Часто задаваемые вопросы о скидках на лекарства по программе Medi-Cal
Общие вопросы
Что такое скидки «Medi-Cal»?
Скидки «Medi-Cal» — это федеральные программы скидок Medicaid в Калифорнии. Medi-Cal — это медицинская программа Калифорнии, которая предоставляет бесплатное или недорогое медицинское страхование жителям Калифорнии, которые соответствуют требованиям. Производители лекарств обязаны выплачивать скидку на все амбулаторные препараты, которые отпускаются и оплачиваются государственной программой Medi-Cal. Выставление счетов за скидки на лекарства началось 1 января 1991 года и продолжается по сей день.
Что такое «дополнительные скидки Medi-Cal»?
Скидки «Medi-Cal additional» — это дополнительные скидки, которые производители лекарств согласились выплачивать государству. Дополнительные скидки предоставляются на основе того же принципа использования, что и федеральная программа скидок. Производители лекарств, согласившиеся выплачивать дополнительные скидки, включены в Государственный список контрактных лекарств (CDL). Как правило, эти продукты не требуют предварительного разрешения. Отделение по заключению контрактов на поставку лекарств Pharmacy Benefit отвечает за управление программой и ведение переговоров по контрактам. Дополнительные скидки требуются для всех федеральных программ, за исключением использования организациями управляемого медицинского обслуживания (MCO). Дополнительные скидки являются частью программы скидок в Калифорнии с 1991 года. До 1997 года дополнительные скидки рассчитывались как процент от средней цены производителя (AMP) на все покрываемые препараты. Однако с 1997 года контракты заключаются по конкретным препаратам. В настоящее время в Калифорнии действуют два типа дополнительных контрактов: Net Cost и AMP. Дополнительные контракты распространяются на все программы скидок, за исключением организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO), которые получили право на скидки в 2010 году.
Подлежат ли дополнительные скидки уплате процентных платежей?
Да. В 1997 году в раздел 14105.33 Кодекса социального обеспечения и учреждений были внесены поправки, позволяющие государственным дополнительным контрактам включать положения о процентах и штрафах. Контракты включают в себя следующее:
-
Если дополнительный платеж не получен в течение 38 дней с даты почтового штемпеля счета, подлежат уплате проценты, рассчитанные по ставке CMS (еженедельная ставка по векселям Федерального казначейства).
-
Если дополнительный платеж не получен в течение 69 дней с даты почтового штемпеля счета, к процентной ставке CMS добавляется штраф в размере 10 процентных пунктов. Проценты и штраф в размере 10% продолжают начисляться до даты почтового штемпеля платежа.
Получу ли я отдельный счет за дополнительные скидки?
Да. Начиная с 4квартала 2001 года DHCS начала отправлять маркировщикам отдельные дополнительные счета. До октября 2001 года маркировщикам было предписано рассчитывать дополнительную скидку, используя счета-фактуры Medi-Cal.
Каковы федеральные и государственные законы, касающиеся Программы скидок за лекарства в Калифорнии/Федеральный закон?
Федеральный закон:
Закон о социальном обеспечении, раздел 1927 г. [42 USC 1396r-8] (a)
Федеральное законодательство, касающееся программы скидок на лекарства Medicaid (Medi-Cal в Калифорнии). Для получения более подробной информации посетите веб-страницу Службы социального обеспечения .
Закон штата:
-
Кодекс социального обеспечения и учреждений (W&I), раздел 14105. Содержит информацию о программе скидок на лекарства Medi-Cal.
-
Законопроект Сената 391, 1997 г., внес изменения в Кодекс законов и нормативных актов 14105.33. Разрешил штату взимать проценты и штрафы за просрочку выплат дополнительных государственных скидок. (Дата вступления в силу 1 октября 1997 г.)
