Вопросы и ответы по детской интеграции (Q&A)
Январь 8, 2025 (заменяет версию декабря 23, 2024 )
Департамент здравоохранения (DHCS) подготовил этот документ с вопросами и ответами по вопросам интеграции в педиатрию на основе отзывов заинтересованных сторон, полученных в ходе недавних встреч и по электронной почте. Обновленный текст из предыдущей версии этого документа «Вопросы и ответы» выделен жирным шрифтом и заключен в квадратные скобки для удобства чтения. DHCS понимает, что не все вопросы и/или сценарии могут быть рассмотрены в этом документе вопросов и ответов, но будет работать над включением дополнительной информации в предстоящий документ «Часто задаваемые вопросы» (FAQ), который будет выпущен и опубликован на веб-сайте Medi-Cal Rx DHCS в середине января. В связи с этим, если у вас возникнут дополнительные вопросы, отправьте их в DHCS по электронной почте RxCarveout@dhcs.ca.gov или в группу по образованию и работе с программой Medi-Cal Rx по электронной почте MediCalRxEducationOutreach@primetherapeutics.com , чтобы их можно было включить в предстоящий документ с часто задаваемыми вопросами.
Общие вопросы
1. Что такое педиатрическая интеграция?
Интеграция в педиатрии подразумевает прекращение действия Политики перехода на рецептурные препараты Medi-Cal и восстановление редактирования/контроля управления использованием (UM), включая, помимо прочего, ограничения по количеству и частоте, а также требования запроса предварительного разрешения (PA) для участников Medi-Cal в возрасте 21 года и младше. Интеграция в педиатрию распространяется на участников, имеющих право на получение услуг как педиатрической помощи Medi-Cal, так и услуг California Children's Services (CCS), которые получают услуги через Medi-Cal и CCS. [Начиная с января 31, 2025, произойдет следующее:]
» Для новых стартовых терапий/рецептов все аптечные заявки снова будут подлежать редактированию/контролю UM и требованиям PA, как указано в политиках Medi-Cal Rx и CCS по аптечным льготам.
» Для продолжения терапии/рецептов в течение периода не менее 60 дней, если в противном случае заявка была бы отклонена с кодом «Отклонено 75» (требуется PA), но у участника Medi-Cal есть недавняя история претензий (15-месячный период ретроспективного анализа), заявка будет оплачена без необходимости в дополнительном PA. Такой подход призван предоставить поставщикам и врачам дополнительное время для корректировки внутренних процессов и лучшего планирования требований PI, а также для подачи упреждающих PA.
- Обратите внимание, что продолжающиеся терапии/рецепты для участников Medi-Cal будут по-прежнему регулироваться всеми остальными требованиями политики Medi-Cal Rx, включая, помимо прочего, изменения UM в отношении ограничений по количеству и частоте. Это может привести к отклонению иска по другой причине или необходимости запроса PA для установления медицинской необходимости.
- Все в настоящее время утвержденные ПА останутся активными; даты утвержденных и действующих ПА не будут изменены.
- Обратите внимание, что DHCS выпустит 30-дневное уведомление до возобновления действия Reject 75 (требуется PA) для продолжения терапии/рецептов, которое произойдет не ранее марта 31, 2025.
2. Какова политика поставщика панелей CCS?
В рамках усилий по интеграции в педиатрию DHCS разработало Политику полномочий поставщиков услуг панели CCS. Эта политика признает экспертные знания и дополнительную квалификацию, требуемые от поставщиков услуг CCS, что позволяет поставщикам услуг, являющимся врачами или сертифицированными практикующими медсестрами (CNP), выписывать рецепты всем детям, имеющим право на Medi-Cal или CCS, в возрасте 20 лет и младше без предоставления PA на покрываемые препараты, продукты энтерального питания и одноразовые медицинские принадлежности, за некоторыми исключениями. Данная политика направлена на снижение ненужной административной нагрузки и улучшение своевременного доступа к лекарственным средствам.
3. Как DHCS подготовился к увеличению объема PA, отклонений заявлений и нагрузки на колл-центр, связанной с интеграцией педиатрии?
Подобно восстановлению взрослых, разработка проекта детской интеграции представляла собой основанную на данных работу, которая началась с анализа исторических заявлений и данных PA. В сотрудничестве с заинтересованными сторонами DHCS выявил возможности для сокращения административной нагрузки, связанной с подачей заявлений о приеме лекарств, путем добавления лекарственных средств и продуктов, предназначенных для детей, в Список контрактных препаратов (CDL) и Списки покрываемых продуктов; согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS; и инициирования Политики полномочий поставщиков панели CCS. [В начале января DHCS скорректировало свой подход к политике внедрения PI, как более подробно описано в вопросе № 1 выше.]
