Словарь терминов программы LEA
Вернуться на домашнюю страницу LEA
Выберите букву, чтобы просмотреть термины, начинающиеся с этой буквы.
Годовой отчет . Все местные органы управления, участвующие в программе выставления счетов по программе Medi-Cal Billing, должны ежегодно представлять в Департамент здравоохранения «Годовой отчет». Отчет содержит информацию о возмещении расходов по программе Medi-Cal со стороны LEA, расходах на реинвестирование, ожидаемых приоритетах услуг по реинвестированию, сертификации государственных фондов софинансирования и обязательствах по реинвестированию.
Cal-SAFE (Калифорнийское образование для семей школьного возраста) — программа Cal-SAFE направлена на повышение доступности услуг поддержки, необходимых для учащихся, которые готовятся к родам или воспитывают детей, для повышения успеваемости и навыков воспитания детей, а также на предоставление качественной программы ухода за детьми и их развития. Эта комплексная, непрерывная и связанная с сообществом школьная программа заменяет Программу для беременных несовершеннолетних (PMP), Программу для родителей школьного возраста и развития младенцев (SAPID) и Программу для беременных и кормящих учениц (PALS).
CalWORKs (Программа трудоустройства и ответственности перед детьми в Калифорнии) — программа CalWORKs предоставляет временную помощь в виде денежной помощи и услуг нуждающимся семьям с несовершеннолетними детьми. Программа включает в себя меры по реформированию системы социального обеспечения и услуги, призванные побудить получателей к получению и поиску работы, которая позволит семьям обеспечивать себя самостоятельно. Если нет освобождения, все получатели обязаны участвовать в программе CalWORKs Welfare-to-Work в качестве условия получения права на получение пособия.
CCN (контрольный номер заявления) — номер, присваиваемый каждому заявлению, которое поступает в информационную систему управления Medicaid в Калифорнии. В CCN указана дата по юлианскому календарю, указывающая дату получения претензии.
CCS (California Children's Services) — программа CCS предоставляет медицинские услуги детям, имеющим на это право и имеющим определенные физические ограничения и хронические заболевания или состояния здоровья. CCS охватывает услуги врачей, больничный уход и хирургическую помощь, физиотерапию и трудотерапию, лабораторные анализы, рентгенографию, ортопедические приспособления, медицинское оборудование и ведение медицинских случаев. Программа финансируется за счет налогов штата, округа и федерального бюджета, а также некоторых сборов, вносимых родителями.
CHDP (Здоровье детей и профилактика инвалидности) . Программа CHDP предоставляет периодические профилактические медицинские услуги детям Калифорнии, имеющим право на Medi-Cal или чей доход семьи равен или меньше 200% от федеральных норм дохода. CHDP проводит периодические профилактические оценки состояния здоровья; затем дети с подозрением на проблемы направляются на диагностику и лечение.
Поиск детей . Согласно Закону об образовании лиц с ограниченными возможностями 1997 года (IDEA), все дети с ограниченными возможностями, проживающие в штате и нуждающиеся в специальном образовании и связанных с ним услугах, должны быть выявлены и оценены для определения необходимости таких услуг.
CIF (Форма запроса претензий) — эта форма используется после подачи претензии для запроса одного из следующих действий: корректировка недоплаченной или переплаченной претензии, пересмотр отклоненной претензии; или отслеживание ранее поданной претензии без записи об оплате или отклонении.
CMS (Центры услуг Medicare и Medicaid) — ранее известное как Управление финансирования здравоохранения (HCFA), CMS является федеральным агентством, которое курирует Medicare, Medicaid, Государственную программу медицинского страхования детей (SCHIP) и ряд других программ, связанных со здравоохранением.
CRCS (График возмещения и сравнения затрат) - Все местные органы управления, зарегистрированные в системе выставления счетов по программе Medi-Cal, должны предоставить форму CRCS в Департамент здравоохранения. Поставщики услуг местного самоуправления должны ежегодно подтверждать, что государственные средства, расходуемые на услуги местного самоуправления, имеют право на федеральное финансовое участие. CRCS будет использоваться для сравнения фактических расходов каждого местного органа здравоохранения на услуги местного органа здравоохранения с возмещением расходов по программе Medi-Cal этого органа здравоохранения.
DHCS (Департамент здравоохранения) — государственное агентство, ответственное за администрирование программы Medicaid для федерального правительства.
Коды диагнозов . Для всех заявлений по программе Medi-Cal требуется код диагноза. Утвержденные коды можно найти в МКБ-9-КМ (Международная классификация болезней, 9-й пересмотр, клиническая модификация) — статистической системе классификации, которая распределяет заболевания и травмы по группам в соответствии с установленными критериями.
