Дом Поставщики и партнёры Часто задаваемые вопросы по услугам доул

Часто задаваемые вопросы по услугам доулы

Поставщики услуг доулы - Возмещение расходов

Департамент здравоохранения (DHCS) покрывает расходы на услуги доулы как в системах управляемого медицинского обслуживания, так и в системах оплаты за услуги для беременных и кормящих женщин, являющихся участницами программы Medi-Cal. В перечень услуг входит немедицинская поддержка во время дородовых и послеродовых осмотров, а также во время родов, выкидыша и аборта.

1. Сколько Medi-Cal платит доулам за их услуги?

Для получения информации о текущих тарифах поставщикам услуг рекомендуется использовать Справочник поставщика услуг Medi-Cal по услугам доулы (doula Manual), чтобы найти соответствующие коды CPT и/или HCPCS для выставления счетов за услуги доулы. Эти коды можно использовать для поиска текущих тарифов на медицинские услуги по принципу оплаты за услугу на веб-странице Medi-Cal Rates | Medi-Cal Providers .

2. Что такое целевое повышение тарифов для поставщиков медицинских услуг в 2024 году (Targeted Provider Rate Increase, TRI)?

Законопроект Ассамблеи 119 (Глава 13, Устав 2023 года) санкционировал налог на поставщиков услуг организации управляемого медицинского обслуживания (MCO) с 1апреля 2023года по 31декабря 2026года. Налоговые поступления МСО направляются на конкретные цели, в том числе на помощь в оплате повышения ставок и других инвестиций, которые улучшают доступ, качество и справедливость для участников Medi-Cal и способствуют участию в программе поставщиков медицинских услуг, включая доул. Для получения дополнительной информации о TRI, пожалуйста, посетите веб-страницу DHCS TRI: Medi-Cal-Targeted-Provider-Rate- Increases.

For a comparison of the 2023 rates to the TRI rates, please see the Doula Rates Chart.

3. Нужно ли мне заключать договор с планом медицинского страхования (MCP), чтобы получать тарифы TRI на 2024 год за услуги, предоставляемые членам MCP?

Yes. These rates apply to services provided on or after January 1, 2024, for providers who are contracted with a MCP. DHCS issued All Plan Letter 24-007 to provide guidance to the plans about the TRI and that they needed to attest by December 31, 2024, that they paid all eligible network providers the 2024 TRI rates for qualifying services. MCPs only pay the TRI to eligible network providers with whom they have a contract or an unbroken chain of contracts between the provider and the MCP. MCPs are not required to pay the TRI to providers when they are working under Letter of Agreement or a one-time agreement. 

4. Как тарифы на услуги доулы соотносятся с тарифами, выплачиваемыми лицензированным медицинским работникам за услуги по охране материнства?

Доулы используют те же коды выставления счетов и получают ту же оплату, что и врачи, медсестры и акушерки, за первичный осмотр, дородовые осмотры, послеродовые осмотры, аборты, а также роды. Доулы должны использовать модификатор XP при выставлении счетов за услуги, предоставляемые участникам платной программы и участникам программы Medi-Cal MCP. XP отмечает, что услугу оказывала доула, а не лицензированный специалист.

5. Каковы коды оплаты услуг доулы?

Коды выставления счетов указаны в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal: Услуги доулы.

6. Требуется ли указывать «диагностический код» при подаче заявки на оплату услуг доулы?

Да. Доулы должны указывать код диагноза в заявках на оплату как в рамках платных услуг, так и в рамках системы управляемого медицинского обслуживания, чтобы получить оплату. Это требование федерального законодательства. Поскольку доулы не являются медицинскими работниками и не ставят диагнозы пациентам, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) определил общие коды, которые доулы могут использовать для каждого кода выставления счетов, и которые просто описывают то, что произошло во время конкретного визита. 

7. Каким образом доулы будут получать оплату от DHCS за услуги, предоставляемые участникам Medi-Cal с оплатой за услуги?

Зарегистрированные доулы, оказывающие услуги участницам платной программы Medi-Cal, будут подавать заявления и выставлять счета напрямую Medi-Cal. Информация о подаче заявлений доступна на веб-странице Doula – Training and Medi-Cal Providers.

8. Каким образом доулы будут получать оплату от медработников за услуги, предоставляемые их членам?

Доулы, предоставляющие услуги членам Medi-Cal MCP, должны заключать с ними контракты для получения возмещения за услуги, предоставляемые членам MCP. Доула должны соблюдать процедуры претензий и возмещения расходов для MCP, с которыми они заключают контракты. 

9. Будут ли врачи-консультанты проводить обучение по подаче заявлений, выставлению счетов и выставлению счетов для своих доул, работающих по контракту?

Доулам следует обращаться к организациям, с которыми заключены договоры, за конкретными материалами по обработке заявок, выставлению счетов или обучению работе с платежными документами. MCP обязаны предоставлять своим поставщикам услуг прямые инструкции, обучение и техническую помощь для поддержки передачи информации и подачи корректных заявок, включая счета или накладные, представленные доулами, которые не могут подавать заявки в электронном виде.

10. Какие ресурсы доступны для доул, столкнувшихся с отказом в выплате компенсации или проблемами со сроками возмещения расходов?

Первоначальный спор с поставщиком медицинских услуг должен быть направлен непосредственно в соответствующий план медицинского страхования. Если поставщики медицинских услуг получают неудовлетворительный ответ от службы разрешения споров, они могут подать жалобу непосредственно в Департамент регулирования медицинского страхования (DMHC) через веб-страницу «Жалобы поставщиков медицинских услуг на план» .  Подать жалобу непосредственно в DMHC можно по ссылке: Как подать жалобу 

11. Предоставляются ли услуги доулы по программе Medi-Cal в случае, если они оказываются участнице программы в рамках беременности, связанной с усыновлением?

Услуги доулы, связанные с усыновлением, не покрываются страховкой.

12. Планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) очень долго возмещают расходы по поданным заявкам. Как я могу получить помощь по вопросам подачи заявок на возмещение расходов и выставления счетов?

Процедура разрешения споров может использоваться для урегулирования претензий как со стороны поставщиков, имеющих договор, так и со стороны поставщиков, не имеющих договора.  Поставщики медицинских услуг должны направить запрос в MCP для разрешения спора, если они подали корректную заявку, которая не была оплачена в течение 30 дней с момента подачи заявки. В соответствии с законом все организации, занимающиеся урегулированием страховых случаев, обязаны выплачивать страховые возмещения по добросовестным заявкам в течение 30 дней с момента их получения.  Если MCP этого не сделает, то MCP обязан выплатить проценты по этому требованию в соответствии с письмом All Plan Letter 23-020 и разделом 1371 H&S. 

Если поставщики медицинских услуг получают неудовлетворительный ответ от плана, имеющего лицензию в соответствии с законом Нокс-Кин, они могут подать жалобу непосредственно в Департамент регулирования медицинского обслуживания (DMHC) через веб-страницу «Жалобы поставщиков медицинских услуг на план» . Подать жалобу непосредственно в DMHC можно по ссылке: Как подать жалобу