4. Как DHCS подготовило врачей и аптеки к изменениям в системе педиатрической интеграции, произошедшим в январе 31, 2025?
Подобно восстановлению взрослых, DHCS применил многоэтапный подход к работе и обучению в области детской интеграции, который включает в себя следующее:
- Публикуем три предварительных уведомления, а именно:
- 90-дневное оповещение на октябрь 31, 2024
- 60-дневное оповещение на ноябрь 27, 2024
- 30-дневное оповещение на декабрь 31, 2024
- Размещение справочных материалов по детской интеграции на веб-сайте Medi-Cal Rx DHCS в разделе «Образование и работа с общественностью».
- Проведение интерактивных презентаций в прямом эфире, начиная с ноября и до конца января, для ключевых заинтересованных групп и ассоциаций в педиатрическом сообществе, представляющих детские больницы, планы управляемого медицинского обслуживания, организации врачей, защитников прав и тех, кто обслуживает эту группу населения.
- Обратите внимание, что отзывы заинтересованных сторон, полученные в ходе вебинаров, были использованы DHCS для разработки образовательных ресурсов.
- Планирование еженедельных вебинаров, проводимых Medi-Cal Rx, начиная с середины января, для рассмотрения политик и процедур подачи заявлений на оплату фармацевтических услуг и запросов на получение медицинской помощи для участников-детей.
- Планируется провести специальные рабочие часы для отдела интеграции педиатрической помощи Medi-Cal Rx в январе 2025 года, чтобы ответить на конкретные вопросы, предшествующие запуску программы.
- Предлагается организовывать и планировать индивидуальные сеансы технической помощи/поддержки по запросу групп заинтересованных сторон.
- Направление дополнительных представителей Центра обслуживания клиентов Medi-Cal Rx (CSC) для помощи в обработке возросшего количества звонков и ответов на вопросы.
5. Где я могу узнать больше об интеграции Rx Pediatric?
Чтобы узнать больше о детской интеграции, в том числе о том, как получить индивидуальную техническую помощь/поддержку, посетите веб-сайт Medi-Cal Rx DHCS. На странице «Образование и работа с общественностью» вы найдете вкладку «Интеграция в педиатрии» со ссылками на основные документы и информацией о вебинарах, видеозаписях и других вспомогательных материалах.
6. Каким образом поставщики фармацевтических услуг должны выставлять счета участникам Medi-Cal и CCS (новорожденным), у которых еще нет собственного идентификационного номера участника Medi-Cal?
Для участников Medi-Cal и CCS (новорожденных), у которых нет собственного удостоверения участника Medi-Cal, поставщики фармацевтических услуг должны подавать заявления на любые фармацевтические льготы Medi-Cal Rx по идентификационному номеру матери участника Medi-Cal (новорожденного). Это может произойти в течение 60 дней после родов, и после этого любые заявления необходимо будет подавать с указанием собственного идентификационного номера участника Medi-Cal (новорожденного). Претензии по новорожденным будут идентифицироваться с помощью кода родства и кода типа PA (PATC). Представленное значение «03» — Иждивенец и значение PATC «8» идентифицируют члена как новорожденного в заявлении. Если аптека правильно идентифицирует претензию как новорожденного, будет применена политика CCS Panel Provider Authority, и претензия будет обработана с указанием возраста менее одного (1) года. Если в заявлении не указано, что речь идет о новорожденном, заявление будет обработано с учетом возраста матери.
Требования предварительного разрешения
7. Когда поставщики фармацевтических услуг и врачи, выписывающие рецепты, смогут начать подавать заявки на регистрацию в Medi-Cal Rx для участников в возрасте до 22 лет, имеющих право на участие в программах Medi-Cal и CCS?
Начиная с 31 января поставщики фармацевтических услуг могут подавать PA заблаговременно, не позднее, чем за 100 дней до даты начала действия нового рецепта или даты выдачи возобновленного или повторно выписанного рецепта, требующего PA, за исключением участников Medi-Cal и CCS в возрасте до одного (1) года, имеющих право на участие.
8. Почему проактивные PA не принимаются для участников, имеющих право на Medi-Cal и CCS, младше (одного) года?
В связи с потенциально быстрыми изменениями в состоянии здоровья участников программ Medi-Cal или CCS запросы PA на лекарственные препараты, продукты энтерального питания и медицинские принадлежности для участников программ Medi-Cal или CCS в возрасте до одного (1) года следует подавать в момент, когда требуется рецепт. Врачи и специалисты по лечению, входящие в комиссию CCS, не подпадают под это возрастное ограничение и могут выписывать рецепты участникам Medi-Cal и CCS в возрасте до одного (1) года без предоставления PA в соответствии с политикой Управления поставщиков услуг, входящего в комиссию CCS. Обратите внимание, что для препаратов и продуктов, исключенных из полномочий поставщика панели CCS, потребуется разрешение PA, независимо от возраста участника.