EDS (электронные системы данных) . EDS является финансовым посредником Medi-Cal, ответственным за обработку заявлений, поданных поставщиками Medi-Cal по контракту с Департаментом здравоохранения (DHCS). EDS также предоставляет различные услуги поддержки поставщикам услуг Medi-Cal.
EPC (Исправление ошибочного платежа) –
Процесс, используемый для внесения корректировок в отношении определенных услуг или претензий, которые были ошибочно переплачены или недоплачены. Процесс EPC аннулирует первоначальную претензию, отображая ее в виде отрицательного значения в детали уведомления о переводе средств поставщика, за которым следует новая строка претензии, в которой указана исправленная сумма.
EPSDT (раннее и периодическое обследование, диагностика и лечение). Услуга EPSDT представляет собой комплексную профилактическую программу медицинского обслуживания детей Medicaid для лиц в возрасте до 21 года. Программа EPSDT состоит из двух взаимодополняющих операционных компонентов: (1) обеспечение наличия и доступности необходимых ресурсов здравоохранения и (2) оказание помощи лицам, имеющим право на Medicaid, а также их родителям или опекунам, в эффективном использовании этих ресурсов. В Калифорнии программа детского здоровья и профилактики инвалидности (CHDP) предоставляет периодические профилактические медицинские услуги детям, имеющим право на Medi-Cal, на основе программы EPSDT.
FFP (федеральное финансовое участие) — для участия в программе Medicaid штаты должны соответствовать определенным федеральным требованиям. Штаты, которые соответствуют этим требованиям, получают федеральное финансирование в форме FFP на все расходы Medicaid.
FFS (плата за услугу) — традиционный метод выставления счетов за медицинские услуги, при котором поставщик медицинских услуг взимает отдельную плату за каждый прием пациента или оказанную услугу.
FMAP (процент федеральной медицинской помощи) — доля федерального правительства в расходах штата на Medicaid. FMAP определяется ежегодно для каждого штата.
HCPCS (Система кодирования общих процедур здравоохранения) — это национальная единая структура кодирования, разработанная Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS) для стандартизации систем кодирования, используемых для выставления счетов за услуги Medicare и Medicaid на национальном уровне. Для всех заявлений по программе Medi-Cal требуются коды услуг HCPCS.
Healthy Families — программа Healthy Families предлагает недорогую страховку для детей и подростков до 19 лет. Она обеспечивает медицинское, стоматологическое и офтальмологическое покрытие для детей, которые соответствуют правилам программы и не имеют права на Medi-Cal. Health Families заключает контракты с избранными страховыми планами, а участники программы платят низкие ежемесячные взносы.
Здоровый старт . Программа «Здоровый старт» — это государственная инициатива, которая предоставляет учащимся и их семьям ссылки на общественные ресурсы через школьные центры семейных ресурсов.
HMO (Организация медицинского обслуживания) — организация, которая берет на себя ответственность за предоставление медицинской помощи своим членам за фиксированную плату без учета объема фактических услуг, предоставленных отдельному застрахованному лицу. HMO несет ответственность за предоставление большинства услуг здравоохранения и медицинской помощи, необходимых зарегистрированным лицам или семьям, и эти услуги указаны в договоре между HMO и зарегистрированными лицами.
IDEA (Закон об образовании лиц с ограниченными возможностями) — федеральный закон, который требует, чтобы все дети с ограниченными возможностями имели доступ к бесплатному соответствующему государственному образованию (FAPE), которое включает специальное образование и сопутствующие услуги для удовлетворения их уникальных потребностей. Часть B IDEA предусматривает предоставление грантовой помощи государственным образовательным учреждениям для обучения детей с ограниченными возможностями в возрасте от трех до 21 года. Часть C закона IDEA предусматривает выделение средств ведущим государственным учреждениям для оказания помощи в предоставлении услуг раннего вмешательства младенцам и детям ясельного возраста с ограниченными возможностями в возрасте от рождения до двух лет.
IEP (индивидуальный образовательный план) — юридическое соглашение, составленное специалистами в области образования при участии родителей ребенка для учащихся, признанных инвалидами в соответствии с требованиями IDEA. Это соглашение направляет, координирует и документирует обучение, специально разработанное для удовлетворения уникальных потребностей учащегося.
IFSP (Индивидуальный план обслуживания семьи) — письменный план предоставления услуг раннего вмешательства ребенку, имеющему право на помощь в соответствии с IDEA, и семье ребенка. IFSP позволяет семье и поставщику услуг работать вместе как равным партнерам при определении услуг раннего вмешательства, которые необходимы ребенку с ограниченными возможностями и его семье.
LEA (Местное образовательное агентство) — руководящий орган любого школьного округа или округа муниципального колледжа, окружного управления образования, государственной специальной школы, кампуса Калифорнийского государственного университета или Калифорнийского университета.
