Часто задаваемые вопросы по услугам доулы
Поставщики услуг доулы - Возмещение расходов
Департамент здравоохранения (DHCS) покрывает расходы на услуги доулы как в рамках управляемой медицинской помощи, так и в рамках платных услуг по доставке для беременных и родивших женщин. Услуги включают немедицинскую поддержку во время дородовых и послеродовых визитов, а также во время родов, выкидышей и абортов.
1. Сколько Medi-Cal платит доулам за их услуги? (Добавлено 16 августа 2024 г.)
- В рамках повышения целевых ставок Medi-Cal, вступившего в силу в январе 1, 2024, DHCS увеличило ставки Medi-Cal на оплату услуг (FFS) за услуги по охране материнства, включая услуги доулы, до 87,5 процентов от самой низкой ставки Medicare по штату. Сравнение ставок 2023 года с ставками 2024 года приведено на рисунке 1.
- Действующие расценки на услуги доулы следующие:
- Первичный визит (90 минут): 197,98 долл. США
- Дородовой визит: 162,11 долл. США
- Послеродовой визит: 162,11 долл. США
- Расширенная послеродовая поддержка (трехчасовой визит): 486,36 долл.
- Поддержка во время естественных родов: 685,07 долл. США
- Поддержка во время кесарева сечения: $795.73
- Поддержка во время или после выкидыша: 250,85 долл.
- Поддержка во время или после аборта: 250,85 долл.
2. Каков размер повышения целевого тарифа поставщика услуг (TRI) в 2024 году? (обновлено 14 марта 2025 г.)
- Законопроект 119 Ассамблеи (глава 13, Уставы 2023 г.) санкционировал налог на поставщиков услуг управляемого медицинского обслуживания (MCO), действующий с апреля 1, 2023, по декабрь 31, 2026. Налоговые поступления от MCO направляются на конкретные цели, включая помощь в оплате повышения тарифов и других инвестиций, которые повышают доступность, качество и справедливость для участников Medi-Cal, а также способствуют участию поставщиков услуг в программе, включая доул. Для получения дополнительной информации о TRI посетите веб-страницу DHCS TRI: Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate- Increases.
3. Когда я могу рассчитывать на получение новых тарифов на 2024 год? (обновлено 14 марта 2025 г.)
- Эти тарифы применяются к услугам, предоставляемым с 1 января 2024 или позднее, для поставщиков, заключивших договор с планом управляемого медицинского обслуживания (MCP). DHCS выпустило All Plan Letter 24-007, чтобы предоставить планам указания относительно TRI и указать, что они должны подтвердить к 31 декабря 2024, что они выплатили всем соответствующим сетевым поставщикам ставки TRI 2024 года за соответствующие услуги. MCP выплачивают TRI только тем поставщикам сетевых услуг, с которыми у них есть договор или непрерывная цепочка договоров между поставщиком и MCP. TRI недоступен поставщикам, работающим по письму-соглашению или разовому соглашению. MCP были обязаны ретроспективно скорректировать платежи за услуги, ранее предоставленные сетевыми провайдерами, начиная с января 1, 2024. На момент данного обновления 19 из 24 МКП подтвердили свое соответствие. DHCS продолжает работать с пятью оставшимися MCP, чтобы привести их в соответствие.
Рисунок 1 – Таблица кодов выставления счетов Medi-Cal FFS – Первоначальная рекомендация
В системе доставки Medi-Cal FFS Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) внедрил TRI в январе 2024 года и возмещает расходы доул по тем же ставкам, по которым он платит лицензированным поставщикам услуг по охране материнства, как указано в таблице ниже с первоначальной рекомендацией
. (См. вопрос № 4 относительно услуг, которые разрешены первоначальной рекомендацией.)