9. Почему запросы PA и правки/контроль UM необходимы для участников, имеющих право на CCS, если лечение состояния, имеющего право на CCS, было разрешено?
Меры контроля UM, включая PA, необходимы для обеспечения безопасности и целостности программ участников Medi-Cal и CCS. DHCS усердно работал над улучшением координации и снижением административной нагрузки путем согласования клинических критериев Medi-Cal и CCS, добавления педиатрических продуктов в списки CDL и покрываемых продуктов, а также реализации полномочий поставщика панели CCS. Надзор PA за прописанными лекарственными средствами, медицинскими принадлежностями и энтеральными продуктами обеспечивает дополнительный уровень безопасности, эффективности, основных потребностей, стоимости и возможности неправильного использования, как указано в разделе 14105.39 Кодекса социального обеспечения и учреждений и разделе 22 Свода правил Калифорнии, раздел 51313.6, в случаях, когда использование выходит за рамки ожидаемых параметров, включая, помимо прочего, рекомендации Федерального управления по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами и стандарты общественной практики.
10. Если педиатрический участник Medi-Cal или CCS выписывается из больницы, потребуется ли для лекарств представление PA?
Требования к подаче PA для педиатрических участников Medi-Cal и CCS определяются несколькими факторами, включая, помимо прочего, наличие у лица, выписывающего рецепт, полномочий поставщика услуг CCS, наличие на лекарственные препараты таких полномочий и сферу покрытия программы. На необходимость PA также могут влиять дополнительные факторы, такие как редактирование/контроль UM, включая ограничения по количеству и частоте. [Дополнительную информацию о скорректированном подходе DHCS к политике продолжения терапии/рецептов, которые могут не требовать PA по состоянию на январь 31, 2025, см. в ответе № 1 выше.]
11. Где находится список лекарственных препаратов и продуктов, исключенных из CCS Panel Provider Authority?
Лекарственные препараты и продукты, исключенные из списка поставщиков CCS, указаны в списке национальных кодов лекарственных средств, одобренных Medi-Cal Rx (NDC). Первая публикация с этой информацией будет доступна до января 31, 2025, а ежемесячные обновления будут публиковаться в начале каждого месяца, начиная с февраля.
Отчетность
12. DHCS сообщило, что будет проводиться внутренний ежеквартальный мониторинг. Не могли бы представители DHCS разъяснить цель и направленность этой информации, а также уточнить, будет ли она обнародована?
Целью дополнительного ежеквартального мониторинга DHCS, который будет проводиться только для внутреннего пользования и не будет публиковаться, является регулярный сбор данных по претензиям и PA. Эти данные будут использоваться DHCS для сбора информации и внесения изменений на основе данных, если это необходимо, в политику льгот аптек Medi-Cal Rx и CCS Panel Provider Authority.
13. Будет ли DHCS публиковать какие-либо данные, чтобы сообщить о влиянии педиатрической интеграции?
Подобно отчетам, публикуемым после каждого этапа внедрения программы восстановления для взрослых, DHCS будет публиковать еженедельный сводный отчет, включающий данные об объеме претензий, PA и звонков в Medi-Cal Rx CSC. DHCS поддерживает прозрачность этого процесса и стремится тесно сотрудничать с заинтересованными сторонами, у которых есть конкретные вопросы и/или опасения.
Энтеральное питание
14. Влияет ли интеграция в педиатрию на продукты энтерального питания?
Да, восстановление правок/контроля UM, включая правки по количеству и требованиям PA, в рамках интеграции в педиатрию распространяется на все покрываемые льготы по рецептурным препаратам Medi-Cal.
15. Распространяется ли действие полномочий поставщика панелей CCS на продукты энтерального питания?
Полномочия поставщика панели CCS распространяются на все контрактные продукты энтерального питания в пределах установленного суточного максимума калорий. Неконтрактные продукты энтерального питания и продукты энтерального питания, прописанные вне установленных параметров использования, исключаются из сферы действия настоящего Полномочия.
16. Необходимо ли поставщику получать обновленную лицензию на альтернативный вкус энтерального питания, если вкус, указанный в лицензии, находится в резерве и это тот же продукт?
Политика покрытия расходов на энтеральное питание допускает взаимозаменяемость между контрактными продуктами энтерального питания в пределах одних и тех же категорий/типов продуктов. Дополнительную информацию о дефиците и взаимозаменяемости продукции см. в разделе 12.8 Руководства для поставщиков услуг Medi-Cal Rx и в разделе «Часто задаваемые вопросы по энтеральному питанию Medi-Cal Rx».
