Методология оценки услуг клинической лаборатории
Обновление за апрель 2025 г.:
Календарный год 2024 Клиническая лаборатория или поставщик лабораторных услуг по сбору данных Вебинары
Департамент здравоохранения и социальных служб США (DHCS) организует два информационных вебинара, которые помогут поставщикам услуг заполнить формы подачи заявок на сбор данных клинических лабораторий или лабораторных услуг на 2024 календарный год, которые необходимо подать до 30 июня 2025 года.
Даты и время проведения двух вебинаров следующие:
- Вторник, 29 апреля 2025 г., 13:00 по тихоокеанскому времени
- Среда, 28 мая 2025 г., 15:00 по тихоокеанскому времени
Если вы заинтересованы в посещении наших вебинаров для поставщиков услуг, напишите нам по адресу labcomments@dhcs.ca.gov.
Обновление за февраль 2025 г.:
Календарный год 2024 Сбор данных клинической лаборатории или лабораторных услуг
В качестве первого шага при разработке ставок возмещения расходов на лабораторные услуги за июль 1, 2026, некоторым поставщикам необходимо предоставить данные о ставках сторонних плательщиков и данных об использовании за календарный год 2024. Данные должны быть представлены в Департамент здравоохранения (DHCS) до 30 июня 2025. В представленных ниже списках указаны коды процедур, подлежащих отчетности, и поставщики по номеру национального идентификатора поставщика (NPI), которые обязаны предоставлять данные:
Подтверждение, инструкции и форму подачи см. в форме DHCS 6015 ниже:
Пожалуйста, отправьте заполненные формы подтверждения, заявки, вопросы или комментарии на почтовый ящик клинической лаборатории DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Обновление за март 2024 г.:
Департамент здравоохранения (DHCS) рассчитал тарифы на клинические лабораторные исследования, действующие с 1 июля 2023 , в соответствии с разделом 14105.22 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии.
8 ноября 2023 года Центры услуг Medicare и Medicaid (CMS) одобрили SPA 23-0019. Ниже приведены коды процедур со ставками, скорректированными в соответствии с SPA 23-0019. Новые ставки вступают в силу с 1 июля 2023.
|
Код процедуры |
Описание кода |
Июль 1, 2023 Оценить |
80307
| ТЕСТ НА НАРКОТИКИ PRSMV CHEM ANLYZR | $43.50 |
| 86480 | ТБ ТЕСТ КЛЕТОЧНЫЙ ИММУНОМЕТР | $43.39 |
| 87529 | HSV ДНК AMP ЗОНД | $24.56 |
| 80074 | ПАНЕЛЬ ОСТРОГО ГЕПАТИТА | $34.86 |
| 87522 | ГЕПАТИТ С РЕВРС TRNSCRPJ | $31.51 |
| 87591 | ДНК-АМФ N.GONORRHOEAE ВЕРОЯТНОСТЬ | $25.36 |
| 87491 | CHYLMD TRACH ДНК AMP ЗОНД | $25.59 |
| 82306 | ВИТАМИН D 25 ГИДРОКСИ | $20.72 |
| 84154 | Анализ ПСА СВОБОДНЫЙ | $12.87 |
| 88313 | СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПЯТНА ГРУППА 2 | $34.26 |
| 86147 | АНТИТЕЛА К КАРДИОЛИПИНУ EA IG | $17.82 |
| 86800 | АНТИТЕЛА К ТИРЕОГЛОБУЛИНУ, РИА | $11.14 |
| 83525 | АНАЛИЗ ИНСУЛИНА | $8.00 |
| 86317 | ИММУНОАНАЛИЗ ИНФЕКЦИОННОГО АГЕНТА | $10.49 |
| 84481 | БЕСПЛАТНЫЙ АНАЛИЗ (FT-3) | $11.93 |
| 86255 | ФЛУОРЕСЦЕНТНЫЙ ЭКРАН АНТИТЕЛ | $8.63 |
| 87086 | ПОСЕВ МОЧИ/ПОДСЧЕТ КОЛОНИИ | $5.65 |
| 87324 | CLOSTRIDIUM AG IA | $8.39 |
| 84436 | АНАЛИЗ ОБЩЕГО ТИРОКСИНА | $5.18 |
| 87177 | МАЗКИ НА ЯЙЦЕКЛЕТКИ И ПАРАЗИТЫ | $7.18 |
| 86592 | ТЕСТ НА СИФИЛИС NON-TREP QUAL | $3.18 |
| 87045 | КУЛЬТУРА ФЕКАЛИЙ АЭРОБНЫЕ БАКТ | $7.85 |
| 87077 | КУЛЬТУРА АЭРОБНАЯ ИДЕНТИФИКАЦИЯ | $6.65 |
| 87147 | ТИП КУЛЬТУРЫ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЙ | $3.63 |
| 86141 | С-РЕАКТИВНЫЙ БЕЛОК HS | $11.06 |
| 80053 | *00 КОМПЛЕКСНАЯ МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ ПАНЕЛЬ | $9.19 |
| 87186 | МИКРОБ ЧУВСТВИТЕЛЬНЫЙ МИК | $7.51 |
Обновление за февраль 2022 г.:
Сбор данных клинической лаборатории или лабораторных услуг за 2021 год
В качестве первого шага при разработке ставок возмещения расходов на лабораторные услуги за июль 1, 2023 некоторые поставщики должны предоставить данные о ставках сторонних плательщиков и данных об использовании за календарный год 2021. Данные должны быть представлены в Департамент здравоохранения (DHCS) до 30 июня 2022. В представленных ниже списках указаны коды процедур, подлежащих отчетности, и поставщики по номеру национального идентификатора поставщика (NPI), которые обязаны предоставлять данные:
Инструкции и форму подачи заявки см. в форме DHCS 6015 ниже:
Пожалуйста, отправляйте заполненные формы заявок, вопросы или комментарии на почтовый ящик клинической лаборатории DHCS:
labcomments@dhcs.ca.gov
Фон
В соответствии с законопроектом Ассамблеи (AB) 1494 (Комитет по бюджету) DHCS обязан:
- Разработать новую методологию установления тарифов на клинические лабораторные исследования или лабораторные услуги, основанную на среднем значении самых низких цен, которые другие сторонние плательщики платят за аналогичные услуги.
