Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, сначала проверьте данные Совета по остеопатической медицине Калифорнии, чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям лицензирования, указанным по ссылке «Законы и правила».
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
Лицензия врача-остеопата и хирурга в Калифорнии
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией, государственным учреждением или некоммерческой организацией. Если поставщик является одним из этих трех типов организаций и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, предоставьте документацию, подтверждающую полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию или некоммерческую организацию или представлять государственный орган.
Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации обратитесь в IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
Сертификат о внесении изменений в Закон о совершенствовании работы клинических лабораторий (CLIA) (все страницы), соответствующий уровню проводимых испытаний, если предоставляются лабораторные услуги. Для получения дополнительной информации посетите Центры услуг Medicare и Medicaid. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории должны точно совпадать.
Лицензия/регистрация государственной клинической лаборатории или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации, если предоставляются лабораторные услуги. Позвоните в офис полевых лабораторных услуг по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие конкретные формы вам необходимо предоставить, а затем загрузите эти формы. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории (или освобождении от уплаты налога) должны точно совпадать.
Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведется предпринимательская деятельность. Примечание: наименование и юридический адрес заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с наименованием и юридическим адресом во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что для вашего бизнеса не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования коммерческой деятельности и/или посетите сайт Ассоциации округов штата Калифорния , щелкните ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
Разрешение на использование вымышленного имени (FNP), выданное Советом по остеопатической медицине Калифорнии, если вы используете вымышленное имя для своей остеопатической медицинской практики, как определено Советом. Примечание: наименование компании заявителя или поставщика в заявлении, все местные лицензии/разрешения на ведение бизнеса и FNP должны полностью совпадать. Для получения дополнительной информации посетите сайт Остеопатической медицинской комиссии, выберите ссылку «Формы», а затем выберите «Разрешение на использование вымышленного имени».
Разрешение продавца, выданное Калифорнийским советом по уравниванию, если применимо. Примечание: наименование компании и адрес компании заявителя или поставщика в заявлении должны совпадать с наименованием компании и адресом компании в разрешении продавца. Для получения дополнительной информации посетите Совет по уравниванию или позвоните по телефону (916) 445-6362.
Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
а) Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
б) Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и выберите ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Если ваш бизнес представляет собой корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого. Чтобы проверить или изменить название или статус вашей корпорации, а также для получения дополнительной информации, посетите бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия.
Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика услуг, указанные в заявлении, должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве или декларации. ** Если юридический адрес, указанный в заявлении, соответствует адресу лицензированного медицинского учреждения, и поставщик услуг предоставляет все услуги в пределах этого лицензированного медицинского учреждения, то поставщик услуг освобождается от необходимости получения страхования коммерческой ответственности. Если услуги предоставляются в более чем одном лицензированном медицинском учреждении, предоставьте список всех названий учреждений и их юридических адресов.
Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США за страховой случай и на минимальную годовую сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: название поставщика услуг, как оно указано в лицензии врача-остеопата и хирурга в Калифорнии, также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
Согласно законодательству Калифорнии, сертификат о страховании компенсаций работникам требуется, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
Подписанный договор аренды, если помещение для бизнеса не принадлежит заявителю или поставщику.
Соглашение о солидарной ответственности наследодателя (DHCS 6217), если применимо.
Если вы регистрируетесь в качестве поставщика услуг на базе клиники, поставщика услуг на базе учреждения или предпочтительного поставщика, убедитесь, что вы соответствуете другим особым требованиям для регистрации, и предоставьте всю дополнительную необходимую документацию. Для получения дополнительной информации посетите сайт Medi-Cal и нажмите ссылку «Регистрация поставщика», а затем «Уставы, положения и бюллетени поставщиков».