Чтобы получить доступ к Кодексу W & I, посетите веб-сайт Законодательной информации Калифорнии и нажмите кнопку с надписью « «Закон Калифорнии», затем выберите «Кодекс социального обеспечения и учреждений». Затем войдите в раздел и нажмите кнопку «Ввод» для поиска.
Какие типы программ включены в Программу скидок на лекарства Департамента здравоохранения?
Калифорния выставляет счета производителям лекарств по всем федеральным программам Medicaid, включая те, которые включены в систему в порядке отказа. Кроме того, производители получают дополнительные счета-фактуры, если они заключили договор с государством. .
Программы, по которым предоставляются скидки, включают: Medi-Cal (FFS, COHS, организации управляемого медицинского обслуживания (MCO)), CCS/Healthy Families, GHPP, Blood Factors, FPACT и BCCTP. Отдельные счета отправляются по почте за фармацевтические препараты, ПАП и комплексные заявки по многим программам.
Что такое «ФПАКТ»?
Программа «Планирование семьи, доступ, уход и лечение» (FPACT) была программой, доступной только для штата, до 1 декабря 1999 года, когда CMS одобрила исключение из правила 1115 для Калифорнии. В результате программа получила право на финансирование по Разделу XIX. Начиная с четвертого квартала 1999 года государство начало выставлять счета за скидки. После одобрения отказа программа FPACT также получила право на дополнительные скидки. Департамент здравоохранения представил поправку к государственному плану (SPA) для перевода текущего освобождения от FPACT в государственный план Medi-Cal. Соглашение о купле-продаже было одобрено CMS 24 марта 2011 года. После одобрения CMS SPA перенесло освобождение от FPACT в Государственный план с обратной силой с 1 июля 2010 года. Дополнительная информация доступна на веб-странице программы FPACT.
Что такое «лекарство, назначаемое врачом»?
Лекарственное средство, отпускаемое врачом, — это любое покрываемое амбулаторное лекарственное средство, предоставляемое или назначаемое получателю и оплачиваемое поставщиком услуг, не являющимся аптекой. К таким поставщикам услуг относятся, помимо прочего, врачебные кабинеты, клиники и больницы. Покрываемый амбулаторный препарат в широком смысле определяется как препарат, который может быть отпущен только по рецепту и одобрен в качестве рецептурного препарата в соответствии с Федеральным законом о пищевых продуктах, лекарственных средствах и косметических средствах на предмет его безопасности и эффективности. Лекарственные средства, назначаемые врачом, включают как инъекционные, так и неинъекционные препараты .
Что такое «HCPCS»?
Система кодирования общих процедур в здравоохранении (HCPCS) — это национальная единая структура кодирования, разработанная Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS) для стандартизации систем кодирования, используемых для обработки претензий Medicare и Medicaid (Medi-Cal) на национальном уровне.
Для исков о назначении врачом лекарственных средств требуется код HCPCS для идентификации процедуры и определения суммы, подлежащей возмещению поставщику. Кроме того, все заявки на лекарственные препараты, отпускаемые врачом (PAD), должны включать Национальный кодекс лекарственных средств (NDC), чтобы производителю лекарств можно было выставлять счета на скидки. Департамент здравоохранения и социальных служб также требует, чтобы в исках, заполненных на закупленные по форме 340B препараты, содержался модификатор «UD», который исключает это утверждение из счета-фактуры производителя препарата на скидку за лекарства.
Что такое «FPACT HCPCS»?
FPACT HCPCS — это заявки на лекарственные препараты, назначаемые врачом (PAD), в рамках программы по обеспечению доступа к медицинской помощи и лечению в рамках программы планирования семьи (FPACT). Это заявления поставщиков услуг, не являющихся аптеками. Обычно иск подает клиника, но не всегда. В заявке требуется указать код HCPCS, NDC и модификатор «UD», если она заполнена приобретенным препаратом 340B.
Что такое «COHS»?
