Информация о приложении Portable Imaging Provider
PED просит вас загрузить сопроводительное письмо к вашей заявке на PAVE, в котором перечислены типы диагностического оборудования, коды CPT, за которые вы собираетесь выставлять счета, имена техников, предоставляющих техническую составляющую услуг, и имена врачей, предоставляющих профессиональную составляющую услуг.
Плата за подачу заявления
Свидетельство о регистрации
Прежде чем подавать заявление на участие в программе Medi-Cal, сначала обратитесь в
отделение радиологического здоровья Департамента общественного здравоохранения Калифорнии и выберите «Программы», затем «Безопасность пищевых продуктов, лекарственных препаратов и радиации», затем «Отделение радиологического здоровья» и убедитесь, что вы соответствуете всем требованиям сертификации, регистрации и разрешений.
Необходимые документы
Затем соберите необходимые документы, перечисленные ниже, если применимо, чтобы загрузить их в PAVE при заполнении заявки на PAVE. Убедитесь, что загруженные документы читабельны.
Регистрация радиационного аппарата RHB и/или сертификация маммографического аппарата; разрешение(я) на должность оператора-руководителя рентгенологического отделения в Калифорнии, сертификат(ы) рентгенолога и/или разрешение рентгенолога и/или сертификат(ы) рентгенолога маммографического отделения, в зависимости от обстоятельств; действующая медицинская лицензия Калифорнии для руководящего врача. Все остальные медицинские справки и регистрации, требуемые в соответствии с типом используемого оборудования.
Водительские права или удостоверение личности, выданное государством (в пределах 50 штатов США или округа Колумбия) поставщика услуг или лица, подписавшего заявление и имеющего полномочия налагать юридические обязательства на заявителя или поставщика услуг. Подпись должна принадлежать поставщику, если только поставщик не является корпорацией. Если поставщиком является корпорация и заявление будет подписано лицом, не являющимся поставщиком, отправьте копию раздела устава корпорации, в котором указаны полномочия подписывающего лица налагать юридические обязательства на корпорацию.
Проверка
федерального идентификационного номера работодателя (FEIN) или индивидуального идентификационного номера налогоплательщика (ITIN), если номер социального страхования не используется, путем предоставления актуального документа, сгенерированного Налоговой службой (IRS). Единственными приемлемыми документами являются письмо 147-C, сгенерированное IRS, форма 941 (квартальная федеральная налоговая декларация работодателя), сгенерированная IRS, форма 8109-C (депозитный купон) или сгенерированная IRS форма SS-4 (только официальное подтверждение о присвоении FEIN/ITIN). Примечание: Юридическое имя заявителя или поставщика в заявлении должно точно совпадать с именем в документе, сформированном IRS; заявитель/поставщик должен быть владельцем или должностным лицом организации, указанной в документе IRS. Для получения дополнительной информации посетите
сайт IRS или позвоните по телефону (800) 829-4933.
Местная лицензия на ведение бизнеса, налоговый сертификат и разрешение для любого города и/или округа, где ведется предпринимательская деятельность. Примечание: наименование и юридический адрес заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с наименованием и юридическим адресом во всех местных лицензиях и разрешениях. Если лицензия/разрешение на ведение бизнеса не требуется, предоставьте письменное заявление от вашего местного города/округа, подтверждающее, что для вашего бизнеса не требуется никакая лицензия или разрешение. Для получения дополнительной информации обратитесь в городской отдел лицензирования предприятий и/или посетите
Ассоциацию округов штата Калифорния и выберите ссылку «Округа Калифорнии», затем выберите «Веб-сайты округов».
Зарегистрированное/заверенное печатью
заявление о фиктивном названии компании (FBNS), выданное округом, в котором находится основное место деятельности, если используется фиктивное название компании И название компании отличается от юридического названия, указанного в вашем заявлении. Например, в случае корпорации любое наименование, отличное от наименования корпорации, зарегистрированного у секретаря штата, требует FBNS. Примечание: наименование компании и юридический адрес заявителя или поставщика, указанные в заявлении, все местные лицензии/разрешения на ведение бизнеса и FBNS должны точно совпадать. Чтобы определить соответствующий окружной орган, в котором зарегистрированы фиктивные названия компаний, посетите сайт
Ассоциации округов штата Калифорния , нажмите ссылку «Округа Калифорнии» и выберите «Веб-сайты округов».
Текущая регистрация коммерческого транспортного средства и подтверждение текущей страховки коммерческого транспортного средства.
Полностью оформленное Соглашение о партнерстве, если ваш бизнес является партнерством. Задержек в обработке можно избежать, указав, является ли организация полным товариществом или товариществом с ограниченной ответственностью, а также предоставив следующее:
Для полного товарищества — список всех партнеров с указанием доли собственности или контрольного пакета акций для каждого из них; или
Для товарищества с ограниченной ответственностью — информация, идентифицирующая генерального партнера, и список всех партнеров с указанием доли владения или контроля для каждого из них.
Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашего партнерства или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите ссылку «Поиск бизнеса в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Если ваша компания является корпорацией, задержек в обработке можно избежать, приложив копию поданного
Устава корпорации от секретаря штата Калифорния (или Заявление о внутреннем акционерном капитале корпорации, если ваша корпорация находится за пределами Калифорнии), а также список имен и должностей директоров и должностных лиц с указанием доли собственности и контрольного пакета для каждого. Чтобы проверить или изменить название и/или статус вашей корпорации или получить дополнительную информацию, посетите
бизнес-портал секретаря штата Калифорния и нажмите на ссылку «Поиск предприятий в Калифорнии» или другую соответствующую ссылку.
Сертификат страхования коммерческой ответственности (страхование бизнеса, общей или комплексной ответственности или офисных помещений) на сумму не менее 100 000 долларов США по каждому страховому случаю и на минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, даты вступления в силу и пределы покрытия. Примечание: Имя и юридический адрес, включая номер офиса, если применимо, заявителя или поставщика в заявлении должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица в страховом свидетельстве или декларации.
Сертификат страхования профессиональной ответственности на сумму не менее 100 000 долларов США на одну претензию и минимальную годовую совокупную сумму в размере 300 000 долларов США на каждое лицензированное лицо, указанное в пакете заявления. Приемлемым подтверждением является страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя застрахованного лица, даты вступления в силу и лимиты покрытия. Примечание: Имя(я) поставщика, указанное в лицензии(ях) лицензированного специалиста(ов), также должно быть указано в подтверждении страхования профессиональной ответственности.
Сертификат страхования компенсаций работникам требуется в соответствии с законодательством Калифорнии, если в вашем бизнесе есть один или несколько сотрудников. Приемлемым подтверждением является либо доказательство наличия у вас страховки, либо страховой сертификат или декларация, выданная страховой компанией, в которой указано название страховой компании, имя и юридический адрес застрахованного лица, а также даты вступления в силу. Если страхование от несчастных случаев на производстве не требуется, необходимо предоставить объяснение. Примечание: Имя и юридический адрес заявителя или поставщика должны точно совпадать с именем и адресом застрахованного лица, указанными в страховом свидетельстве.
Действующее соглашение между поставщиком и наблюдающим врачом(ами), если применимо.
Соглашение о солидарной ответственности наследодателя (
DHCS 6217), если применимо.
Портал PAVE
Перейдите на портал
PAVE .