Коды выставления счетов
| Покрываемые услуги
| Предыдущая ставка доулы (за визит)
| Текущая ставка доулы+ (за визит)
|
Код HCPCS Z1032
| Расширенный первичный визит, 90 минут
| $126.31
| $197.98
|
Код HCPCS Z1034
| Дородовые или послеродовые визиты (до 8 визитов)
| $60.48
| $162.11
|
Код КПП 59409*
| Поддержка во время вагинальных родов
| $544.72
| $685.07
|
Код КПП 59612*
| Поддержка во время вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения
| $544.72
| $768.69
|
Код КПП 59620*
| Поддержка во время кесарева сечения
| $544.72
| $795.73
|
Код HCPCS T1033*
| Поддержка во время или после выкидыша
| 250,85 р.
| 250,85 р.
|
Код КПП 59840*
| Поддержка во время или после аборта
| 250,85 р.
| 250,85 р.
|
Код HCPCS T1032
| Расширенные послеродовые визиты (до 2 визитов)
| 180,00 $
| $486.36
|
Код HCPCS Z1038**
| Дополнительные послеродовые визиты (до 9 визитов)
| $60.48
| $162.11
|
+По состоянию на 1 января, 2024 в рамках целевого повышения ставки Департамента. Более подробную информацию можно найти в разделе «Повышение ставок для целевых поставщиков услуг Medi-Cal».
*Счет будет выставляться только по одному из этих кодов, в зависимости от ситуации.
**Для выставления счета требуется вторая рекомендация.
Рисунок 2 – Примеры расчета максимального возмещения по программе Medi-Cal FFS (Информацию относительно второй рекомендации см. в вопросе №4)
В таблице ниже приведены примеры максимальных сумм возмещения расходов доул за беременность по программе Medi-Cal FFS по состоянию на 1 января 2024, что отражает общее количество услуг, которые могут быть предоставлены в соответствии с первоначальной рекомендацией.
Вторая рекомендация позволит доуле получить дополнительно 1458,99 долл. США сверх сумм, указанных в таблице ниже, если она осуществит все девять послеродовых визитов.
Описание предоставляемых услуг
| Предыдущая максимальная сумма возмещения
| Текущая максимальная сумма возмещения
|
Все первичные рекомендательные визиты и поддержка во время естественных родов
| $1,514.87
| $3,152.65
|
Все первичные рекомендательные визиты и поддержка во время вагинальных родов после предыдущего кесарева сечения
| $1,514.87
| $3,236.27
|
Все первичные рекомендательные визиты и поддержка во время кесарева сечения
| $1,514.87
| $3,263.31
|
![]()
4. Как тарифы на услуги доулы соотносятся с тарифами, выплачиваемыми лицензированным медицинским работникам за услуги по охране материнства?
- Доулы используют те же коды и получают ту же ставку, что и врачи, практикующие медсестры и акушерки, за первичный визит, дородовые визиты, послеродовые визиты, аборты, а также роды. Доулы должны использовать модификатор XP при выставлении счетов за услуги, предоставленные участникам платной программы и программы Medi-Cal MCP. XP отмечает, что услуга была оказана доулой, а не лицензированным специалистом.
5. Каковы коды оплаты услуг доулы?
6. Требуется ли указывать «код диагноза» при подаче заявления на услуги доулы? (Обновлено 14 марта 2025 г.)
- Да. Начиная с ноября 1, 2024, для оплаты услуг доулы потребуется указать код диагноза. Это федеральное требование. Поскольку доулы не являются практикующими врачами и не занимаются постановкой диагнозов, DHCS определил общие коды, которые доулы могут использовать для каждого кода выставления счета, который просто описывает то, что произошло во время конкретного визита. Список кодов диагностики для каждого кода выставления счета доступен в Руководстве поставщика услуг Medi-Cal: Услуги доулы.
7. Каким образом доулы будут получать оплату от DHCS за услуги, предоставляемые участникам Medi-Cal с оплатой за услуги?
8. Каким образом доулы будут получать оплату от медработников за услуги, предоставляемые их членам?