Организованные системы здравоохранения округа (COHS) — это некоммерческая, независимая государственная организация, которая заключает контракт с государством на администрирование льгот Medi-Cal через местных поставщиков медицинских услуг и/или организации по поддержанию здоровья. Планы COHS стали частью программы Medi-Cal с тех пор, как CMS одобрила первый план COHS в 1983 году. COHS участвует в программе скидок с 1991 года и выставляется отдельным счетом с четвертого квартала 2001 года.
Сколько существует COHS?
Существует шесть планов COHS, охватывающих 22 округа.
-
«CalOPTIMA» – округ Ориндж
-
«Центральнокалифорнийский альянс за здоровье» – округа Санта-Крус, Монтерей и Мерсед
-
«План здравоохранения Сан-Матео» – округ Сан-Матео
-
«Партнерский план медицинского страхования» – округа Напа, Солано, Йоло, Сонома, Марин, Мендосино, Дель-Норте, Гумбольдт, Лейк, Лассен, Модок, Шаста, Сискию и Тринити.
-
«CenCal» - округа Санта-Барбара и Сан-Луис-Обиспо.
-
«План медицинского страхования Голд-Коста» — округ Вентура
Что такое «CCS/GHPP»?
California Children's Services (CCS) — это программа, которая занимается лечением детей с определенными физическими ограничениями и хроническими заболеваниями или состояниями здоровья. Программа для лиц с генетическими заболеваниями (GHPP) — это медицинская программа для взрослых с определенными генетическими заболеваниями. CMS одобрила отказ от программы Medicaid, вступивший в силу в сентябре 01, 2005, что позволило штату выставлять счета производителям лекарств на возмещение расходов.
Срок действия освобождения от уплаты скидок на лекарства в рамках программы Medicaid при использовании CCS и GHPP только на уровне штата истек 31 декабря 2020. В связи с тем, что федеральное финансирование для групп населения, участвующих в программах CCS и GHPP, не было продлено, DHCS больше не имеет полномочий выставлять счета и собирать федеральные скидки на лекарства Medicaid для этих программ. Начиная с первого квартала 2021 года счета-фактуры CCS и GHPP были отозваны из выставления счетов.
Что такое «факторы крови»?
Факторы крови или фактор 8 — это важный белок свертывания крови, также известный как антигемофильный фактор (АГФ). Департамент здравоохранения и социальных служб выставляет производителям лекарственных препаратов отдельные счета за препараты, используемые для лечения заболеваний крови. Поставщикам препаратов для лечения ОСН возмещается стоимость их приобретения плюс 20 процентов.
Что такое BCCTP?
Программа лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) предоставляет лечение рака малоимущим жителям Калифорнии, прошедшим скрининг в рамках Программы выявления рака: каждая женщина на счету (CDP:EWC) или Программы доступа к уходу и лечению в рамках планирования семьи (FPACT) и признанным нуждающимися в лечении рака молочной железы и/или шейки матки. Законопроект (AB) 430 (глава 171 Свода законов 2001 года) предоставил штату законные полномочия по реализации факультативного федерального Закона о раке груди и шейки матки и их лечении 2000 года. Соглашение SPA Калифорнии было одобрено федеральным правительством и вступило в силу 1 января 2000 года. Производители лекарств были обязаны выплачивать скидки с тех пор, как программа была включена в государственный план Medicaid в Калифорнии. Для получения более подробной информации посетите веб-страницу BCCTP.
Какова ставка возмещения расходов на фармацевтические услуги в Калифорнии?
В отношении претензий по аптечным препаратам с датой обслуживания 1 апреля 2017 года или позднее Medi-Cal возмещает расходы на основе наименьшей из двух величин: фактической стоимости приобретения (AAC) плюс профессиональный сбор за выдачу лекарств или обычные и общепринятые сборы. AAC определяется как наименьшее из следующих значений:
-
Средняя национальная стоимость приобретения лекарств (NADAC) или оптовая стоимость приобретения (WAC) + 0%, если NADAC недоступен,
-
Федеральный верхний предел (FUL) или
-
Максимально допустимая стоимость ингредиентов (MAIC).
