Заявление на получение сертификата специалиста по мастэктомии
Поставщики услуг CMF, действующие в рамках своей практики, обязаны подать заявку на регистрацию в программе Medi-Cal Fee-For-Service через PAVE (Заявка поставщика и подтверждение регистрации) в качестве индивидуальных, групповых поставщиков или поставщиков услуг по оказанию услуг, и им будет присвоен тот же тип поставщика, что и протезистам, как определено в Своде правил Калифорнии (CCR), Раздел 22, Раздел 51103.
Сертификация
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, проверьте, соответствуете ли вы требованиям сертификации в Американском совете по сертификации в области ортопедии и протезирования . Чтобы зарегистрироваться в качестве поставщика услуг CMF в программе Fee-For-Service Medi-Cal, все специалисты по установке оборудования для мастэктомии должны иметь действующий сертификат Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
Необходимые документы
Соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, и приложите их к заполненному заявлению. Убедитесь, что прилагаемые документы читабельны.
-
Сертификация специалиста по установке оборудования для мастэктомии от Американского совета по сертификации в области ортопедии, протезирования и детской хирургии или Совета по сертификации/аккредитации.
-
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
-
Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите сайт IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
-
Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведется предпринимательская деятельность. Примечание: наименование и юридический адрес заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с наименованием и юридическим адресом во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что для вашего бизнеса не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования коммерческой деятельности и/или посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , щелкните ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
-
Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о фиктивном названии компании (FBNS), выданное округом, в котором находится основное место деятельности, если используется фиктивное название компании И название компании отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое наименование, отличное от наименования корпорации, зарегистрированного у секретаря штата, требует FBNS. Примечание: наименование компании и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, все местные лицензии/разрешения на ведение бизнеса и FBNS должны точно совпадать. Чтобы определить соответствующий окружной орган, в котором зарегистрированы фиктивные названия компаний, посетите веб-сайт Ассоциации округов штата Калифорния , щелкните ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
-
Разрешение продавца,выданное Калифорнийским советом по уравниванию, если применимо. Примечание: наименование компании и адрес компании заявителя или поставщика в заявлении должны совпадать с наименованием компании и адресом компании в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации позвоните в Совет по уравниванию по телефону (916) 445-6362 или посетите их веб-сайт по ссылке «Налог с продаж и использования».
-
Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
- а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
- б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
- Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
- Если ваш бизнес представляет собой корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
-
Сертификат
Страхование коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и минимальная годовая совокупная сумма в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации.
-
Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: наименование поставщика услуг, указанное в сертификате специалиста по мастэктомии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
-
Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
-
Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
-
Правопреемственная ответственность с соглашением о солидарной ответственности (DHCS 6217), если применимо.
Формы
Все заявители CMF, подающие заявку на рассмотрение возможности зачисления в программу Medi-Cal
необходимо заполнить и отправить заявку через
PAVE.
Примечание для сертифицированных поставщиков услуг ортопедов и протезистов
Сертифицированные протезисты, зачисленные в программу Medi-Cal, в настоящее время могут оказывать услуги CMF имеющим на это право получателям гонорара за услуги и выставлять счета DHCS за даты оказания услуг, совпадающие с датой их зачисления или последующие.
Сертифицированные ортезисты, зачисленные в программу Medi-Cal и получившие сертификат специалиста по установке оборудования для мастэктомии, а также желающие предоставлять эти услуги, могут подать полный дополнительный запрос на изменение через PAVE, чтобы сообщить о своей новой сертификации, и должны приложить копию своего действующего сертификата специалиста по установке оборудования для мастэктомии.
Специалисты CMF, которые зачислены в программу Medi-Cal и в будущем получат сертификат специалиста по ортопедии или протезированию и желают предоставлять эти услуги, могут подать полный запрос на дополнительное изменение через PAVE, чтобы сообщить о новой сертификации и приложить ее копию.
