Условия, которые можно предотвратить с помощью поставщика услуг - корректировки платежей
Каково финансовое наказание, если у пациента разовьется ППЖ?
DHCS не налагает «финансовых штрафов», связанных с PPC; федеральные и государственные законы запрещают Medicaid (Medi-Cal) оплачивать лечение PPC. DHCS скорректирует оплату PPC при наличии всех следующих условий:
- Результатом КПП стало увеличение размера оплаты.
- DHCS может обоснованно выделить за неуплату ту часть платежа, которая напрямую связана с лечением PPC.
- ППЦ не существовало до того, как поставщик услуг начал лечение данного пациента (не присутствовало при поступлении в больницу или прибытии в клинику, или клинические данные свидетельствовали о том, что состояние существовало до лечения).
Например, если пациент госпитализирован для лечения, в котором ему необходимо оставаться четыре дня, после госпитализации у него развивается HCAC, и он проходит лечение и выписывается в течение ожидаемых четырех дней, DHCS не будет корректировать оплату, поскольку лечение HCAC не увеличивает оплату. Если пациенту необходимо остаться на дополнительный день для лечения HCAC, DHCS не будет оплачивать дополнительный день.
DHCS не будет выплачивать какие-либо компенсации, связанные с OPPC, поскольку такие компенсации могут быть обоснованно изолированы для лечения пациента, а OPPC не присутствовал при поступлении.
Каким образом DHCS будет корректировать оплату услуг поставщиков платных услуг?
DHCS сначала проверяет каждую PPC, чтобы определить, соответствует ли она требованиям PPC и следует ли DHCS скорректировать платеж. Все корректировки платежей по программам PPC проверяются как аудиторами, так и квалифицированными медицинскими работниками. Если DHCS уже заплатил поставщику услуг за лечение PPC, он удержит будущую оплату поставщику в сумме, эквивалентной любому увеличению оплаты, связанному с лечением PPC.
Если DHCS не оплатил претензию за лечение PPC, он откажет тому же поставщику услуг в оплате любых отдельных острых дней или других счетов за лечение PPC, отсутствовавшего при поступлении, сверх количества дней, необходимых с медицинской точки зрения для лечения состояния, по поводу которого пациент был госпитализирован.
Каким образом DHCS скорректирует оплату PPC для пациента, участвующего в плане управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal?
После того как DHCS введет данные о встречах, связанных с каждым PPC, в свою информационную систему, DHCS рассмотрит данные о конкретных встречах, и эти данные могут быть включены в качестве корректировки в расчеты, используемые для установления подушевых ставок плана управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP).
Обязан ли я сообщать о PPC, если получатель имеет право на Medicare или имеет другое страховое покрытие?
Да. Требования к отчетности и корректировки платежей применяются к бенефициарам Medi-Cal, которые также имеют Medicare или другое страховое покрытие.
Как государство будет осуществлять перекрестные выплаты по программе Medicare?
Medi-Cal не будет выплачивать перекрестные платежи Medicare, связанные с PPC.
Как DHCS будет корректировать оплату для поставщиков, использующих систему диагностически-связанных групп (DRG)?
DHCS не будет выплачивать какие-либо дополнительные платежи, связанные исключительно с отсутствием ППП при поступлении. Система оплаты DRG позволит больницам регистрировать ППП, присутствовавших при поступлении. Поставщики, получающие оплату по системе DRG, по-прежнему должны отчитываться о каждом PPC.
Речь идет только об оплате лечения заболевания или также и об оплате диагностики?
Пересмотр и корректировка любого платежа связаны только с лечением заболевания, а не с диагностикой.
Что делать, если я не согласен с корректировкой платежа?
Поставщики услуг могут использовать стандартную процедуру апелляции, действующую в настоящее время для подачи апелляции по поводу любого платежа по программе Medi-Cal, если они не согласны с корректировкой платежа. Если вы подаете апелляцию на корректировку первоначального платежа, следуйте процедуре апелляции по выставлению счетов для вашего типа поставщика.
Если вы обжалуете решение Отдела аудита и расследований, вы можете отправить письмо и подтверждающую документацию по адресу:
Административные апелляции
Офис юридических услуг
Департамент здравоохранения
1029 J Street, Suite 200
Сакраменто, Калифорния 95234-7320