Каков максимальный запас лекарств в Калифорнии при их выдаче?
В Калифорнии максимальный запас большинства лекарств составляет 100 дней. Это отличается от многих других штатов, где максимальный срок запаса составляет 30 дней. При оспаривании использования важно учитывать максимальный срок поставки в 100 дней.
Почему Medi-Cal возмещает расходы некоторым поставщикам по такой низкой ставке?
Возмещенные суммы в долларах не всегда являются лучшим показателем того, сколько единиц (таблеток, миллиграммов, флаконов и т. д.) препарата было отпущено, поскольку некоторые поставщики не включают всю информацию.
Другая информация о медицинском страховании или ответственности третьих лиц (TPL) иногда не включается в страховое требование Medi-Cal. Обычно поставщики услуг получают возмещение только за доплату (т. е. $5, $15, $30 и т. д.) без каких-либо данных о TPL. По этой причине большинство претензий с низкими суммами возмещения являются правильными, и суммы, на которые выставлены счета за скидки, также являются правильными.
Для организаций управляемого медицинского обслуживания (MCO) типично предоставлять низкую сумму возмещения или не предоставлять ее вообще по иску. В уведомлении CMS о программе скидок на лекарства Medicaid для выпуска производителя № 84 рассматривается вопрос низкого размера или отсутствия возмещения по претензиям MCO. По данным CMS, скидки предоставляются даже в том случае, если в счете MCO не указана оплаченная сумма, поскольку стоимость препарата является частью подушевого платежа, произведенного государством в пользу MCO. Следовательно, сумма возмещения не должна использоваться для оспаривания использования, поскольку она не имеет отношения к единицам.
Могут ли обычные правила выписывания рецептов изменяться и/или отменяться?
Да. Запрос на разрешение лечения (TAR) может быть использован для отмены обычной практики назначения рецептов (т. е. рецепты, превышающие шесть рецептов за один раз для одного получателя, объемы, превышающие обычные объемы отпуска, препараты, не входящие в Список контрактных препаратов и т. д.)
Почему мне необходимо предоставлять данные о средних ценах производителей (AMP) для определенных NDC?
Предоставлять данные AMP необходимо только тем маркировщикам, у которых есть дополнительное соглашение о скидках на лекарства на основе AMP с Калифорнией. Контракт требует предоставления данных AMP ежеквартально, чтобы можно было рассчитать сумму скидки за единицу (URA) для выставления счетов. Данные AMP должны быть предоставлены по каждому NDC за каждый квартал, как того требуют условия договора.
Когда будут опубликованы данные по средним ценам производителей (AMP) в Калифорнии?
Информация AMP по каждому NDC должна быть предоставлена финансовому посреднику Департамента здравоохранения Калифорнии (DHCS) — компании Gainwell Technologies, LLC (Gainwell) — в течение 30 дней после окончания каждого квартала. Этот срок совпадает со сроком действия CMS для федеральной программы скидок на лекарства.
Что произойдет, если я не предоставлю данные AMP вовремя?
Маркировщикам следует знать, что если они не представят свои данные за два квартала подряд, их контракт California Supplemental AMP может быть расторгнут или не продлен после истечения срока действия текущего контракта. Без действующего контракта DHCS может сделать препарат маркировщика доступным только после получения предварительного разрешения.
Как отправить данные AMP?
Данные AMP по дополнительным контрактам отправляются в Gainwell. Данные AMP необходимо предоставить в течение 30 дней после окончания квартала. Для получения инструкций по отправке данных AMP свяжитесь с отделением по скидке на лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.
Что делать, если мой AMP изменится?
Если AMP маркировщика изменяется на период действия контракта, маркировщик должен предоставить обновленный AMP Гейнвелл. Данные AMP отправляются таким же образом, как и первоначальный AMP. Для получения инструкций по отправке данных AMP свяжитесь с отделением по скидке на лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.
