В следующих часто задаваемых вопросах содержится дополнительная информация и разъяснения для поставщиков медицинских услуг в рамках программы Medi-Cal относительно услуг медицинских работников на местах.

Биллинг 

Обзор выставления счетов

1. Как медицинский работник на местах должен документировать оказанные услуги для выставления счетов?

Медицинские работники на местах обязаны документировать даты и время/продолжительность услуг, предоставленных участникам программы Medi-Cal. Документация также должна содержать информацию о характере предоставленной услуги и подтверждать продолжительность времени, проведенного с участником в тот день. Например, в документации может быть указано: «В течение 15 минут обсуждались проблемы, с которыми сталкивается участник, в отношении доступа к здоровой пище, и варианты улучшения ситуации». Оказывала помощь в оформлении заявки на получение продовольственной помощи по программе SNAP в течение 30 минут. Направил участника программы Medi-Cal в продовольственный банк XYZ.

Кроме того, для кодов текущей процедурной терминологии (CPT) 98960, 98961 и 98962, курирующие врачи должны задокументировать клинически обоснованный(е) диагностический(е) код(ы) Международной классификации болезней, 10^-го пересмотра, клинической модификации (ICD-10-CM) в медицинской карте участника программы Medi-Cal. Аналогичным образом, для кодов HCPCS G0019 и G0022 курирующие поставщики медицинских услуг должны указать один из допустимых диагностических кодов ICD-10-CM, определенных Департаментом здравоохранения (DHCS) и описанных в разделе «Профилактические услуги для работников здравоохранения на местах» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.

Вся документация должна быть доступна контролирующему поставщику услуг для подтверждения заявок на возмещение расходов.  Вся документация также должна быть доступна Департаменту здравоохранения и социальных служб (DHCS) по запросу или предоставлена в случае проведения государственной и/или федеральной проверки.

2. Какие коды для выставления счетов используются для услуг медицинских работников на местах?

Выставление счетов индивидуальным участникам программы Medi-Cal

При подаче заявок на оплату услуг медицинских работников на местах, предоставляемых отдельным участникам программы Medi-Cal, контролирующие поставщики медицинских услуг могут использовать следующие коды текущей процедурной терминологии (CPT) или системы кодирования общих медицинских процедур (HCPCS), в соответствии со всеми требованиями, изложенными в разделе «Профилактические услуги медицинских работников на местах» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal:

• Код CPT 98960 – Этот код может использоваться для любых услуг медицинского работника на дому, оказываемых непосредственно участнику программы Medi-Cal, а также может включать услуги лиц, осуществляющих уход/членов семьи.
• Код HCPCS G0019 – Этот код может использоваться для любых услуг CHW, покрываемых программой Medicaid, после первичного визита к лицензированному врачу в течение предыдущих шести (6) месяцев, в ходе которого была выявлена одна или несколько неудовлетворенных потребностей в области социальных детерминантов здоровья (SDOH), которые существенно влияют или ограничивают способность лицензированного врача эффективно диагностировать и лечить участника программы Medi-Cal.
• Код HCPCS G0022 – Этот код может использоваться совместно с кодом HCPCS G0019, если в течение календарного месяца требуются дополнительные услуги (с интервалом в 30 минут).

Дополнительную информацию о специальных требованиях к выставлению счетов и других ограничениях политики можно найти в разделе «Профилактические услуги, предоставляемые работниками здравоохранения на уровне общин» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.

Групповое выставление счетов участникам программы Medi-Cal

При подаче заявок на оплату услуг медицинских работников, оказываемых двум или более участникам программы Medi-Cal в групповом формате, контролирующие поставщики медицинских услуг могут использовать следующие коды CPT, в соответствии со всеми требованиями, изложенными в разделе «Профилактические услуги медицинских работников» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal:

• Код CPT 98961 – Этот код может использоваться для любых услуг медицинского работника, оказываемых группе из двух (2) до четырех (4) участников программы Medi-Cal, а также может включать лиц, осуществляющих уход/членов семьи.
• Код CPT 98962 – Этот код может использоваться для любых услуг медицинского работника, оказываемых непосредственно группе из пяти (5) до восьми (8) участников программы Medi-Cal, а также может включать лиц, осуществляющих уход/членов семьи.

3. Требуются ли диагностические коды ICD-10-CM для выставления счетов за услуги медицинских работников на местах?

