Информация о заявлении на освобождение от лицензирования клиники
Клиники, освобожденные от лицензирования, обязаны подавать индивидуальные и/или групповые заявления через PAVE (
заявка поставщика и подтверждение регистрации).
Вместе с заявлением в PAVE необходимо загрузить письмо, в котором указан раздел Кодекса охраны труда и техники безопасности, описывающий статус вашего предприятия как освобожденного от лицензирования; в нем должны быть перечислены все регистрационные номера оборудования и доказательства регистрации в Отделении радиологического здоровья, если применимо; в нем должны быть перечислены все диагностические услуги и коды CPT, за которые вы собираетесь выставлять счета; в нем должны быть перечислены имена техников, предоставляющих техническую составляющую услуг (если применимо), и имена врачей, предоставляющих профессиональную составляющую услуг.
Плата за подачу заявления
Свидетельство о регистрации и лицензии
Перед подачей заявления на участие в программе Medi-Cal сначала проверьте сайт
отделения радиологического здоровья (RHB) , нажмите «Программы», затем «Отделение радиологического здоровья» и убедитесь, что вы соответствуете всем требованиям сертификации, регистрации и разрешений, применимым к вашей клинике. Кроме того, обратитесь в
Медицинский совет Калифорнии , чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям лицензирования. Если применимо, обратитесь также в отделение лабораторных услуг Департамента общественного здравоохранения Калифорнии по телефону (510) 620-3800, чтобы убедиться, что вы соответствуете всем требованиям лицензирования.
Регистрация радиационного аппарата RHB и/или сертификация маммографического аппарата; разрешение(я) на работу руководителя рентгенологического отделения в Калифорнии, сертификат(ы)/лицензии рентгенолога и/или разрешение рентгенологаи/или сертификат(ы) рентгенолога маммографа, в зависимости от того, что применимо; действующая лицензия на радиоактивные материалы, выданная Отделением радиологического здоровья DPH, в зависимости от того, что применимо; действующий сертификат FDA на сертифицированное маммографическое учреждение, в зависимости от того, что применимо; действующая медицинская лицензия Калифорнии для руководящего врача(ов). Все остальные медицинские справки и регистрации, требуемые в соответствии с типом используемого оборудования.
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (выданный в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика или лица, подписавшего заявление, которое имеет полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, отправьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
Проверка
федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации обратитесь в
IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведется предпринимательская деятельность. Примечание: наименование и юридический адрес заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с наименованием и юридическим адресом во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что для вашего бизнеса не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите
Ассоциацию округов штата Калифорния , щелкните ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о фиктивном названии компании (FBNS), выданное округом, в котором находится основное место деятельности, если используется фиктивное название компании И название компании отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое наименование, отличное от наименования корпорации, зарегистрированного у секретаря штата, требует FBNS. Примечание: наименование компании и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, все местные лицензии/разрешения на ведение бизнеса и FBNS должны точно совпадать. Чтобы определить соответствующий окружной орган, в котором зарегистрированы фиктивные названия компаний, посетите сайт
Ассоциации округов штата Калифорния и выберите ссылку «Округа Калифорнии», затем выберите «Веб-сайты округов».
Сертификат о внесении изменений в Закон о совершенствовании работы клинических лабораторий (CLIA)(все страницы), соответствующий уровню проводимых испытаний, если предоставляются лабораторные услуги. Для получения дополнительной информации посетите
Центры услуг Medicare и Medicaid.
Обратите внимание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика услуг, указанные в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории, должны полностью совпадать.
Лицензия/регистрация государственной клинической лаборатории или подтверждение освобождения от лицензирования/регистрации,
если предоставляются лабораторные услуги. Позвоните в офис полевых лабораторных услуг по телефону (510) 620-3800, чтобы узнать, какие конкретные формы вам необходимо предоставить, а затем загрузите эти
формы. Обратите внимание: имя и юридический адрес заявителя или поставщика в заявке, сертификате CLIA и государственной лицензии/регистрации клинической лаборатории (или освобождении) должны точно совпадать.
Полностью оформленное
Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого.
Если ваша компания является корпорацией, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного
Устава корпорации от секретаря штата Калифорния (или Заявление о внутреннем акционерном капитале корпорации, если ваша корпорация находится за пределами Калифорнии), а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием доли собственности и контрольного пакета для каждого. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица в страховом свидетельстве или декларации.
Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США на одну претензию и минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США на каждое лицензированное лицо, указанное в пакете заявления. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: Имя(я) поставщика, указанное в лицензии(ях) лицензированного специалиста(ов), также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
Соглашение о солидарной ответственности наследодателя (
DHCS 6217), если применимо.
Портал PAVE
Перейдите на портал
PAVE .
Изменение статуса клиники, освобожденной от лицензирования, на FQHC:
Если вы являетесь клиникой, освобожденной от лицензирования, которая изменила свой статус на медицинский центр, имеющий федеральную квалификацию (FQHC), вы должны сообщить об изменении владельца и
изменении адреса, используя
бумажное заявление Medi-Cal. Пожалуйста, отправьте следующие формы и всю необходимую документацию:
Заявление о раскрытии информации поставщиком услуг Medi-Cal
(DHCS 6207)