Как узнать, были ли мои данные AMP отправлены неправильно (т.е. формат, отсутствующие данные и т. д.)?
Гейнвелл или аналитик по скидкам на лекарства свяжутся с маркировщиком, если возникнут проблемы с представленными данными AMP.
Что делать, если я не могу найти копию моего государственного дополнительного контракта?
Обратитесь к своему аналитику по скидкам на лекарства в DHCS или попросите представителя вашего правительства связаться с отделом по заключению контрактов на лекарственные препараты в аптеках.
Что позволяет поставщику услуг считаться субъектом общественного здравоохранения (PHS) в Калифорнии и иметь право на ценообразование по статье 340B?
Программа скидок на лекарства была изменена Законом о медицинском обслуживании ветеранов 1992 года (VHCA). В рамках VHCA Конгресс создал программу 340B, которая администрируется Федеральным управлением ресурсов и услуг здравоохранения (HRSA), Управлением по делам фармацевтики (OPA). Программа 340B требует от производителей лекарств, которые финансируются государственными программами Medicaid, заключить соглашение с HRSA о предоставлении установленных законом скидок на лекарства «охваченным организациям». Застрахованные организации обязаны указывать требования, по которым получатель Medicaid получил приобретенный препарат по программе 340B. Государство не имеет права на скидки по этим искам, поскольку застрахованная организация уже получила скидку от производителя лекарств. Система выставления счетов-фактур на скидки в Калифорнии автоматически удаляет заявки на фармацевтические препараты и лекарства, назначаемые врачом (PAD), которые включают соответствующий идентификатор PHS/340B из счета-фактуры производителя препарата. Информацию о программе 340B и о том, какие организации имеют на нее право, можно найти на веб-странице Программы ценообразования на лекарства HRSA 340 B.
Должен ли поставщик услуг выявлять претензии, в которых получатели Medi-Cal получают лекарства, приобретенные по программе 340B?
Да.
В целях соблюдения федерального закона заявки должны быть заполнены правильно, чтобы предотвратить «дублирование скидок». Это происходит, когда производитель лекарств предоставляет поставщику скидку по цене 340B и выплачивает скидку Medicaid. Чтобы предотвратить «дублирование скидки», поставщики должны указать в претензии соответствующий код. Для заявлений о назначении лекарственных средств врачом требуется модификатор «UD». В аптечных претензиях в поле «Основа определения стоимости» должно быть указано значение «08». Оба модификатора — «UD» и «08» — информируют DHCS о том, что для иска использовался препарат, приобретенный по 340B. Наша система скидок исключает претензии из счетов-фактур производителей лекарств на скидки, гарантируя, что производитель лекарств не будет подвергаться «двойной скидке».
Что такое «ЭФТ»?
Возможность оплаты с помощью электронного перевода средств (EFT) позволяет зарегистрированным пользователям оплачивать счета на возмещение стоимости лекарств в электронном виде, без необходимости предоставления традиционных бумажных чеков. Этот добровольный вариант требует от участников придерживаться определенного формата при отправке электронных данных. Для получения дополнительной информации о том, как зарегистрироваться в системе EFT, свяжитесь с отделением по скидке на лекарства по адресу drugrebatebranch@dhcs.ca.gov.
Что такое «ЭИС»?
Система электронного интерфейса (EIS) позволяет производителям лекарственных средств, подписавшимся на нашу услугу, получать счета-фактуры за текущий квартал и загружать информацию о претензиях за 10 лет на основе счетов-фактур на скидки. Для получения дополнительной информации о том, как получить доступ к системе, свяжитесь с командой портала Drug Rebate Branch по адресу drugrebateportal@dhcs.ca.gov.
Открытие заявок из системы EIS
После сохранения ссылки на данные оплаченной претензии воспользуйтесь 7-Zip для извлечения данных в текстовый формат, который можно преобразовать в файл Excel.