LEA Collaborative — совместная межведомственная группа социальных служб (местная совместная группа) на уровне округа или субокруга, которая принимает решения о реинвестировании средств, предоставленных через опцию выставления счетов LEA Medi-Cal. Как правило, в состав представителей входят школы, основные государственные учреждения, обслуживающие детей и семьи, включая здравоохранение, психическое здоровье, социальные службы и ювенальную юстицию, суды, руководство гражданского общества и бизнеса, правозащитное сообщество, родители или опекуны, а также действующие службы социальной защиты и поставщики традиционных медицинских услуг.
Вариант выставления счетов LEA Medi-Cal — программа, позволяющая местным органам управления выставлять счета Medi-Cal за конкретные медицинские услуги, предоставляемые учащимся и их семьям в школьных условиях. Услуги, предоставляемые в рамках этой программы, включают оценку, лечение и целевое ведение случаев.
LEC (Местный образовательный консорциум) — местный образовательный орган, координирующий административную деятельность Medi-Cal (MAA) для одного из 11 регионов обслуживания Ассоциации образовательных услуг окружных инспекторов Калифорнии (CCSESA). Органы местного самоуправления должны подавать заявку на получение MAA через местный комитет местного самоуправления своего региона или местное агентство общественного здравоохранения или окружное агентство (также именуемое местным правительственным агентством или LGA).
MAA (административная деятельность Medi-Cal) — программа, в рамках которой правоохранительным органам возмещаются расходы на деятельность персонала, необходимую для надлежащего и эффективного администрирования программы Medi-Cal. Сумма возмещения рассчитывается на основе оперативного плана и периодических хронометражных обследований. Программа MAA отделена от опции выставления счетов LEA Medi-Cal.
Управляемая медицинская помощь — система предоставления медицинских услуг, которая предоставляет услуги в рамках определенной сети поставщиков медицинских услуг, на которых возложена ответственность за управление и предоставление качественной и экономически эффективной медицинской помощи. Планы управляемого медицинского обслуживания, которые могут включать, помимо прочего, организации по поддержанию здоровья (HMO), обычно предусматривают предоплаченную ставку за каждого участника, зарегистрированного в плане.
Соответствующая сумма — часть стоимости предоставления услуг LEA Medi-Cal, которая не возмещается федеральным правительством. В рамках варианта выставления счетов LEA Medi-Cal школьные округа получают только федеральную часть ставки возмещения. При регистрации и в каждом последующем годовом отчете местные органы управления образованием подтверждают, что они будут выплачивать соответствующую федеральную долю за услуги местного управления образованием.
Medicaid — федеральная программа, созданная в 1965 году в соответствии с разделом XIX Закона о социальном обеспечении и совместно финансируемая федеральным правительством и правительствами штатов. Medicaid предоставляет медицинское страхование семьям с низким доходом, пожилым, слепым и инвалидам, а также лицам, чьи доходы и ресурсы недостаточны для покрытия расходов на необходимые медицинские услуги. Medi-Cal — это программа Medicaid в Калифорнии, администрируемая Департаментом здравоохранения (DHCS).
Сопоставление данных о праве на участие в программе Medi-Cal — процесс, установленный для местных органов управления для получения подтверждения права на участие в программе Medi-Cal для зачисленных студентов.
Medicare — федеральная программа, созданная в 1965 году в соответствии с разделом XVIII Закона о социальном обеспечении. Medicare предоставляет медицинское покрытие для людей в возрасте 65 лет и старше, некоторых людей моложе 65 лет с ограниченными возможностями, а также людей с терминальной стадией почечной недостаточности (ТПН), которая представляет собой постоянную почечную недостаточность, требующую диализа или пересадки почки.
NPI (национальный идентификатор поставщика услуг) — уникальный национальный 10-значный идентификационный номер поставщика услуг, соответствующий Закону о переносимости и подотчетности медицинского страхования (HIPAA).
OIG (Управление генерального инспектора) — OIG защищает целостность программ, администрируемых Министерством здравоохранения и социальных служб США (HHS), а также здоровье и благополучие бенефициаров этих программ. HHS предоставляет финансирование основных социальных услуг в рамках более чем 300 программ, включая Medicare и Medicaid. Обязанности OIG выполняются посредством общенациональной сети аудитов и расследований программ HHS.
Циркуляр A-87 Административно-бюджетного управления (OMB) — кодифицированный регламент федеральной исполнительной власти, который предоставляет механизмы и руководящие принципы для государственных и местных органов власти по учету расходов при администрировании федеральных программ.