- Доулы, которые предоставляют услуги членам Medi-Cal MCP, должны заключать контракты с MCP, чтобы получать возмещение зауслуги,предоставленные членам MCP. Доулы должны следовать процедурам подачи исков и возмещения расходов для MCP, с которыми они заключили контракты. Имена и контактную информацию по каждому плану см. в списке контактов плана управляемого медицинского обслуживания .
9. Будут ли врачи-консультанты проводить обучение по подаче заявлений, выставлению счетов и выставлению счетов для своих доул, работающих по контракту?
- Доулы должны связаться с медицинскими консультантами, с которыми заключены контракты, по вопросам конкретных претензий, выставления счетов или обучения по составлению счетов. Врачи-доулисты должны предоставлятьсвоим поставщикам прямые инструкции, обучение и техническую помощь для поддержки передачи информации и подачи «чистых» заявлений, включая счета или инвойсы, представленные доулами, которые не могут подавать заявления в электронном формате.
10. Какие ресурсы доступны доулам, которые сталкиваются с отклонением иска или несвоевременностью возмещения расходов? (добавлено 14 марта 2025 г.)
- MCP должны иметь Механизм разрешения споров с поставщиками, который включает своевременный, справедливый и экономически эффективный процесс разрешения споров, когда сеть Поставщики могут подавать иски. Поставщики могут подать спор в MCP относительно: 1) авторизации или отказа в предоставлении услуги; 2) обработки платежа или неоплаты претензии MCP; или 3) своевременности возмещения по неоспоренному чистому иску и любых процентов, которые MCP обязана выплатить по возмещению претензий в соответствии с APL-23-020.
- Если доула уже инициировала этот процесс и продолжает сталкиваться с трудностями, она может обратиться в DHCS за дополнительной помощью по электронной почте DoulaBenefit@dhcs.ca.gov. Доулы должны предоставить достаточно подробную информацию, чтобы сотрудники DHCS могли эффективно отслеживать выполнение плана родов. Пожалуйста, укажите следующую информацию: Имя доулы; Немедицинский персонал доулы; Имя медработника(ов), с которым у вас возникли проблемы; Краткое описание проблемы. Укажите дату(ы), номер(а) претензий, номер(а) подтверждения/справки, непогашенный остаток и давность претензий, связанных с проблемой; когда доула инициировала процесс рассмотрения спора с поставщиком услуг MCP? Какие конкретные ответы получила доула от медработников в ходе процедуры разрешения споров с поставщиком услуг? Имена представителей медработников, с которыми вы общались по этому вопросу.
- Пожалуйста, укажите адрес электронной почты или номер телефона лечащего врача, который вы использовали для связи с планом; контактную информацию доулы для последующих действий (предпочтительно адрес электронной почты и/или номер телефона). НЕ включайте защищенную медицинскую информацию (PHI) участника, если она не запрошена планом и не передается в защищенном режиме.
11. Будет ли Medi-Cal выделять финансовую компенсацию за услуги доулы для оказания помощи в случае утраты в случае выкидыша, неудачного усыновления, аборта, мертворождения, частичной потери беременности (двойня/тройня и т. д.) или родителям, которым приходится оставлять своего ребенка в больнице/отделении интенсивной терапии новорожденных и т. д.?
- Услуги доулы, связанные со случаями выкидыша, мертворождения или аборта, включая послеродовые визиты, покрываются страховкой и подлежат оплате. Правильные коды процедур см. в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal: Услуги доулы . Услуги доулы, связанные с усыновлением, не покрываются.
12. Планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) долго возмещают расходы по поданным претензиям. Как я могу получить помощь по вопросам подачи претензий и выставления счетов? (обновлено 14 марта 2025 г.)
13. Где я могу получить дополнительную информацию или оставить отзыв?
- Информация о преимуществах услуг доулы и встречах с заинтересованными сторонами доступна на веб-странице DHCS Doula Services.
- Если у вас есть какие-либо дополнительные отзывы, вопросы и комментарии, отправьте их по электронной почте на адрес DoulaBenefit@dhcs.ca.gov .