Да, как указано в ответе на вопрос №1 выше, диагностический код ICD-10-CM требуется всегда, а именно:

• Для кодов CPT 98960, 98961 и 98962 поставщики медицинских услуг должны указать в форме заявки клинически соответствующий(е) диагностический(е) код(ы) МКБ-10 в соответствии со своей профессиональной компетенцией.
• Для кодов HCPCS G0019 и G0022 поставщики медицинских услуг должны указать один из допустимых диагностических кодов ICD-10-CM в форме заявки, как указано в разделе «Профилактические услуги для работников здравоохранения на местах» Руководства для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal, в соответствии со своей профессиональной компетенцией. К ним относятся диагностические коды ICD-10-CM Z55-60 и Z62-65.

4. Требуется ли модификатор при выставлении счетов за услуги медицинских работников на местах?

Да, все курирующие поставщики услуг должны использовать модификатор U2 с кодами CPT и HCPCS для обозначения услуг, оказываемых медицинскими работниками на местах. Правильное использование модификаторов позволяет DHCS точно отслеживать и контролировать использование медицинских работников на местах. Заявки, поданные без необходимого модификатора, могут быть отклонены.

Время, единицы измерения и частота

5. Существуют ли какие-либо особые требования к кодам CPT, привязанным ко времени (с шагом в 30 минут), и можно ли выставлять счета за услуги, оказанные с частотой менее 30 минут?

DHCS использует последнюю версию профессионального справочника CPT Американской медицинской ассоциации, в котором для кодов CPT, основанных на времени, применяется правило «середины» плюс одна минута (например, 30 минут). Соответственно, услуги, оказываемые медицинскими работниками на местах, должны длиться не менее 16 минут (т.е. «средняя точка» — 15 минут плюс одна минута), чтобы выставить счет за одну единицу (30 минут).  

Для достижения этого порога поставщики медицинских услуг не могут объединять несколько коротких отрезков в течение дня (или нескольких дней), поскольку каждая единица представляет собой один непрерывный сеанс/визит. Однако медицинские работники на местах могут оказывать несколько услуг, предусмотренных законом, в течение одного сеанса, чтобы выполнить требование о 16-минутной продолжительности.

Для врачей, проводящих несколько сеансов/визитов в течение одного дня, каждый сеанс/визит должен отдельно соответствовать минимальному пороговому значению (более или равно 16 минутам) и быть задокументирован отдельно. Это также относится к каждой оплачиваемой единице (с интервалом в 30 минут).

Пример 1: Медицинский работник на местах помогает пациенту ориентироваться в системе здравоохранения. В течение 12 минут оказывает помощь участнику программы в заполнении форм и сборе подтверждающих документов для пересмотра права на участие в программе Medi-Cal. После завершения всех процедур медицинский работник тратит 8 минут на то, чтобы помочь участнику программы с первоначальной подачей заявки на участие в программе CalFresh. Общее время, затраченное на один сеанс, составляет 20 минут, что соответствует требованию выставления счета за одну единицу (30 минут).

Пример 2: Медицинский работник на местах проводит санитарно-просветительскую работу и оказывает помощь в получении медицинской помощи. В течение 30 минут проводится беседа, в ходе которой дается информация о важности регулярных физических упражнений, а также здорового питания и поддержания сбалансированной диеты, включая рекомендации о том, как участник может внести небольшие изменения в свой рацион, чтобы уменьшить потребление жиров и увеличить потребление белка. После завершения всех необходимых процедур медицинский работник тратит 17 минут на помощь участнику программы Medi-Cal в первоначальной регистрации в программе CalFRESH, включая быструю проверку в интернете требований к участию и сбор необходимой документации. Общее время, затраченное на один сеанс, составляет 47 минут, что соответствует требованию выставлять счет за две единицы (60 минут).

6. Существуют ли какие-либо особые требования к кодам HCPCS, привязанным ко времени (с шагом в 30 минут), и можно ли выставлять счета за услуги, оказанные с интервалом менее 30 минут?

