Информация о подаче заявления на получение медицинской и неэкстренной транспортной помощи
Поставщики услуг медицинской транспортировки (экстренной и неэкстренной) и поставщики услуг немедицинской транспортировки обязаны подавать свои заявления через систему PAVE (
заявка поставщика и подтверждение регистрации). Здесь вы найдете
презентацию PowerPoint , которая поможет вам начать подачу заявления на регистрацию поставщика медицинских услуг в системе PAVE. В нем также описывается процесс рассмотрения заявления.
Поставщики транспортных услуг, которые в настоящее время зарегистрированы в программе Medi-Cal в качестве поставщиков NEMT и желают предоставлять услуги NMT (немедицинской транспортировки), могут подать заявку на получение статуса поставщиков NMT и предоставлять услуги NMT, как определено в Кодексе W&I, разделы 14132 (ad)(2)(i) и 14132 (ad)(2)(ii). Текущие поставщики услуг NEMT должны подать полный дополнительный запрос на изменение, чтобы добавить услуги NMT к своей существующей регистрации с помощью онлайн-системы PAVE . Поставщики NEMT, желающие использовать уже зарегистрированные транспортные средства NEMT для предоставления услуг NMT, также должны сообщить об этом в департамент, отправив полный дополнительный запрос на изменение с помощью онлайн-системы PAVE .
В настоящее время зарегистрированные поставщики могут добавлять новые транспортные средства NMT или NEMT, отправив полный запрос на дополнительное изменение с помощью онлайн-системы PAVE . Необходимо приложить копии свидетельства о регистрации коммерческого транспортного средства в Департаменте транспортных средств (DMV) и доказательства страхования коммерческого транспортного средства.
Плата за подачу заявления
Необходимые документы
Соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE.
Убедитесь, что загруженные документы читабельны:
Проверка федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите
сайт IRS, позвонив по телефону (800) 829-4933.
Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведется предпринимательская деятельность. Примечание: наименование и юридический адрес заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с наименованием и юридическим адресом во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что для вашего бизнеса не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования бизнеса и/или посетите
Ассоциацию округов штата Калифорния , щелкните ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
Зарегистрированное/заверенное печатью заявление о фиктивном названии компании (FBNS), выданное округом, в котором находится основное место деятельности, если используется фиктивное название компании И название компании отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое наименование, отличное от наименования корпорации, зарегистрированного у секретаря штата, требует FBNS. Примечание: наименование компании и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, все местные лицензии/разрешения на ведение бизнеса и FBNS должны точно совпадать. Чтобы определить соответствующий окружной орган, в котором зарегистрированы фиктивные названия компаний, посетите сайт
Ассоциации округов штата Калифорния , нажмите ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
Полностью оформленное соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого.
Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Если ваш бизнес представляет собой корпорацию, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного
Устава корпорации от секретаря штата, а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием процента владения и контрольного пакета акций для каждого. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица в страховом свидетельстве или декларации.
Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица и даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя заявителя или поставщика должно точно совпадать с именем застрахованного лица в страховом свидетельстве.
Подписанный договор аренды, если помещение под бизнес не принадлежит заявителю или поставщику. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом арендатора, указанными в договоре аренды.
Правопреемственная ответственность с соглашением о солидарной ответственности (
DHCS 6217), если применимо.
Информация о машине скорой помощи, если применимо
Копия действующего сертификата(ов) CHP 301
Копия местного сертификата(ов) EMS
Копия лицензии(й) скорой помощи CHP
Информация о водителе(ях) машины скорой помощи
Копия сертификата(ов) водителя машины скорой помощи
Копия водительского удостоверения(й) водителя машины скорой помощи
Информация о самолете, если применимо
Копия сертификата(ов) FAA
Копия сертификата(ов) EMS
Заявление на фирменном бланке компании о том, где находится(ются) самолет(ы)
cph0} Информация о пилоте(ах )
} Копия лицензии(й) пилота FAA
Копия водительских прав
Фургон для перевозки носилок и/или инвалидных колясок
Информация
Копия свидетельства о регистрации коммерческого транспортного средства DMV
Копия доказательства страхования коммерческого транспортного средства
Копия сертификата тормозной системы
Копия сертификата фары
Копия разрешения на специальное транспортное средство (если применимо)
Водитель фургона для перевозки носилок и/или инвалидных колясок
Информация
Копия распечатки водительских прав DMV
Копия сертификата на оказание первой помощи
Копия сертификата на проведение сердечно-легочной реанимации
Копия стандартного теста на наркотики перед приемом на работу (с перечнем проверенных наркотиков)
Копия результатов лабораторного теста на алкоголь
Копия водительских прав Калифорнии
Копия MCSA 5875 и MCSA 5876 для каждого водителя
Копия специального водительского разрешения (если применимо)
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком услуг является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком услуг, предоставьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
Портал PAVE
Перейти на портал
PAVE