- С 1 июля 2015 вводится новая методология расчета ставок в соответствии с утвержденным SPA 15-015.
- Ввести 10-процентное сокращение платежей, за исключением услуг в рамках программы «Планирование семьи, доступ, уход и лечение» (FPACT) и амбулаторных больничных услуг, в период с июля 1, 2012 по июнь 30, 2015, за клинические лабораторные услуги и лабораторные исследования до тех пор, пока Центры по услугам Medicaid и Medicare (CMS) не одобрят новую методологию установления ставок.
- Сокращение платежа на 10 процентов осуществляется в соответствии с утвержденным SPA 12-028.
В соответствии с требованиями закона, снижение размера оплаты по AB 97 также применяется к новой методике оплаты.
Процесс сбора данных
Департамент здравоохранения и социальных служб провел масштабный процесс с участием заинтересованных сторон, чтобы разработать инструмент сбора данных, который будет использоваться для разработки новой методологии и определения новых ставок в рамках этой методологии.
Начиная с 2012 года DHCS проводил встречи с заинтересованными сторонами клинических лабораторий для разработки методологии сбора данных, которая была бы осуществима в практическом плане и соответствовала бы целям законодательства.
DHCS запросил у поставщиков данные о ставках и использовании услуг сторонних плательщиков и ограничил использование данных кодами, которые соответствовали одному из следующих двух пороговых значений на основе данных об оплаченных претензиях Medi-Cal за предыдущий год:
- Объем оплаченных претензий Medi-Cal равен или превышает 1000
- Общая сумма выплат по Medi-Cal равна или превышает 500 000 долларов США
Пороговые значения для выбора поставщиков, которые обязаны предоставлять данные об использовании, следующие:
- Объем оплаченных претензий Medi-Cal равен или превышает 5000
- Общая сумма выплат по Medi-Cal равна или превышает 100 000 долларов США
Методология расчета ставки
Возмещение расходов на клинические лабораторные исследования или лабораторные услуги не должно превышать наименьшего из следующих значений:
- Сумма, выставленная к оплате,
- Обвинение, предъявляемое широкой общественности
- Действующая ставка тарифа Medi-Cal на текущий государственный финансовый год, которая должна быть самой низкой из следующих:
- Действующая ставка тарифов Medi-Cal по состоянию на 30 июня предыдущего финансового года штата; или
- 100 процентов от минимальной максимальной суммы, установленной федеральной шкалой гонораров за клинические лабораторные услуги Medicare и шкалой гонораров за услуги врачей Medicare, действующей с 1 января предыдущего финансового года штата за ту же или аналогичную услугу.
4. Начиная с июля 1, 2023, и каждые три года после этого средневзвешенная наименьшая сумма, которую сторонние плательщики платят за те же или аналогичные услуги, но не менее 70 процентов от ставки Medicare для клинических лабораторий и ставки Medicare для врачей, действующей с 1 января предыдущего финансового года штата за ту же или аналогичную услугу.
Каждые три года, DHCS использует собранные данные для разработки ставок возмещения расходов на клинические лабораторные исследования. Ниже представлены шаги, предпринятые для определения среднего значения самой низкой ставки.
-
DHCS рассчитывает средневзвешенное значение наименьшей суммы, которую другие плательщики платят за те же или аналогичные клинические лабораторные услуги или лабораторные услуги, основываясь на данных, полученных от поставщиков.
-
Чтобы устранить возможные выбросы в данных сторонних плательщиков для кодов со средневзвешенными рыночными ставками более чем на 30% ниже текущей ставки Medicare, DHCS ввело ограничение, установив ставку на уровне не менее 70% от Medicare.
-
Методология применяется индивидуально к каждому коду, отвечающему пороговым требованиям, за исключением кодов, по которым не были предоставлены данные о ставках и/или использовании третьей стороной, или если услуги по этому коду были прекращены или больше не являются льготой Medi-Cal.
Чтобы обеспечить дальнейшее соблюдение требований положений закона, DHCS будет собирать данные о ставках и использовании услуг сторонних плательщиков каждые три года, начиная с 2019 года, у клинических лабораторий или поставщиков лабораторных услуг. Начиная с июля 1, 2020, и каждый последующий годставки должны рассчитываться на основе данных за предыдущий год, а применение методологии будет ограничено теми кодами, которые соответствуют одному из двух пороговых значений. DHCS продолжит контролировать пороговые значения и методологию и вносить изменения по мере необходимости для соблюдения закона, требований к доступу и учета других операционных или программных вопросов.
Связаться с DHCS
Вопросы и комментарии можно отправлять на электронный ящик клинической лаборатории DHCS: labcomments@dhcs.ca.gov.
Законодательство