Услуги, предоставляемые медицинскими работниками на местах с использованием кодов G0019 и G0022, могут суммироваться за календарный месяц.  Для кода HCPCS G0019 (60 минут на единицу) курирующие поставщики медицинских услуг должны задокументировать не менее 31 минуты для выставления счета за одну единицу; документация должна отражать фактическое затраченное время, включая время начала/окончания или общую продолжительность.  Для кода HCPCS G0022 (30 минут на единицу) поставщики медицинских услуг должны задокументировать не менее 16 минут, чтобы выставить счет за одну единицу; в документации должно быть отражено фактическое затраченное время, включая время начала/окончания или общую продолжительность. Поставщики услуг могут объединять несколько сеансов в течение календарного месяца.  Для каждой сессии необходимо указать время начала и окончания, рассматриваемые темы, а также информацию об участии членов группы. Код HCPCS G0022 необходимо указывать в счете вместе с кодом HCPCS G0019. Код HCPCS G0022 может суммироваться, если общее время, затраченное медицинским персоналом на оказание услуг, превышает 90 минут в календарном месяце.

7. Какова максимальная частота/лимит выставления счетов за услуги медицинским работником на уровне общины на одного участника программы Medi-Cal в день?

Все коды выставления счетов для медицинских работников на местах имеют ограничения по частоте и другие ограничения, установленные политикой, в том числе:

• Для кодов CPT 98960, 98961 и 98962 курирующие поставщики медицинских услуг могут выставлять счета за услуги любого медицинского работника, участвующего в программе Medi-Cal, в объеме до двух часов (четыре 30-минутных единицы) в день.
• Для кодов HCPCS G0019 курирующие поставщики медицинских услуг могут выставлять счета за услуги любого медицинского работника, участвующего в программе Medi-Cal, в течение 60 минут (одной единицы) в день. Данный код не может быть выставлен в том же календарном месяце, что и код CPT 98960, одним и тем же курирующим поставщиком медицинских услуг.
• Для кода HCPCS G0022 курирующие поставщики медицинских услуг могут выставлять счета за до двух часов (четыре 30-минутных единицы) в месяц каждому участнику программы Medi-Cal, работающему с любым медицинским работником на местах. Этот код всегда должен использоваться в счете вместе с кодом HCPCS G0019.

При любой частоте или других ограничениях, установленных политикой, дополнительные услуги могут быть предоставлены при наличии утвержденного запроса на разрешение на лечение (TAR), подтверждающего медицинскую необходимость. Отчет о предоставлении услуг может быть подан после оказания услуг. Обратите внимание, что максимальный суточный лимит не распространяется на услуги, оказываемые в отделении неотложной помощи. 

8. Может ли медицинский работник на местах проводить групповое обучение и тренинги для более чем восьми участников программы Medi-Cal одновременно?

Да, медицинские работники на местах могут оказывать оплачиваемые услуги в групповом формате более чем восьми участникам программы Medi-Cal; однако максимальное количество участников программы Medi-Cal, за услуги которых можно выставить счет в течение одного сеанса, составляет восемь. Цель этой политики — обеспечить, чтобы размеры групп оставались достаточно небольшими, позволяя медицинским работникам на местах эффективно оказывать услуги группе, а ее членам — принимать в них полноценное участие.

Пример: Во вторник CHW проводит групповое обучение для восьми участников, а в среду – отдельное 30-минутное групповое обучение для десяти участников. Контролирующий поставщик медицинских услуг может выставить счет, используя код CPT 98962, за восемь пациентов во вторник и за восемь пациентов в среду.

Подача заявки

9. Подают ли медицинские работники на местах заявки на оплату?

Нет. Заявки на оплату услуг медицинских работников на местах могут подаваться только курирующим медицинским работником, зарегистрированным в программе Medi-Cal, либо в план медицинского страхования участника программы Medi-Cal, либо напрямую в DHCS, если участник программы Medi-Cal пользуется услугой Medi-Cal с оплатой за услуги.

10. Нужно ли медицинским работникам на местах получать национальный идентификатор поставщика медицинских услуг (NPI) для оказания услуг участникам программы Medi-Cal?

Нет. В настоящее время медицинским работникам на местах не требуется получать немедицинский идентификационный номер (NPI). В случае изменения ситуации DHCS уведомит курирующих поставщиков услуг и медицинских работников на местах до введения этого требования и окажет техническую помощь по мере необходимости.

Требования CPT против требований HCPCS

11. Каковы требования к выставлению счетов за услуги медицинского работника на местах с использованием кодов HCPCS G0019 и G0022?

