Перейти к основному содержанию

Формы программы лечения наркозависимости Medi-Cal

MC 5120AD — Сертификат утверждающего поставщика (PDF)
MC 5121AD — Сертификат утверждающего лица поставщика услуг округа (PDF)
MC 5123AD — Сертификат утверждающего сотрудника DHCS (PDF)
MC 5131AD — Отмена подписки на услугу County-Direct Provider (PDF)
DHCS 5311 Форма заявления Аттестация: Заявление Medi-Cal (DMC) о возмещении расходов на обеспечение качества - Utilization Reassurance (QA/UR) (PDF)

Обратитесь в почтовый ящик BHFSOps@dhcs.ca.gov , чтобы получить рабочую книгу для подачи заявления, которая прилагается к этой форме утверждения.

DHCS 5312 Форма заявления Аттестация: Заявка на возмещение административных расходов округа в рамках программы Medi-Cal (DMC) по программе Drug Medi-Cal (DMC)

Обратитесь в почтовый ящик SUDFMAB@dhcs.ca.gov , чтобы получить рабочую тетрадь, которая прилагается к этой форме заявления.

Форма DHCS 6065A — Сертификация уважительной причины (PDF)
Инструкции DHCS 6065A — Сертификация добросовестности (PDF)
Форма DHCS 6065B — Сертификация уважительной причины (PDF)
Инструкции DHCS 6065B — Сертификация добросовестности (PDF)
Форма DHCS 6700 — Сертификация отмены множественных счетов (PDF)
Инструкции DHCS 6700 — Инструкции по сертификации переопределения множественных счетов (PDF)
Форма DHCS 100185 — Сертификация подачи заявления DMC — Прямой поставщик контракта (PDF)
Инструкции DHCS 100185 — Сертификация подачи заявления DMC — Прямой поставщик контракта (PDF)
Форма DHCS 100186 — Сертификация подачи заявления DMC — Поставщик, работающий по контракту с округом (PDF)
Инструкции DHCS 100186 — Сертификация подачи заявления DMC — Поставщик, работающий по контракту с округом (PDF)
Форма DHCS 100187 — Сертификация подачи заявления DMC — Форма поставщика услуг, работающего в округе (PDF)
DHCS 100224 — Сертификация Medi-Cal для федерального возмещения расходов на лекарства (PDF) — пересмотрено 04/2025
Форма DHCS 8049 — Сертификат соответствия округа (PDF) — пересмотрено 04/2024
Инструкции DHCS 8049 — Сертификация соответствия округа (PDF)
Форма DHCS 5260 – форма утверждения SUDCRS (PDF)

Дата последнего изменения: 10/17/2025 1:44 PM