Перейти к основному содержанию

Формы программы лечения наркозависимости Medi-Cal

MC 5120AD — Сертификат утверждающего поставщика (PDF)
MC 5121AD — Сертификат утверждающего лица поставщика услуг округа (PDF)
MC 5123AD — Сертификат утверждающего сотрудника DHCS (PDF)
MC 5131AD — Отмена подписки на услугу County-Direct Provider (PDF)
MC 5312: Заявление на возмещение расходов на административные услуги Medi-Cal (DMC) для покрытия расходов на лекарственные препараты (Excel)
MC 5312: Заявление на возмещение расходов на услуги Medi-Cal (DMC) на покрытие административных расходов округа за апрель-июнь 2023 г. (PDF)
MC 5312: Заявление на возмещение расходов на лекарственные услуги Medi-Cal (DMC) для возмещения административных расходов округа за первый и второй кварталы 2023–2024 финансового года (PDF)
MC 5312: Иск о возмещении расходов на услуги Medi-Cal (DMC) на покрытие административных расходов округа — пересмотрено 08/2024 (PDF)
Форма DHCS 5311 — претензия DMC-ODS о возмещении расходов на проверку качества/использования (QA/UR) (Excel)
Форма DHCS 5311 — претензия DMC-ODS на возмещение расходов на проверку качества/использования (QA/UR), начиная с 01.07.2022 (Excel)
DHCS 5311: Иск по программе Medi-Cal (DMC) на возмещение расходов на контроль качества/проверку использования — пересмотрено 02/2024 (PDF)
Форма DHCS 6065A — Сертификация уважительной причины (PDF)
Инструкции DHCS 6065A — Сертификация добросовестности (PDF)
Форма DHCS 6065B — Сертификация уважительной причины (PDF)
Инструкции DHCS 6065B — Сертификация добросовестности (PDF)
Форма DHCS 6700 — Сертификация отмены множественных счетов (PDF)
Инструкции DHCS 6700 — Инструкции по сертификации переопределения множественных счетов (PDF)
Форма DHCS 100185 — Сертификация подачи заявления DMC — Прямой поставщик контракта (PDF)
Инструкции DHCS 100185 — Сертификация подачи заявления DMC — Прямой поставщик контракта (PDF)
Форма DHCS 100186 — Сертификация подачи заявления DMC — Поставщик, работающий по контракту с округом (PDF)
Инструкции DHCS 100186 — Сертификация подачи заявления DMC — Поставщик, работающий по контракту с округом (PDF)
Форма DHCS 100187 — Сертификация подачи заявления DMC — Форма поставщика услуг, работающего в округе (PDF)
DHCS 100224 — Сертификация Medi-Cal для федерального возмещения расходов на лекарства (PDF) — пересмотрено 04/2025
Форма DHCS 8049 — Сертификат соответствия округа (PDF) — пересмотрено 04/2024
Инструкции DHCS 8049 — Сертификация соответствия округа (PDF)
Форма DHCS 5260 – форма утверждения SUDCRS (PDF)

Дата последнего изменения: 5/8/2025 11:52 AM