Медицинские разрешения и претензии
Процесс авторизации
Все запросы на услуги по диагностике и лечению CCS должны быть поданы с использованием формы запроса на авторизацию услуг (SAR), за исключением ортодонтических и стоматологических услуг (все необходимые разрешения будут нести ответственность Medi-Cal Dental).
Только активные
Поставщики услуг Medi-Cal может получить разрешение на предоставление услуг программы CCS. Услуги могут быть разрешены на различные периоды времени в течение периода, в течение которого клиент CCS имеет право на получение помощи.
Несколько полезных советов при отправке SAR:
-
Поставщики услуг должны запрашивать услуги CCS, используя форму SAR.
Примечание: Поставщики услуг должны проверить соответствие требованиям CCS перед подачей SAR. -
Поставщики услуг обязаны предоставить документацию, подтверждающую медицинскую необходимость на момент подачи SAR.
Отправьте заполненную форму SAR с сопроводительной документацией в соответствующее окружное или региональное отделение CCS по факсу или почте .
Примерами необходимых подтверждающих документов являются рецепты, отчеты о посещении клиники, отчеты об оценке физиотерапии и т. д. SAR без подтверждающей документации будет возвращен поставщику для получения дополнительной информации.
-
Каждый SAR, представленный в CCS, проверяется на предмет медицинской необходимости.
-
Если SAR будет одобрен, копия письма-разрешения будет отправлена поставщику услуг и семье по факсу или почте.
-
В случае отказа в SAR копия Уведомления о действии (NOA) или письма об отказе с указанием причины отказа в обслуживании будет отправлена клиенту, родителю или законному опекуну с копией вежливости поставщику услуг по почте.
-
Если SAR является неполным и в нем отсутствуют подтверждающие документы, подтверждающие медицинскую необходимость, CCS попросит поставщика предоставить дополнительную информацию. Никаких дальнейших действий в отношении SAR не будет предпринято до тех пор, пока CCS не получит запрошенную информацию.
Как избежать отказов в услугах CCS
Программа CCS требует предварительного разрешения на предоставление услуг. Это означает, что запрос на получение разрешения на обслуживание (SAR) должен быть подан в государственный офис CCS для утверждения всех диагностических и лечебных услуг, за исключением чрезвычайных ситуаций. Запрос на получение разрешения на оказание экстренных услуг должен быть подан в CCS до конца следующего рабочего дня, следующего за датой оказания услуги.
Обработка претензий
Претензии по услугам, которые были авторизованы CCS, должны быть поданы непосредственно в Gainwell Technologies, если клиент не проживает в округах Напа, Сан-Матео, Санта-Барбара, Сан-Луис-Обиспо, Солано, Марин или Йоло. Клиенты, проживающие в этих округах, обслуживаются Организованной системой здравоохранения округа (COHS), с которой департамент заключил контракт на обслуживание этих округов в качестве финансового посредника Medi-Cal.
Kaiser Permanente будет отвечать за обеспечение ухода за детьми и подростками, имеющими право на участие в программе Medi-Cal CCS, которые зарегистрированы в Kaiser Permanente, и будет реализовывать программу WCM в следующих округах, где в настоящее время существует программа WCM: Марин, Напа, Ориндж, Сан-Матео, Санта-Крус, Солано, Сонома и Йоло. CCS — это подушевая услуга для участников, получающих медицинские услуги через Kaiser Permanente в этих округах, которая вступает в силу с дат обслуживания 1 января 2024 года или после этой даты.
Ниже приведены некоторые полезные напоминания при подаче претензий.
-
Подавайте заявки на услуги, которые были одобрены или авторизованы CCS. Претензии на услуги без одобрения или предварительного разрешения CCS могут быть отклонены.
-
Предъявлять претензии за оказанные услуги клиенту, имеющему подтвержденное право на получение льгот CCS. Претензии за услуги, оказанные клиентам, которые не являются CCS или больше не имеют права на получение льгот CCS, будут отклонены.
-
Своевременно подавайте претензии в Xerox или COHS.
-
Предъявлять претензии за услуги, оказанные клиентам, имеющим другое медицинское страхование, с приложением к заявкам Пояснения о льготах (EOB).
-
Подавайте все претензии за оказанные услуги клиентам в следующих странах:
-
Napa , Solano, Marin или Yolo:
Партнерский план медицинского страхования штата Калифорния
.О. Коробка 1368
Суйсун , CA 94585 -
Сан-Матео:
ВСЕ ПРЕТЕНЗИИ CCS И HF НАПРЯМУЮ В ЭЦП
ВСЕ ПРЕТЕНЗИИ MEDI-CAL В CCS ОКРУГА САН-МАТЕО
Служба помощи детям штата Калифорния
2000 Аламеда-де-лас-Пульгас
Люкс 230
Сан-Матео, Калифорния 94403 -
Сан-Луис-Обиспо и Санта-Барбара :
CENCAL Health
.О. Коробка 948
Голета, Калифорния 93116-0948 Для округов Kaiser Permanente в Северной Калифорнии: Марин, Напа, Сан-Матео, Санта-Крус, Солано, Сонома и Йоло:
Центр обработки претензий Continuum
Почтовый ящик 12923
Окленд, Калифорния 94604
Для претензий, отправленных заказным письмом только для Kaiser Permanente в Северной Калифорнии: Марин, Напа, Сан-Матео, Санта-Крус, Солано, Сонома и Йоло:
План медицинского страхования Фонда Кайзера, Inc.
Национальное управление по рассмотрению претензий
1800 Harrison St., 12-й этаж
Окленд, Калифорния 9461
Для округов Southern California Permanente: оранжевый
Отдел по рассмотрению претензий Kaiser Permanente
Почтовый ящик 7004
Дауни, Калифорния 90242-7004
Вопросы по выставлению счетов
Если у вас возникли вопросы по оплате, свяжитесь с Medi-Cal по телефону (916) 636-1980 (за пределами Калифорнии звоните по телефону (800) 541-5555). Вы также можете посетить веб-сайт Medi-Cal для ознакомления с процедурами выставления счетов и обновлениями.
