Факты о выставлении баланса
Вернуться к информации для пожилых людей
Что такое выставление баланса?
Получателями двойной страховки («Medi-Medis») являются лица, имеющие как Medicare, так и MediCal. Поставщики услуг Medicare (например, врачи и больницы) не могут выставлять счета получателям, имеющим право на участие в программе Medicare, за распределение расходов. Это известно как выставление балансового счета или «неправильное выставление счета» и является незаконным как в соответствии с федеральным законодательством, так и законодательством штата. Это означает, что с получателей двойной страховки не могут взиматься доплаты, совместное страхование или франшизы. Аналогичным образом эта защита распространяется и на квалифицированных бенефициаров Medicare (QMB).
Получатели двойной компенсации или QMB никогда не должны получать счет за распределение расходов по программе Medicare. Эти бенефициары не должны платить за визиты к врачу и другую медицинскую помощь, если они получают услуги, покрываемые Medicare. Бенефициары плана Medicare Advantage, включая план Medi-Medi, не должны платить за медицинскую помощь, если они получают покрываемые услуги от поставщика в своей сети поставщиков. Это относится как к поставщикам Medicare, так и к Medi-Cal. Даже если поставщик услуг Medicare не зарегистрирован в Medi-Cal, поставщик услуг не имеет права выставлять счет получателю, имеющему двойное право. Чтобы узнать больше о выставлении баланса, ознакомьтесь с дополнительными ресурсами ниже.
Какие есть исключения?
Получатели, имеющие право на получение двойной помощи, могут получить счет за медицинские услуги, если у них есть:
Доплата за рецептурные препараты по Части D;
Ежемесячная доля расходов на непокрытые расходы Medi-Cal; и/или
Услуга не покрывается Medicare или Medi-Cal.
Каким образом поставщики услуг должны выставлять счета за услуги, покрываемые Medicare?
Как правило, Medicare оплачивает 80 процентов тарифной сетки Medicare. Medi-Cal несет ответственность за распределение расходов по программе Medicare, при этом размер выплат ограничивается ставками возмещения Medi-Cal. Это известно как «перекрестное утверждение». Для бенефициаров оригинальной программы Medicare административный подрядчик Medicare обрабатывает первичную заявку на выплату по программе Medicare, а затем перенаправляет заявку в план Medi-Cal для вторичной выплаты по программе Medi-Cal. Для бенефициаров планов Medicare Advantage (MA) врачи должны выставлять счет плану MA на основной платеж Medicare и счет плану Medi-Cal на вторичный платеж Medi-Cal.
Для обработки и оплаты таких перекрестных претензий поставщикам не обязательно быть частью сети плана Medi-Cal. Однако планы Medi-Cal выплатят врачу, который является активным поставщиком услуг Medi-Cal или поставщиком услуг «только для перекрестных услуг», любую сумму, причитающуюся в соответствии с законодательством штата о Medi-Cal. Пожалуйста, войдите в Портал поставщика DHCS PAVE зарегистрироваться в качестве поставщика услуг Medi-Cal или поставщика услуг «только перекрестного обслуживания». Ознакомьтесь с набором инструментов для перекрестного выставления счетов DHCS.
Что должен делать получатель двойной страховки, если поставщик медицинских услуг выставил ему счет?
Если поставщик медицинских услуг выставил счет получателю, имеющему двойное право на получение помощи, за услугу, покрываемую Medi-Cal или Medicare, получатель не должен оплачивать счет. Вместо этого получателю следует сначала попытаться решить проблему со своим поставщиком медицинских услуг и сказать ему, что счет ему не должен был выставляться, поскольку он получает и Medicare, и Medi-Cal.
Поставщики должны немедленно принять меры для устранения проблемы, как только узнают, что получатель имеет двойное право. Поставщик должен возместить все уже уплаченные суммы, остановить процесс взыскания счетов и сотрудничать с кредитными бюро для устранения любых проблем, вызванных выставлением счетов двум правомочным бенефициарам. Для получения дополнительной информации поставщики могут обратиться к статье Центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) Medicare Learning Network (MLN) Matters .
Если поставщик услуг не останавливает процесс сбора счетов, то получатель двойной страховки должен немедленно связаться со своим медицинским планом MA, чтобы решить проблему, или позвонить по номеру (800) MEDICARE ((800) 633-4227), если он зачислен в Original Medicare.
Если ни поставщик услуг, ни план медицинского страхования не решат проблему, то получатель двойной компенсации может связаться с омбудсменом Medicare Medi-Cal по телефону (855) 501-3077, чтобы задать вопросы о том, какие действия следует предпринять дальше, или обратиться в справочный центр Департамента управляемого здравоохранения Калифорнии по телефону (888) 466-2219, чтобы подать жалобу.
Типы бенефициаров, имеющих право на получение двойной помощи
Право на получение двойного образования распространяется как на полные, так и на частичные двойные образования.
Полные дуалы
«Полное двойное право» означает, что человек имеет право как на Medicare, так и на Medi-Cal. Полное двойное право означает, что вы имеете право на все государственные льготы Medi-Cal, а также на Medicare. Лицо, имеющее право на полную двойную помощь, может также претендовать на двойной план для лиц с особыми потребностями (D-SNP). Это тип плана Medicare Advantage, который предлагает дополнительные преимущества помимо традиционных Medicare и Medicaid.
Medicare оплачивает большую часть покрываемой медицинской помощи и льгот, но Medi-Cal оплачивает некоторые дополнительные расходы на доплаты, совместное страхование, франшизы и страховые взносы. Medi-Cal также покрывает льготы, которые не покрываются планом Dual Special Needs, например, долгосрочный уход.
Частичные дуалы
«Частичное двойное право» означает, что человек имеет право на участие в Программе сбережений Medicare (MSP), но не зарегистрирован в Medi-Cal. MSP управляются программой Medicaid в каждом штате. Хотя MSP покрывают определенные расходы Medicare, такие как страховые взносы по Medicare Часть A и Часть B, люди с частичным двойным правом не получают полных медицинских льгот Medicaid.
Дополнительные ресурсы
Дополнительную информацию о защите баланса при выставлении счетов можно найти в:
