Разрешения и претензии​​ 

Процесс авторизации​​ 

Как избежать отказов​​ 

Обработка претензий​​  

Почтовый адрес для претензий​​ 

Полезные инструменты при запросе льгот GHPP​​ 

Процесс авторизации​​ 

 Все запросы на услуги диагностики и лечения GHPP должны быть поданы с использованием формы запроса на авторизацию услуги (SAR). Только действующие поставщики Medi-Cal могут получить разрешение на предоставление услуг программы GHPP. Услуги могут быть разрешены на различные периоды времени в течение периода соответствия требованиям GHPP.​​ 

Несколько полезных советов при отправке SAR:​​ 

1. Поставщики должны запрашивать услуги GHPP, используя форму SAR.​​ .​​ 
   Примечание: поставщики должны проверить право на участие в программе GHPP перед подачей отчета о состоянии здоровья (SAR).​​ 
   
2. Поставщики услуг обязаны предоставить документацию, подтверждающую медицинскую необходимость, на момент подачи отчета о состоянии здоровья (SAR). Отправьте заполненную форму SAR с подтверждающей документацией в GHPP по факсу или по почте. Примерами необходимой подтверждающей документации являются рецепты, отчеты о посещении клиники, отчеты об оценке физиотерапии и т. д. Отчет SAR без подтверждающей документации будет возвращен поставщику для получения дополнительной информации.
   ​​ 
3. Каждый отчет о состоянии здоровья (SAR), направляемый в GHPP, рассматривается на предмет медицинской необходимости.​​ 
1. Если SAR будет одобрен, копия письма-разрешения будет отправлена поставщику по факсу или по почте.​​ 
2. В случае отклонения запроса на предоставление услуг (SAR) копия письма об отказе с указанием причины отказа в обслуживании будет отправлена поставщику по факсу или по почте. Если в выдаче SAR будет отказано, вы можете обжаловать отказ. Ознакомьтесь с разделом «Часто задаваемые вопросы» о том, как обжаловать отказ.​​ 
3. Если отчет SAR неполный и в нем отсутствуют подтверждающие документы, подтверждающие медицинскую необходимость, GHPP запросит у поставщика услуг дополнительную информацию. Никаких дальнейших действий по SAR не будет предпринято до тех пор, пока GHPP не получит запрошенную информацию.​​  

Наиболее распространенные причины, по которым ваш запрос может быть отклонен:​​ 

1. Вы подаете запрос (ретроактивный) на услугу, которую вы предоставили без предварительного разрешения или одобрения GHPP.​​ 
   
2. Вы отправляете запрос (ретроактивный) на услугу, которую вы предоставили клиенту, который больше не имеет права на получение льгот GHPP или не зарегистрирован в GHPP. Проверьте право клиента на участие в программе GHPP следующим образом:​​ 
1. Проведение идентификационной карты льгот клиента в точке обслуживания. Право на участие в GHPP привязано к базе данных Medi-Cal​​ 
2. Доступ к системе данных о праве на участие в программе Medi-Cal (MEDS) онлайн​​ 
3. Позвонив в GHPP по телефону (916) 713-8400​​  
   
3. Вы подаете запрос (ретроактивный) на услугу, которую вы оказали без одобрения или разрешения GHPP клиенту, имеющему другое медицинское страховое покрытие. Если у клиента есть другая медицинская страховка, GHPP является вторичным плательщиком или плательщиком последней инстанции. GHPP будет покрывать необходимые с медицинской точки зрения услуги, не включенные в план медицинского страхования. Для получения дополнительной информации см. другие страховки.
   ​​ GHPP может оплатить франшизы и совместное страхование. Для этого вам необходимо получить предварительное разрешение от GHPP и предоставить его вместе с оригиналом заявления финансовому посреднику вместе с пояснением льгот (EOB) от основного страховщика. GHPP не может оплачивать долю расходов Medi-Cal, доплаты или страховые взносы.
   ​​ 
4. Вы отправляете запрос на услуги, покрываемые Medicare Часть D. GHPP будет покрывать только необходимые с медицинской точки зрения препараты, которые специально исключены из покрытия Medicare Часть D.​​ 

Следующие препараты исключены из Medicare Part D:​​ 

• агенты при использовании для лечения анорексии, потери или увеличения веса​​ 
• агенты, используемые для повышения фертильности​​ 
• агенты при использовании в косметических целях или для роста волос​​ 
• средства, используемые для симптоматического облегчения кашля и простуды​​ 
• рецептурные витамины и минеральные продукты​​ 
• безрецептурные препараты​​ 
• препараты для амбулаторного применения, для которых производитель стремится потребовать, чтобы сопутствующие тесты или услуги по мониторингу приобретались исключительно у производителя или назначенного им лица в качестве условия продажи​​ 
• барбитураты​​ 
• бензодиазепины​​ 

5. Вы отправляете запрос на услугу, которая не является льготой GHPP. Примеры услуг, которые  не попадают под действие GHPP:​​ 
• Лечение бесплодия​​ 
• Травяные добавки​​ 
• Экспериментальные методы лечения​​ 
• Модификации дома (например, расширение двери для размещения инвалидной коляски) или модификации автомобиля (например, автоматический подъемник для инвалидной коляски)​​ 
6. Вы отправляете запрос на услугу, которая не считается необходимой с медицинской точки зрения или не соответствует критериям, установленным для определенных льгот программы. Пожалуйста, ознакомьтесь с дополнительной информацией о некоторых услугах GHPP.​​ 

Обработка претензий​​