Разрешения и претензии
Почтовый адрес для претензий
Полезные инструменты при запросе льгот GHPP
Процесс авторизации
Все запросы на услуги по диагностике и лечению GHPP должны быть поданы с использованием формы запроса на получение разрешения на оказание услуг (SAR). Только активные поставщики услуг Medi-Cal могут получить разрешение на предоставление услуг программы GHPP. Услуги могут быть разрешены на различные периоды времени в течение периода действия права клиента GHPP.
Несколько полезных советов при отправке SAR:
1. Поставщики услуг должны запрашивать услуги GHPP, используя форму SAR.
Примечание: Поставщики медицинских услуг должны проверить соответствие критериям программы GHPP перед подачей отчета о подозрительной операции (SAR).
2. Поставщики медицинских услуг обязаны предоставить документацию, подтверждающую медицинскую необходимость, в момент подачи отчета о подозрительной операции (SAR). Заполненную форму SAR вместе с подтверждающими документами отправьте в GHPP по факсу, почте или в электронном виде, используя инструмент Provider Electronic System (PEDI) . В качестве необходимых подтверждающих документов могут служить рецепты, протоколы посещений клиники, заключения физиотерапевта и т.д. Запрос на предоставление информации (SAR) без подтверждающих документов будет возвращен поставщику услуг для получения дополнительной информации.
3. Каждый запрос на регистрацию лекарственного препарата, поданный в GHPP, рассматривается на предмет медицинской необходимости.
а. Если запрос на доступ к персональным данным будет одобрен, копия письма-разрешения будет отправлена поставщику услуг в соответствии с первоначальным способом доставки запроса — по факсу, почте или в электронном виде, если запрос был сделан через систему PEDI.
b. В случае отказа в удовлетворении запроса на предоставление информации (SAR) копия письма об отказе с указанием причины отказа будет отправлена поставщику услуг в соответствии с первоначальным способом доставки запроса — по факсу, почте или в электронном виде, если запрос был подан через систему PEDI. Если в удовлетворении запроса на доступ к персональным данным будет отказано, вы можете обжаловать этот отказ. Пожалуйста, ознакомьтесь с разделом «Часто задаваемые вопросы» о том, как обжаловать отказ.
с. Если отчет о подозрительной активности (SAR) неполный и не содержит подтверждающих документов, обосновывающих медицинскую необходимость, GHPP запросит у поставщика медицинских услуг дополнительную информацию. Дальнейшие действия по запросу на предоставление информации предприниматься не будут до тех пор, пока GHPP не получит запрошенную информацию.
Как избежать отказов в услугах GHPP
GHPP — это программа предварительной авторизации. Это означает, что для одобрения всех диагностических и лечебных услуг, за исключением экстренных случаев, необходимо подать запрос на авторизацию услуг (SAR) в государственный офис GHPP. Запрос на получение разрешения на оказание экстренных услуг должен быть подан в GHPP до конца рабочего дня, следующего за датой оказания услуги.
Наиболее распространенные причины, по которым ваш запрос может быть отклонен:
1. 1. Вы подаете запрос (задним числом) на услугу, которую вы предоставили без предварительного разрешения или одобрения со стороны GHPP.
2. Вы подаете запрос (задним числом) на услугу, которую вы предоставили клиенту, который больше не имеет права на получение пособий GHPP или не зарегистрирован в GHPP. Проверьте право клиента на участие в программе GHPP следующим образом:
а. Проведите идентификационную карту участника программы через считывающее устройство в пункте обслуживания. Право на участие в программе GHPP определяется на основе базы данных Medi-Cal
b. Доступ к системе данных о праве на получение медицинской помощи по программе Medi-Cal (MEDS) онлайн
c. Позвоните в GHPP по номеру (916) 713-8400
3. Вы подаете запрос (задним числом) на услугу, которую вы оказали без одобрения или разрешения GHPP клиенту, имеющему другую медицинскую страховку. Если у клиента есть другая медицинская страховка, то GHPP выступает в качестве вторичного плательщика или плательщика последней инстанции. Программа GHPP покроет медицински необходимые услуги, не включенные в план медицинского страхования. Дополнительную информацию см. в разделе «Другие виды страхования».
GHPP может покрыть франшизу и сострахование. Для этого необходимо получить предварительное разрешение от GHPP и предоставить это разрешение вместе с оригиналом заявления в налоговый посредник, а также выписку о выплатах (EOB) от основного страховщика. GHPP не может оплачивать долю расходов, покрываемую программой Medi-Cal, соплатежи или страховые взносы.
4. Вы подаете запрос на услуги, покрываемые программой Medicare Part D. Программа GHPP покрывает только те лекарственные препараты, которые необходимы по медицинским показаниям и которые специально исключены из покрытия программой Medicare Part D.
Следующие препараты исключены из Medicare Part D:
- агенты при использовании для лечения анорексии, потери или увеличения веса
- агенты, используемые для повышения фертильности
- агенты при использовании в косметических целях или для роста волос
- средства, используемые для симптоматического облегчения кашля и простуды
- рецептурные витамины и минеральные продукты
- безрецептурные препараты
- препараты для амбулаторного применения, для которых производитель стремится потребовать, чтобы сопутствующие тесты или услуги по мониторингу приобретались исключительно у производителя или назначенного им лица в качестве условия продажи
- барбитураты
- бензодиазепины
5. Вы подаете заявку на услугу, которая не входит в программу GHPP. Примеры услуг, не покрываемых программой GHPP:
• Лечение бесплодия
• Добавки на основе растительных экстрактов
• Экспериментальные методы лечения
• Модификация дома (например, расширение дверного проема для инвалидной коляски) или модификация автомобиля (например, автоматический подъемник для инвалидной коляски)
6. Вы подаете заявку на услугу, которая считается не являющейся необходимой по медицинским показаниям или не соответствующей критериям, установленным для получения льгот по конкретной программе. Пожалуйста, ознакомьтесь с дополнительной информацией о некоторых услугах GHPP.
Обработка претензий
Подача претензий по компьютерным носителям (CMC) — самый эффективный способ выставления счетов. В отличие от бумажных заявлений, эти заявления уже существуют на компьютерных носителях. В результате ручная обработка отсутствует. Подача заявок CMC обеспечивает дополнительную эффективность для поставщиков, поскольку заявки подаются быстрее, быстрее входят в систему обработки претензий и оплачиваются быстрее. Для получения дополнительной информации обратитесь к разделу CMC в руководстве по провайдеру Части 1 или позвоните в Центр телефонного обслуживания (TSC) по телефону (800) 541-5555.
Почтовый адрес для претензий
Калифорнийский фискальный посредник MMIS
GHPP
820 Стиллуотер-роуд
Вест-Сакраменто, CA 95605-1630
или на наш почтовый ящик:
Калифорнийский фискальный посредник MMIS
GHPP
P.O. Коробка 15700
Сакраменто, CA 95852-1507
Телефон: (800) 541-5555