КАЛИФОРНИЯ ОБЪЯВЛЯЕТ О СОГЛАШЕНИЯХ ОБ УРЕГУЛИРОВАНИИ С LA CARE HEALTH PLAN
САКРАМЕНТО — Директор Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS) Мишель Баас и директор Департамента управляемого здравоохранения (DMHC) Мэри Ватанабе опубликовали следующее заявление о соглашениях об урегулировании, достигнутых с местным органом здравоохранения округа Лос-Анджелес (LA Care Health Plan), требующих от плана внести улучшения в свою деятельность, которые обеспечат своевременный доступ к необходимым с медицинской точки зрения услугам здравоохранения для всех участников плана, а также принять другие меры. Это включает в себя соглашение об урегулировании на сумму 20 миллионов долларов между планом и DHCS и соглашение об урегулировании на сумму 35 миллионов долларов между планом и DMHC, что в общей сложности составляет 55 миллионов долларов.
«Соглашения, достигнутые обоими департаментами, окажут реальное влияние на участников LA Care Health Plan и предоставление медицинских услуг через государственную программу Medi-Cal. «LA Care Health Plan внесет существенные улучшения в основные функции плана, чтобы гарантировать, что участники плана получат надлежащую медицинскую помощь. Это будет включать работу с внешним консультантом для принятия эффективных мер и мониторинга улучшений в работе плана, включая своевременную обработку запросов на разрешение ухода за участниками, рассмотрение жалоб и апелляций участников, а также обработку споров с поставщиками и оплату претензий поставщиков. План также внесет улучшения в свой надзор за контрактными организациями, такими как больницы, клиники и другие поставщики медицинских услуг, которые предоставляют медицинские услуги, чтобы гарантировать, что участникам предоставляется качественная и своевременная помощь. «В дополнение к реализации этих важных корректирующих действий и выплате финансового штрафа в размере 27 миллионов долларов, LA Care Health Plan внесет 28 миллионов долларов, оставшуюся часть от 55 миллионов долларов урегулирования, в программы в сообществах округа Лос-Анджелес в течение следующих трех лет. Средства будут направлены на поддержку стратегий равенства в здравоохранении, усилий по поведенческому здоровью и California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM), общештатной инициативы, направленной на улучшение результатов в области здравоохранения для участников Medi-Cal путем интеграции услуг, решения социальных проблем здоровья и улучшения предоставления медицинской помощи».РЕАЛЬНОЕ ВЛИЯНИЕ НА УЧАСТНИКОВ МЕДИЦИНСКОГО ПЛАНА: LA Care Health Plan является крупнейшим планом Medi-Cal в штате по количеству участников, общее число участников которого по состоянию на июнь 30, 2024, составило более 2,5 миллионов. В это число входят 2 341 702 участника Medi-Cal, 186 231 участник, зарегистрированный в коммерческом страховании через индивидуальный рынок, и 49 180 участников, зарегистрированных в его бизнес-направлении «Услуги поддержки на дому» (IHSS).
В соответствии с соглашениями об урегулировании с DHCS и DMHC, план предусматривает взносы на общую сумму 28 миллионов долларов (DHCS - 6,5 миллиона долларов и DMHC - 21,5 миллиона долларов) в течение трехлетнего периода на благо сообществ по всему округу Лос-Анджелес в следующих областях: цели и руководящие принципы
Комплексной стратегии качества DHCS, которые подчеркивают приверженность Калифорнии равенству в области здравоохранения, вовлечению членов и подотчетности во всех программах и инициативах для всех слоев населения; реализация
CalAIM ;
поведенческое здоровье; или их сочетание.
ЧТО МОГУТ СДЕЛАТЬ УЧАСТНИКИ МЕДИЦИНСКОГО ПЛАНА: У DMHC и DHCS есть программы помощи участникам медицинского плана, включая тех, у кого есть покрытие Medi-Cal или коммерческое (частное) страхование. DMHC рекомендует участникам медицинского плана, у которых возникли трудности с получением необходимой медицинской помощи, сначала подать жалобу (иногда называемую апелляцией) в свой медицинский план. Если участник не согласен с ответом своего медицинского плана или плану требуется более 30 дней для устранения проблемы в несрочных случаях, Центр помощи DMHC может работать с участником и медицинским планом для решения проблемы. Если у участника медицинского плана возникла срочная проблема, ему следует немедленно обратиться в Центр поддержки DMHC по адресу
www.DMHC.ca.gov или по телефону 1-888-466-2219.
Офис омбудсмена по управляемому медицинскому обслуживанию и психическому здоровью Medi-Cal DHCS действует от имени участников плана, помогая решать проблемы с нейтральной точки зрения и гарантируя, что участники получат все необходимые с медицинской точки зрения покрываемые услуги, за которые планы несут договорную ответственность. Чтобы связаться с омбудсменом, отправьте электронное письмо по адресу MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca.gov или позвоните по телефону 1-888-452-8609.