• Лицензированный поставщик медицинских услуг должен провести первичный осмотр в течение предыдущих шести месяцев.
• Поставщик медицинских услуг должен выявить одну или несколько неудовлетворенных потребностей, связанных с социальными детерминантами здоровья, которые ограничивают его возможности по диагностике или лечению пациента.
• План лечения должен быть разработан и утвержден лицензированным специалистом и включать соответствующий(ие) диагностический(е) код(ы) ICD-10-CM в соответствии с политикой Medi-Cal. Необходимо выявить одну или несколько неудовлетворенных потребностей в области социальных детерминантов здоровья, которые существенно ограничивают возможности врача, проводящего первичный прием, по диагностике или лечению этих проблем. Он должен включать общие цели и шаги по достижению этих целей.
• Услуги медицинских работников на местах должны предоставляться в соответствии с планом лечения.

ПРИМЕЧАНИЕ: Эти требования не распространяются на коды CPT 98960, 98961 и 98962.

12. Требуетсяли первичный визит перед выставлением счетов за услуги медицинского работника на местах?

При использовании кодов CPT 98960, 98961 или 98962 первичный визит не требуется. Однако, прежде чем услуги медицинского работника на местах будут оплачиваться по кодам HCPCS G0019 и G0022, всегда требуется первичный визит. Первичный визит является частью описания кода HCPCS , и DHCS не имеет полномочий изменять требования к кодам HCPCS с целью исключения первичного визита без получения одобрения от Центров по оказанию медицинских услуг Medicare и Medicaid (CMS).

13. Какие виды визитов можно считать инициирующими?

• Первичный визит должен быть оплачен одним из следующих кодов CPT (оценка и ведение пациента):
  • Амбулаторные или другие медицинские услуги: коды CPT 99203-99205 и 99213-99215
  • Услуги на дому или в жилых помещениях: коды CPT 99342, 99344-99345 и 99348-993450
  • Услуги профилактической медицины: коды CPT 99381-99387 и 99391-99396
• Пример: Участник программы Medi-Cal оплачивает визит к врачу по коду CPT 99213. В ходе визита лечащий врач участника программы Medi-Cal выявляет две неудовлетворенные потребности, связанные с социальными детерминантами здоровья, включая нехватку продовольствия и транспортные барьеры, и рекомендует услуги медицинских работников на местах. Поскольку CPT 99213 является квалифицирующим кодом CPT (E&M), он удовлетворяет требованию к первичному визиту для последующего выставления счетов по кодам HCPCS G0019 и G0022.

14. Могут ли врачи, рекомендующие коды CPT 98960, 98961 и 98962, проводить первичный визит при выставлении счетов по кодам HCPCS?

Хотя DHCS предоставляет гибкие возможности в отношении поставщиков услуг, которые могут рекомендовать услуги CHW, оплачиваемые с использованием кодов CPT 98960, 98961 и 98962, только поставщики, которые могут выставлять счета с использованием кодов CPT (E&M), указанных в политике Medi-Cal, могут проводить первичный визит при выставлении счетов с использованием кодов HCPCS. Гибкость, которую DHCS предоставляет рекомендующему врачу, включая врачей, не входящих в сеть, для кодов CPT, не соответствует требованию о выставлении счета за первичный визит с кодом HCPCS G0019 до выставления счета с кодом HCPCS G0022. Требование указания кода CPT (E&M) для первичного визита соответствует руководящим принципам политики CMS и позволяет DHCS подтвердить, что первичный визит состоялся до выставления счета по коду HCPCS G0019 для участника программы Medi-Cal.

15. Может ли время, затраченное медицинскими работниками на выполнение разумных и необходимых действий, как указано в Руководстве для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal, от имени участника программы Medi-Cal, учитываться в общем объеме времени, оплачиваемого за месяц по кодам HCPCS G0019 и G0022?

Да, Департамент здравоохранения и социальных служб (DHCS) принял то же описание кода, что и Medicare, которое позволяет возмещать расходы на разумные и необходимые услуги.

16. Можно ли использовать стандартные рекомендации по оказанию услуг медицинских работников на местах для кодов HCPCS G0019 и G0022?

Нет, стандартная рекомендация не может быть использована для кодов HCPCS G0019 и G0022, поскольку для выставления счетов по кодам HCPCS G0019 и G0022 требуется первичный визит и разработка плана лечения. Данная рекомендация может использоваться только при выставлении счетов с использованием кодов CPT.

17. Можно ли использовать коды HCPCS G0019 и G0022 для оказания услуг лицам, вовлеченным в систему правосудия?

Нет. Для услуг, предоставляемых медицинскими работниками на местах в рамках комплексного медицинского обслуживания, могут использоваться только коды CPT 98960, 98961 и 98962.