PPA (Соглашение об участии поставщика услуг) — Соглашение об участии поставщика услуг (PPA) — это договор, посредством которого квалифицированные местные образовательные агентства регистрируются для участия в опции выставления счетов LEA Medi-Cal.
RAD (сведения о платежном поручении) — отчет, в котором перечислены требования поставщика, которые были оплачены за определенный платежный период. RAD используется поставщиками для сверки своих записей с претензиями, которые были оплачены, отклонены или приостановлены.
SNF (Отдел финансирования социальной защиты) – SNFD осуществляет дополнительные выплаты в соответствии с разделом 1115 «Мост к реформам», отказом от Medicaid и государственным планом Medicaid. Отдел дополнительных платежей Medi-Cal (MSPS) обрабатывает и контролирует платежи больницам и другим поставщикам услуг по различным дополнительным программам, а также администрирует программу платы за обеспечение качества услуг больниц (QAF). Отделение по оказанию помощи больничным/незастрахованным пациентам и подострым случаям (HUDSS) оценивает расходы и тарифы на определенные государственные больницы и контролирует комплексный отказ от уплаты налогов в Калифорнии. Секция диагностической группы (DRG) контролирует реализацию методологии возмещения расходов стационарной больницы и администрирует Программу подострой помощи. Отдел административных претензий, местных и школьных услуг предоставляет федеральное возмещение округам и школьным округам за административную деятельность, целевое управление случаями и определенные необходимые медицинские услуги в школах. Отделение непропорционального финансирования больниц и возмещения расходов больниц, не заключивших контракт (DSH), возмещает больницам, имеющим на это право, некомпенсированные расходы на лечение и возмещает переплаты за стационарные больничные услуги, предоставленные больницами, не заключившими контракт.
SCHIP (Государственная программа медицинского страхования детей) — федеральная программа, аналогичная Medicaid, созданная в 1997 году в соответствии с разделом XXI Закона о социальном обеспечении. SCHIP предоставляет медицинскую страховку детям, чьи семьи зарабатывают слишком много денег, чтобы иметь право на Medicaid, но недостаточно денег для покупки частной медицинской страховки. Программа Калифорнии называется «Программа здоровых семей» и администрируется Советом по медицинскому страхованию с управляемыми рисками (MRMIB).
Раздел 504. Адаптация . Раздел 504 Закона о реабилитации 1973 года требует, чтобы школьные округа предоставляли или оплачивали определенные услуги, чтобы сделать образование доступным для детей-инвалидов. Эти услуги описаны в Индивидуальном плане медицинского обслуживания (IHSP) или Плане 504.
Единое государственное агентство — государственное агентство, ответственное за администрирование программы Medicaid. В Калифорнии единственным государственным агентством является Департамент здравоохранения (DHCS), а программа Medicaid называется Medi-Cal.
SSI (Дополнительный социальный доход) — федеральная программа денежной помощи малообеспеченным пожилым, слепым или инвалидам, установленная разделом XVI Закона о социальном обеспечении. Штаты могут использовать лимиты дохода SSI для установления права на Medicaid.
Государственный план — письменный план между штатом и федеральным правительством, в котором изложены стандарты права на участие в программе Medicaid, требования к поставщикам, способы оплаты и пакеты медицинских услуг. План штата Medicaid представляется каждым штатом и утверждается Центрами по услугам Medicare и Medicaid (CMS).
SPA (поправка к государственному плану) — штаты могут вносить поправки в свои государственные планы Medicaid с целью изменения стандартов соответствия требованиям, требований к поставщикам, способов оплаты или пакетов медицинских услуг. Поправки рассматриваются и обрабатываются в соответствии с определенными установленными законом сроками региональными отделениями Центров услуг Medicare и Medicaid (CMS) с консультацией и рассмотрением Центральным офисом CMS, если это необходимо.
TANF (Временная помощь нуждающимся семьям) — федеральная программа денежной помощи на уровне штата для семей с низким доходом. Программа TANF заменяет прежнюю программу, известную как «Помощь семьям с детьми-иждивенцами» (AFDC). CalWORKs — это название программы TANF в Калифорнии.
TCM (целевое управление случаями) — услуги TCM в рамках программы LEA Medi-Cal помогают детям и членам их семей, имеющим на это право, получить доступ к необходимым медицинским, социальным, образовательным и другим услугам, если TCM покрывается индивидуальным планом обучения (IEP) или индивидуальным планом обслуживания (IFSP) учащегося. Компоненты TCM включают в себя: определение потребностей, разработку плана, координацию связей и консультаций, доступ к услугам за пределами школьной системы, помощь в преодолении кризисов и оценку прогресса.
УБ 04 –
Эта форма используется для подачи заявок на амбулаторные услуги Medi-Cal, включая услуги LEA Medi-Cal Billing Option.
