Запись данных получателя платежа (STD 204)
Отдел ответственности третьих лиц и взыскания убытков (TPLRD) может обрабатывать платежные требования для возмещения переплат, неправильно направленных платежей и дублирующих платежей, произведенных страховыми компаниями, поставщиками медицинских услуг, участниками Medi-Cal и юристами. Другие выплаты включают Программу лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) и Программу оплаты взносов за медицинское страхование (HIPP).
Процесс оплаты TPLRD изменился. Законы штата и федеральные законы требуют, чтобы все подлежащие отчетности платежи были идентифицированы и зарегистрированы в форме Payee Data Record (STD 204). Это включает в себя любой государственный департамент, который участвует в транзакции, приводящей к платежу любому лицу или организации, которая не является государственным учреждением.
Уставные полномочия:
Начиная с 1 января 2012, TPLRD потребует, чтобы все платежи любому физическому или юридическому лицу, не являющемуся государственным учреждением, заполняли форму STD 204. Данная форма должна быть заполнена получателем платежа и будет храниться в конфиденциальном файле Департамента здравоохранения (DHCS) до подачи запроса на возврат средств или оплату.
Форма доступна для скачивания по этой ссылке: STD 204.Перед заполнением формы внимательно прочтите инструкции, представленные на второй странице STD 204. Если форма STD 204 не заполнена должным образом, как указано в инструкциях, и не подана в DHCS, ваш запрос на возврат или оплату может быть отклонен. Если имя и/или адрес получателя платежа изменились, получатель должен подать новую форму STD 204 с текущей информацией.
Получатель платежа, желающий получить выплату, может обратиться к представителю программы TPLRD за инструкциями по электронной отправке копии заполненной формы STD 204. Оригинальная подписанная копия заполненной формы STD 204 должна быть быть отправлены по почте на один из указанных ниже адресов или в соответствии с указаниями представителя вашей программы.
Почтовый адрес TPLRD:
Департамент здравоохранения
Отдел ответственности третьих лиц и возмещения ущерба, MS 4720
PO Box 997425
Сакраменто, Калифорния 95899-7425
