Разрешения и претензии
Почтовый адрес для претензий
Полезные инструменты при запросе льгот GHPP
Процесс авторизации
Все запросы на услуги по диагностике и лечению GHPP должны быть поданы с использованием формы запроса на получение разрешения на оказание услуг (SAR). Только активные поставщики услуг Medi-Cal могут получить разрешение на предоставление услуг программы GHPP. Услуги могут быть разрешены на различные периоды времени в течение периода действия права клиента GHPP.
Несколько полезных советов при отправке SAR:
1. Поставщики обязаны запросить услуги GHPP с помощью формы SAR.
Примечание: поставщики должны проверять соответствие GHPP перед подачей SAR.
2. Поставщики обязаны предоставить документацию, подтверждающую медицинскую необходимость на момент подачи SAR. Отправьте заполненную форму SAR с соответствующей документацией в GHPP по факсу, почте или в электронном виде с помощью инструмента Provider Electronic System (PEDI ). Примеры необходимой подтверждающей документации включают рецепты, отчёты о визитах в клинику, отчёты по оценке физиотерапии и др. SAR без подтверждающих документов будет передано поставщику для получения дополнительной информации.
3. Каждый SAR, поданный в GHPP, проверяется на предмет медицинской необходимости.
a. Если SAR одобрено, копия письма с разрешением будет отправлена поставщику в соответствии с первоначальным способом доставки — будь то факсом, почтой или электронным способом, если через систему PEDI.
b. Если SAR отклонено, копия письма об отказе с причиной отказа в обслуживании будет отправлена поставщику в соответствии с первоначальным способом доставки — будь то факсом, почтой или электронным способом через систему PEPI. Если SAR отклонят, вы можете обжаловать отказ. Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Часто задаваемые вопросы о том, как обжаловать отказ».
c. Если SAR неполный и отсутствует подтверждающая медицинская необходимость, GHPP попросит поставщика предоставить дополнительную информацию. Дальнейших действий по SAR не будет, пока GHPP не получит запрошенную информацию.
Как избежать отказов в услугах GHPP
GHPP — это программа предварительной авторизации. Это означает, что для одобрения всех диагностических и лечебных услуг, за исключением экстренных случаев, необходимо подать запрос на авторизацию услуг (SAR) в государственный офис GHPP. Запрос на получение разрешения на оказание экстренных услуг должен быть подан в GHPP до конца рабочего дня, следующего за датой оказания услуги.
Наиболее распространенные причины, по которым ваш запрос может быть отклонен:
1. Вы подаёте запрос (ретроспективно) на услугу, которую предоставили без предварительного разрешения или одобрения GHPP.
2. Вы подаёте запрос (ретроспективно) на предоставленную услугу клиенту, который больше не имеет права на получение льгот GHPP или не зарегистрирован в GHPP. Проверьте право клиента на GHPP по:
a. Проведение карты идентификации льгот клиента в точке обслуживания. Право на GHPP связано с базой данных Medi-Cal
b. Доступ к системе передачи данных Medi-Cal Eligibility Data (MEDS) онлайн
c. Звоните в GHPP по телефону (916) 713-8400
3. Вы подаёте запрос (задним числом) на предоставленную услугу без одобрения или разрешения GHPP клиенту, имеющему другое медицинское страхование. Если у клиента есть другая медицинская страховка, GHPP является вторичным плательщиком или плательщиком последней инстанции. GHPP покрывает медицински необходимые услуги, не входящие в медицинский план. Ознакомьтесь с другими страховыми вариантами для получения дополнительной информации.
GHPP может оплачивать франшизу и сострахование. Для этого необходимо получить предварительное одобрение от GHPP и подать разрешение с оригинальным заявлением фискального посредника вместе с Объяснением о льготах (EOB) от основного страховщика. GHPP не может оплачивать долю Medi-Cal в стоимости, соплатежах или страховой премии.
4. Вы подаёте запрос на услуги, покрываемые частью Medicare Part D. GHPP покрывает только те медицински необходимые лекарства, которые специально исключены из покрытия Medicare Part D.
Следующие препараты исключены из Medicare Part D:
- агенты при использовании для лечения анорексии, потери или увеличения веса
- агенты, используемые для повышения фертильности
- агенты при использовании в косметических целях или для роста волос
- средства, используемые для симптоматического облегчения кашля и простуды
- рецептурные витамины и минеральные продукты
- безрецептурные препараты
- препараты для амбулаторного применения, для которых производитель стремится потребовать, чтобы сопутствующие тесты или услуги по мониторингу приобретались исключительно у производителя или назначенного им лица в качестве условия продажи
- барбитураты
- бензодиазепины
5. Вы подаете заявку на услугу, которая не входит в программу GHPP. Примеры услуг, не покрываемых программой GHPP:
• Лечение бесплодия
• Добавки на основе растительных экстрактов
• Экспериментальные методы лечения
• Модификация дома (например, расширение дверного проема для инвалидной коляски) или модификация автомобиля (например, автоматический подъемник для инвалидной коляски)
6. Вы подаете заявку на услугу, которая считается не являющейся необходимой по медицинским показаниям или не соответствующей критериям, установленным для получения льгот по конкретной программе. Пожалуйста, ознакомьтесь с дополнительной информацией о некоторых услугах GHPP.
Обработка претензий
Подача претензий по компьютерным носителям (CMC) — самый эффективный способ выставления счетов. В отличие от бумажных заявлений, эти заявления уже существуют на компьютерных носителях. В результате ручная обработка отсутствует. Подача заявок CMC обеспечивает дополнительную эффективность для поставщиков, поскольку заявки подаются быстрее, быстрее входят в систему обработки претензий и оплачиваются быстрее. Для получения дополнительной информации обратитесь к разделу CMC в руководстве по провайдеру Части 1 или позвоните в Центр телефонного обслуживания (TSC) по телефону (800) 541-5555.
Почтовый адрес для претензий
Калифорнийский фискальный посредник MMIS
GHPP
820 Стиллуотер-роуд
Вест-Сакраменто, CA 95605-1630
или на наш почтовый ящик:
Калифорнийский фискальный посредник MMIS
GHPP
P.O. Коробка 15700
Сакраменто, CA 95852-1507
Телефон: (800) 541-5555