17. Каким образом DHCS установил количественные ограничения для продуктов энтерального питания?
Пределы количества энтерального питания основаны на опубликованных рекомендациях, включая национальные рекомендации по пищевым продуктам и питанию, которые были рассмотрены DHCS и включены в опубликованную политику Medi-Cal Rx. Претензии, поданные на объемы, превышающие опубликованные ограничения полиса, могут быть одобрены при наличии запроса PA, подтверждающего медицинскую необходимость. Запросы PA рассматриваются Medi-Cal Rx, и ответы отправляются заявителю в течение 24 часов. Если медицинская необходимость в запрашиваемом количестве не может быть установлена, Medi-Cal Rx сможет одобрить запрос с изменениями, отражающими суточную потребность в калориях ребенка, имеющего право на Medi-Cal или CCS, а также другие соответствующие клинические соображения, которые могут применяться. В то же время детский участник, имеющий право на Medi-Cal или CCS, может получить необходимую смесь в пределах калорийности. Дополнительную информацию об ограничениях по количеству отпускаемого энтерального питания можно найти в разделе 12.6 Руководства для поставщиков услуг по рецептам Medi-Cal. Максимальные количественные ограничения для каждого продукта на 31 день поставки опубликованы в Списке контрактных продуктов энтерального питания.
Претензии
18. Будет ли 14-дневное экстренное отклонение по-прежнему применяться во время интеграции педиатрической помощи Medi-Cal Rx?
Да, поставщики фармацевтических услуг могут использовать 14-дневное экстренное исключение, чтобы гарантировать, что дети, имеющие право на Medi-Cal или CCS, своевременно получат фармацевтические льготы. Интеграция педиатрической помощи Medi-Cal Rx не оказывает влияния на данную политику.
Регистрация поставщика панелей CCS
19. Я являюсь поставщиком панелей CNP и CCS. Мне сказали, что мне необходимо предоставить PA на лекарство, которое не требует PA для поставщиков, включенных в панель CCS. Почему это так?
Если вы подали заявку на получение статуса поставщика услуг CCS до октября 2023 года, то на тот момент вы были назначены дипломированной медсестрой (RN). Чтобы иметь право на получение статуса поставщика панелей CCS в качестве CNP, вам необходимо зарегистрироваться в качестве CNP. Чтобы проверить статус поставщика и/или подать новую заявку CCS, посетите веб-страницу подачи заявок в панель CCS .
20. Я являюсь врачом, зарегистрированным в программе Medi-Cal, но в настоящее время не являюсь поставщиком услуг CCS. Могу ли я подать заявку на получение статуса CCS Panel?
Да, поставщикам медицинских услуг, которые лечат членов, имеющих право на участие в CCS, рекомендуется подать заявку на получение статуса члена комиссии CCS. Вопросы относительно квалификации и процесса подачи заявления можно направлять по адресу ProviderPaneling@dhcs.ca.gov. Статус члена комиссии CCS не ограничивается врачами и сертифицированными медицинскими работниками; однако полномочия комиссии CCS, позволяющие врачам выписывать рецепты на большинство лекарственных препаратов и аптечных продуктов для детей, имеющих право на Medi-Cal или CCS, без подачи PA, ограничены врачами и сертифицированными медицинскими работниками. Для получения дополнительной информации о CCS Paneling посетите веб-страницу DHCS «Стать поставщиком CCS».
21. Могу ли я претендовать на получение полномочий поставщика панели CCS, если я не являюсь поставщиком панели CCS?
Чтобы иметь право на получение полномочий поставщика панели CCS, поставщики медицинских услуг должны быть зарегистрированными врачами Medi-Cal и поставщиками панели CCS. В настоящее время право на получение полномочий поставщика панели CCS имеют только врачи и сертифицированные медицинские сестры.
22. Почему полномочия CCS Pan Provider Authority распространяются только на детей в возрасте 20 лет и младше?
Восстановление в правах взрослых распространяется на участников Medi-Cal в возрасте 22 лет и старше. Детская интеграция распространяется на детей, имеющих право на Medi-Cal и CCS, в возрасте 21 года и младше. В период восстановления взрослых к изменениям/контролю UM был добавлен временный дополнительный год отсрочки для детского населения, имеющего право на Medi-Cal и CCS и достигшего 21-летнего возраста. Определенная детская популяция для участников, имеющих право на Medi-Cal и CCS, составляет лица моложе 21 года в соответствии с федеральными требованиями к раннему и периодическому скринингу, диагностике и лечению (EPSDT).
