Дом Поставщики и партнёры Часто задаваемые вопросы по услугам доул​​ 

Часто задаваемые вопросы по услугам доулы​​ 

Поставщики услуг доулы - Возмещение расходов​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) покрывает расходы на услуги доулы как в системах управляемого медицинского обслуживания, так и в системах оплаты за услуги для беременных и кормящих женщин, являющихся участницами программы Medi-Cal. В перечень услуг входит немедицинская поддержка во время дородовых и послеродовых осмотров, а также во время родов, выкидыша и аборта.​​ 

1. Сколько Medi-Cal платит доулам за их услуги?​​ 

Для получения информации о текущих тарифах поставщикам услуг рекомендуется использовать Справочник поставщика услуг Medi-Cal по услугам доулы (doula Manual), чтобы найти соответствующие коды CPT и/или HCPCS для выставления счетов за услуги доулы. Эти коды можно использовать для поиска текущих тарифов на медицинские услуги по принципу оплаты за услугу на веб-странице Medi-Cal Rates | Medi-Cal Providers .​​ 

2. Что такое целевое повышение тарифов для поставщиков медицинских услуг в 2024 году (Targeted Provider Rate Increase, TRI)?​​ 

Законопроект Ассамблеи 119 (Глава 13, Устав 2023 года) санкционировал налог на поставщиков услуг организации управляемого медицинского обслуживания (MCO) с 1апреля 2023года по 31декабря 2026года. Налоговые поступления МСО направляются на конкретные цели, в том числе на помощь в оплате повышения ставок и других инвестиций, которые улучшают доступ, качество и справедливость для участников Medi-Cal и способствуют участию в программе поставщиков медицинских услуг, включая доул. Для получения дополнительной информации о TRI, пожалуйста, посетите веб-страницу DHCS TRI: Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate- Increases.​​ 

For a comparison of the 2023 rates to the TRI rates, please see the Doula Rates Chart.​​ 

3. Нужно ли мне заключать договор с планом медицинского страхования (MCP), чтобы получать тарифы TRI на 2024 год за услуги, предоставляемые членам MCP?​​ 

Да. Эти тарифы применяются к услугам, предоставляемым с января 1, 2024 или позже, для поставщиков, заключивших договор с MCP. DHCS выпустило письмо All Plan Letter 24-007, чтобы дать рекомендации планам относительно TRI и подтвердить к декабрю 31, 2024, что они оплатили всем соответствующим сетевым поставщикам услуг тарифы TRI 2024 года за соответствующие услуги. MCP выплачивают TRI только соответствующим сетевым провайдерам, с которыми у них заключен договор или существует непрерывная цепочка договоров между провайдером и MCP. MCP не обязаны выплачивать TRI поставщикам услуг, если они работают на основании письма-соглашения или разового договора.​​  

4. Как соотносятся расценки на услуги доулы с расценками, выплачиваемыми лицензированным медицинским работникам за услуги по сопровождению родов?​​ 

Доулы используют те же коды выставления счетов и получают ту же оплату, что и врачи, медсестры и акушерки, за первичный осмотр, дородовые осмотры, послеродовые осмотры, аборты, а также роды. Доулы должны использовать модификатор XP при выставлении счетов за услуги, предоставляемые участникам платной программы и участникам программы Medi-Cal MCP. XP отмечает, что услугу оказывала доула, а не лицензированный специалист.​​ 

5. Каковы коды оплаты услуг доулы?​​ 

Коды выставления счетов указаны в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal: Услуги доулы.​​ 

6. Требуется ли указывать «диагностический код» при подаче заявки на оплату услуг доулы?​​ 

Да. Для получения оплаты доулам необходимо указывать код диагноза в заявках как в системе оплаты за услуги, так и в системе управляемого медицинского обслуживания. Это требование федерального законодательства. Поскольку доулы не являются медицинскими работниками и не ставят диагнозы пациентам, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) определил общие коды, которые доулы могут использовать для каждого кода выставления счетов, и которые просто описывают то, что произошло во время конкретного визита.​​  

7. Каким образом доулы будут получать оплату от DHCS за услуги, предоставляемые участникам программы Medi-Cal по системе оплаты за оказанные услуги?​​ 

Зарегистрированные доулы, оказывающие услуги участницам платной программы Medi-Cal, будут подавать заявления и выставлять счета напрямую Medi-Cal. Информация о подаче заявлений доступна на веб-странице Doula – Training and Medi-Cal Providers.​​ 

8. Каким образом доулы будут получать оплату от медработников за услуги, предоставляемые их членам?​​ 

Доулы, оказывающие услуги участникам программы Medi-Cal MCP, должны заключать контракты с MCP, чтобы получать возмещение за предоставленные услуги. Доулы обязаны соблюдать процедуры подачи заявок и возмещения расходов, установленные медицинскими страховыми компаниями, с которыми они заключили договор.​​  

9. Будут ли врачи-консультанты проводить обучение по подаче заявлений, выставлению счетов и выставлению счетов для своих доул, работающих по контракту?​​ 

Доулам следует обращаться к организациям, с которыми заключены договоры, за конкретными материалами по обработке заявок, выставлению счетов или обучению работе с платежными документами. MCP обязаны предоставлять своим поставщикам услуг прямые инструкции, обучение и техническую помощь для поддержки передачи информации и подачи корректных заявок, включая счета или накладные, представленные доулами, которые не могут подавать заявки в электронном виде.​​ 

10. Какие ресурсы доступны для доул, столкнувшихся с отказом в выплате компенсации или проблемами со сроками возмещения расходов? ​​ 

Первоначальный спор с поставщиком медицинских услуг должен быть направлен непосредственно в соответствующую организацию, предоставляющую услуги по управлению медицинским страхованием. Если поставщики медицинских услуг получают неудовлетворительный ответ от службы разрешения споров, они могут подать жалобу непосредственно в Департамент регулирования медицинского страхования (DMHC) через веб-страницу «Жалобы поставщиков медицинских услуг на план» .  Подать жалобу непосредственно в DMHC можно по ссылке: Как подать жалобу​​  

11. Предоставляются ли услуги доулы по программе Medi-Cal в случае, если они оказываются участнице программы в рамках беременности, связанной с усыновлением?​​ 

Услуги доулы, связанные с усыновлением, не покрываются страховкой.​​ 

12. Планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) очень долго возмещают расходы по поданным заявкам. Как я могу получить помощь по вопросам подачи заявок на возмещение расходов и выставления счетов?​​ 

Процедура разрешения споров может использоваться для урегулирования претензий как со стороны поставщиков, имеющих договор, так и со стороны поставщиков, не имеющих договора.  Поставщики медицинских услуг должны направить запрос в MCP для разрешения спора, если они подали корректную заявку, которая не была оплачена в течение 30 дней с момента подачи заявки. В соответствии с законом все организации, занимающиеся урегулированием страховых случаев, обязаны выплачивать страховые возмещения по добросовестным заявкам в течение 30 дней с момента их получения.  Если MCP этого не сделает, то он обязан выплатить проценты по этому требованию в соответствии с письмом All Plan Letter 23-020 и разделом 1371 H&S.​​  

Если поставщики медицинских услуг получают неудовлетворительный ответ от плана, имеющего лицензию в соответствии с законом Нокс-Кин, они могут подать жалобу непосредственно в Департамент регулирования медицинского обслуживания (DMHC) через веб-страницу «Жалобы поставщиков медицинских услуг на план» . Подать жалобу непосредственно в DMHC можно по ссылке: Как подать жалобу​​