18. Планирует ли DHCS опубликовать стандартизированные ставки возмещения расходов по программе Medi-Cal для кодов HCPCS G0019 и G0022?

В настоящее время на странице тарифов Medi-Cal отсутствует установленная ставка возмещения расходов по системе оплаты за услуги (FFS). В результате, в системе выставления счетов Medi-Cal FFS Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) эта услуга оценивается в 0,00 долларов США и, следовательно, возмещается «по результатам отчета». Это означает, что поставщикам медицинских услуг, подающим заявку на возмещение расходов по программе Medi-Cal FFS для кодов HCPCS G0019 и G0022, также потребуется предоставить документацию о стоимости, чтобы финансовый посредник DHCS мог вручную рассчитать цену. Для получения дополнительной информации о выставлении счетов «по отчетам» обратитесь к разделу «Специальные инструкции по выставлению счетов» формы CMS-1500 в Руководстве для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal. DHCS активно сотрудничает с CMS для получения одобрения тарифов, связанных с кодами HCPCS G0019 и G0022. После одобрения со стороны CMS, DHCS обновит страницу с тарифами Medi-Cal .

Телемедицина

19. Могут ли услуги медицинских работников на местах, оплачиваемые с использованием кодов CPT или HCPCS, предоставляться посредством телемедицины?       

См. раздел «Методы телемедицины» в Руководстве для поставщиков медицинских услуг Medi-Cal.

Особые сценарии выставления счетов

20. Каким образом услуги медицинских работников на местах взаимодействуют с услугами расширенного управления медицинской помощью, предоставляемыми планами медицинского страхования Medi-Cal в рамках программы CalAIM?

Пожалуйста, обратитесь к вопросу № 10 в разделе часто задаваемых вопросов CHW для получения общей информации.

21. Если социальный работник помогает человеку с регистрацией в программе Medi-Cal, и этому человеку предоставлено предварительное право на участие в программе, может ли курирующий его социальный работник выставить счет за эти услуги?

В течение периода предварительной оценки соответствия критериям участия (PE) участник программы Medi-Cal застрахован по системе оплаты за услуги (FFS), и независимо от того, подает ли участник заявку на участие в программе Medi-Cal в полном объеме или признан ли он имеющим право на участие и застрахован ли после периода PE, любые соответствующие услуги медицинского работника, оказанные в течение периода PE, могут быть выставлены в счет Medi-Cal FFS контролирующим поставщиком услуг в соответствии с программой предварительной оценки соответствия критериям участия в программе для больниц | DHCS. Для получения возмещения за эти услуги даты оказания услуг должны приходиться на период действия программы PE или на период после регистрации в программе Medi-Cal с полным спектром услуг.  Поскольку в течение периода оплаты услуг пациент застрахован по системе «плата за услугу» (FFS), контролирующий поставщик медицинских услуг не должен выставлять счета плану управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) в течение этого периода.

Пример: Человек, зарегистрированный в программе предварительного определения права на госпитализацию, обращается к социальному работнику за помощью в подаче заявления на получение Medi-Cal, и период действия программы заканчивается 27 июня 2026 года. Сотрудник службы охраны общественного здоровья помогает человеку заполнить формы, собрать необходимые документы и подтверждающие данные 29 июня 2026 года. Данный человек предоставил информацию 29.06.2026.  Впоследствии округ отклоняет заявку на участие в программе Medi-Cal, поскольку доход участника превышает установленный порог. Услуги, оказанные медицинским работником 29.06.2026, могут быть оплачены программой Medi-Cal, поскольку у пациента во время оказания услуг наблюдалась легочная эмболия.

Ресурсы

22. К кому я могу обратиться, если у меня возникнут вопросы?

Руководящие работники и медработники могут направлять вопросы следующим образом:

• For questions about Fee-For-Service (FFS) billing, contact DHCS’ Telephone Service Center at (800) 541-5555.
• По вопросам, касающимся выставления счетов MCP, обращайтесь непосредственно в MCP. Чтобы найти MCP участника, посетите сайт. Каталог управляемых медицинских планов Medi-Cal | DHCS.
• По вопросам, касающимся политики и льгот программы Medi-Cal, обращайтесь в Отдел льгот Департамента здравоохранения и социальных служб (DHCS) по адресу CHWBenefit@dhcs.ca.gov.