Каков процесс уведомления, если у маркировщика есть NDC, действие которого прекращено?
Маркировщики должны сообщать дату прекращения в CMS и Первый банк данных (FDB) в случае прекращения действия NDC, чтобы гарантировать, что файл формуляра Medi-Cal содержит самую актуальную информацию.
CMS определяет дату окончания действия скидок следующим образом:
-
Дата, когда продукт был изъят из аптек; или
-
Дата истечения срока годности (последняя дата, когда можно отпускать) последней проданной партии
Производители лекарственных препаратов обязаны предоставлять информацию о ценах на прекращенные препараты за ЧЕТЫРЕ КВАРТАЛА после даты прекращения.
Распространяются ли скидки на претензии, поданные организациями управляемого медицинского обслуживания?
Да.
Раздел 2501 Закона о доступном медицинском обслуживании (ACA) внес поправки в раздел 1927(b)(1)(A) Закона о социальном обеспечении требует, чтобы производители «предоставляли скидку… в том числе (за) такие препараты, отпускаемые лицам, зачисленным в Medicaid MCO, если организация несет ответственность за покрытие таких препаратов». Хотя в разделе 1927(b)(1)(A) Закона упоминаются выплаты, осуществляемые в рамках государственного плана, измененная формулировка закона не ограничивает предоставление дополнительных скидок производителя только теми препаратами, за которые MCO понесла расходы. Когда лекарственный препарат выдается получателю Medicaid в рамках соглашения о регулируемом медицинском обслуживании, государство производит MCO подушевую оплату за препарат. Независимо от условий оплаты, согласованных в рамках договора между MCO и ее поставщиками-участниками для предоставления покрытия Medicaid, производитель несет ответственность за выплату скидок за покрываемые амбулаторные препараты, отпускаемые получателям Medicaid, зарегистрированным в MCO. DHCS начала собирать скидки по претензиям с датой вручения 23 марта 2010 года — даты вступления в силу ACA.
Обязательно ли подавать ROSI и/или PQAS вместе с выплатой скидки маркировщику?
Да. Центры по услугам Medicare и Medicaid (CMS) требуют, чтобы к каждой выплате скидки прилагались сверка счетов-фактур штата (ROSI) и отчет о корректировке за предыдущий квартал (PQAS). Без ROSI и/или PQAS государство не сможет выплатить вам возвратную выплату. Данные, требуемые для включения в формы, утверждаются Федеральным управлением по управлению и предписываются CMS. Производители лекарственных средств также обязаны включать ROSI и/или PQAS в любые выплачиваемые дополнительные скидки.
Отправляйте чеки, ROSI, PQAS и другие подтверждающие документы на адрес бухгалтерского учета DHC, указанный в сопроводительных письмах к счетам.
Департамент здравоохранения
Отдел бухгалтерского учета
Medi-Cal
Дебиторская задолженность по скидке за лекарства
MS 1101
Почтовый ящик 997415
Сакраменто, Калифорния 95899-7415
Чтобы убедиться в правильности обработки платежей, необходимо ознакомиться с сопроводительным письмом к счету для получения информации о счете. За многие программы взимается отдельная плата.
Сколько бенефициаров зарегистрировано в программе управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal в Калифорнии?
Информацию об управляемом медицинском обслуживании, включая данные о зачислении, можно найти на веб-странице управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal.
Требует ли Калифорния от производителей лекарств выплачивать скидки по искам о сложных лекарственных средствах?
Да. Система обработки заявлений в Калифорнии собирает информацию, необходимую для предоставления производителям лекарственных препаратов скидок на составные части, с октября 2003 года. Для обеспечения соответствия федеральным требованиям производителям лекарственных препаратов будут выставлены счета за препараты в 2014 году. Счета будут выставляться задним числом с 2003 года, когда система обработки претензий начала собирать данные.
Вернуться к скидке на лекарства Medi-Cal
