Запись данных получателя платежа (STD.204)
Отдел ответственности и взыскания ответственности третьих лиц (TPLRD) может обработать запрос на выплату для возмещения переплат, неправильно направленных платежей и дублирующих платежей, сделанных медицинскими страховыми компаниями, поставщиками медицинских услуг, бенефициарами Medi-Cal и адвокатами. Другие выплаты включают в себя Программу лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) и Программу оплаты премий по медицинскому страхованию (HIPP).
Изменился процесс оплаты TPLRD. Как законы штата, так и федеральные законы требуют, чтобы все подотчетные платежи были идентифицированы и отражены в форме записи данных получателя платежа (STD. 204). Это включает в себя любой государственный департамент, который участвует в транзакции, в результате которой производится платеж любому физическому или юридическому лицу, не являющемуся государственным учреждением.
Уставные полномочия:
Начиная с 1 января 2012 года, TPLRD будет требовать от всех выплат любому физическому или юридическому лицу, не являющемуся государственным учреждением, заполнения STD. 204 форма. Эта форма должна быть заполнена получателем платежа и будет храниться в конфиденциальном файле Департамента здравоохранения (DHCS) до запроса возврата или оплаты.
Форма доступна для скачивания по этой ссылке: STD. 204.Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с инструкциями, приведенными на второй странице STD. 204, прежде чем заполнять форму. Если STD. 204 не заполнен в соответствии с инструкциями и не подан в DHCS, ваш запрос на возврат или выплату может быть отклонен. В случае изменения имени и/или адреса получателя платежа он должен подать новый стандарт STD. 204 со своей актуальной информацией.
Получатель платежа, желающий получить выплату, должен связаться со своим представителем программы TPLRD для получения инструкций о том, как отправить по факсу или в электронном виде копию заполненного ЗППП. 204. Оригинал подписанной копии заполненного STD. Форма 204 должна быть отправлена по одному из следующих адресов, указанных ниже, в соответствии с указаниями представителя вашей программы.
Для программ восстановления отправьте письмо по адресу:
Департамент здравоохранения
Отдел ответственности перед третьими лицами и взысканию задолженности
Отделение восстановления, MS 4720
.О. Коробка 997425
Сакраменто, Калифорния 95899-7425
Для HIPP и BCCTP отправьте письмо по адресу:
Департамент здравоохранения
Отдел ответственности перед третьими лицами и взысканию задолженности
Программа HIPP, MS 4719
Абонентский ящик 997421
Сакраменто, Калифорния 95899-7421
