

Формы MC: испанский​​  

• MC 0021 (04/07) (Испания) - Форма согласия на переход от Medi-Cal к Healthy Families​​ 
• MC 14 A (09/11) (Sp) — Заявление для квалифицированных малоимущих получателей Medicare, определенных малоимущих получателей Medicare и лиц, имеющих на это право​​ 
• Список округов (Sp)​​  
• MC 18 (07/07) (англ./исп.) — Важное уведомление о ваших льготах по программе Medi-Cal​​ 
• MC 174 (05/07) (англ./исп.) — Уведомление Medi-Cal для поставщиков услуг — Разъяснение ответственности​​ 
• MC 176 PA-A (01/09) (Sp) — заявление на оценку имущества Medi-Cal​​ 
• MC 176 PA-1/PA-2 (05/07) (Исп) - Лист учета имущества/Оценка для супругов, проживающих в учреждениях​​ 
• MC 176 S (03/09) (Sp) - Отчет о состоянии Medi-Cal​​ 
• MC 176 TMC (10/08) (Sp) - Ежеквартальный отчет о состоянии переходного Medi-Cal (TMC)​​ 
• MC 179 (01/08) (Sp) - Форма оценки инвалидности​​ 
• MC 209 (05/12) (исп.) — Изменения в покрытии Medi-Cal во время беременности и после родов​​ 
• MC 210 A (09/07) (Sp) - Дополнение к изложению фактов для ретроактивного покрытия/восстановления​​ 
• MC 210 B (08/01) (Исп) - Дополнение к изложению фактов​​  
• MC 210 PA (05/07) (Исп) - Заявление о фактах оценки имущества​​ 
• MC 210 PS (05/07) (Sp) - Дополнение к имуществу​​ 
• MC 210 RV (05/11) (Sp) - Ежегодное переопределение Medi-Cal​​ 
• MC 210 SC (05/07) (Sp) - Дополнительные дети​​ 
• MC 210 SE (05/07) (Исп) - Расходы на образование студентов​​ 
• MC 210 SI - (09/08) (Sp) - Подтверждения доходов в натуральной форме/жилья​​  
• MC 210 SW (07/07) (Исп) - Профессиональная и трудовая история​​ 
• MC 212 (07/07) (Испания) — Декларация о резидентстве Medi-Cal​​ 
• MC 214 (07/07) (Исп) - Важная информация о резидентстве​​ 
• MC 215 (10/07) (Sp) - Запрос на отзыв и/или отказ от десятидневного предварительного уведомления​​ 
• MC 219 (11/15) (Исп) — Важная информация для лиц, запрашивающих Medi-Cal​​ 
• MC 220 8pt (06/08) (Исп) - Разрешение на выдачу информации - 8-точечный шрифт​​ 
• MC 220 14pt (04/08) (Исп) - Разрешение на выдачу информации - шрифт 14 пунктов​​ 
• MC 223 C (06/11) (Sp) - Дополнительное заявление о фактах только для ребенка, подающего заявление на Medi-Cal - младше 18 лет​​ 
• MC 223 (10/09) (Исп.) — Дополнительное заявление заявителя о фактах для Medi-Cal Adult Applicant Only​​ 
• MC 239 DRA-6 (02/10) (Испания) — Информационное уведомление — Невозможно проверить гражданство/личность США через Администрацию социального обеспечения​​ 
• MC 250 A (12/14) (Исп) - Заявление и изложение фактов для лица, которому исполнилось 18 лет, но меньше 21 года, и которое на момент своего 18-летия находилось в приемной семье​​ 
• MC 262 (06/07) (Испания) — Переопределение для получателей Medi-Cal (долгосрочный уход в собственном MFBU)​​ 
• MC 263 SR (02/09) (Sp) - Заявление о резидентстве в Калифорнии​​ 
• MC 264 (09/11) (Sp) - Предполагаемое право на участие в программе для беременных женщин. Информационный листок для пациентов​​ 
• MC 265 (06/07) (Sp) — Указания для пациента по подаче заявления на предполагаемое право на участие​​ 
• MC 267 (05/08) (Испания) - Разъяснение несоответствия требованиям для предполагаемого соответствия​​ 
• MC 273 (05/07) (Исп) - Отчет о рабочей деятельности​​ 
• MC 274 TB (05/07) (Sp) - Заявка на участие в программе Medi-Cal Tuberculosis​​ 
• MC 306 (01/08) (Исп) - Назначение представителя​​ 
• MC 322 (09/07) (Sp) - Недвижимое и движимое имущество - Дополнение к заявлению на почтовую отправку Medi-Cal​​ 
• MC 330 (07/11) (Испания) — направление на лечение новорожденных (не заявление на Medi-Cal)​​ 
• MC 338 Flyer (05/07) (Испания) - Программа Medi-Cal для работников с ограниченными возможностями 250-процентная программа для работающих инвалидов​​ 
• MC 354 (05/07) (Испания) — обновление контактов Medi-Cal​​ 
• MC 355 (06/08) (Испания) — запрос информации Medi-Cal​​ 
• MC 356 (05/07) (Исп) - Медицинский опросник «Безопасные руки для новорожденных»​​ 
• MC 368 A (11/10) (Sp) — Важная информация для заявителей на Medi-Cal​​ 
• MC 368 M (06/07) (Исп) - Дополнительная форма для заявителей на экспресс-регистрацию​​ 
• MC 371 (06/09) (Испания) — Дополнительные члены семьи, запрашивающие Medi-Cal​​ 
• MC 372 (12/21) (Sp) - Листовка Программы лечения рака груди и шейки матки (BCCTP)​​ 
• MC 4026 (07/07) (Испания) — Запрос на предоставление ограниченных услуг по критериям соответствия​​ 
• MC 4035 (04/08) (Sp) — Форма согласия Medi-Cal​​ 

Информационные уведомления MC: испанский​​ 

• Информационное уведомление MC 002 (09/07) (исп.) — сводка соответствия требованиям Medi-Cal (2,18 МБ)​​ 
• Информационное уведомление MC 003 (11/12) (исп.) — Ранние и периодические обследования, диагностика и услуги лечения​​ 
• Информационное уведомление MC 004 (05/07) (исп.) — Важная информация для пациентов домов престарелых Medi-Cal​​ 
• Информационное уведомление MC 007 (04/13) (Sp) - Общие ограничения собственности Medi-Cal​​ 
• Информационное уведомление MC 008 (10/11) (Sp) — Программа квалифицированных бенефициаров Medicare​​ 
• Информационное уведомление MC 010 (01/09) (Sp) - Квалифицированный работающий инвалид​​ 
• Информационное уведомление MC 013 (05/07) (исп.) — Важная информация о ваших правах на апелляцию​​ 
• Информационное уведомление MC 017 (07/07) (исп.) — Что вам следует знать о вашем заявлении на получение пособия по инвалидности Medi-Cal​​