Годовой отчет о проверке слуха PM 100 Форма
-
Ежегодный отчет о проверке слуха PM 100 (pdf). Пожалуйста, отправьте одну форму с объединенными результатами для каждого школьного округа.
Обратите внимание: эта форма может быть отправлена по электронной почте, факсу или по почте в Программу сохранения слуха (HCP). Пожалуйста, следуйте инструкциям, перечисленным ниже. - Примечание: пожалуйста, скачайте форму перед ее заполнением. При заполнении онлайн навигация/выбор с помощью «Вкладки» могут быть некорректны.
Пожалуйста, обрати внимание
Все школьные округа обязаны представить форму PM 100 (Annual Report of Hearing Testing Form) независимо от того, было ли запрошено освобождение от требований для 10-го и/или 11-го класса.
Формы PM 100 необходимо подавать до 30 июня каждого года.
Пожалуйста, укажите код CDC вашей школы в форме PM 100.
Пожалуйста, используйте только предоставленную форму HCP PM 100 штата Калифорния (pdf). -
Для заполнения формы необходим Adobe Acrobat Reader. Последняя версия Acrobat Reader доступна для бесплатной загрузки на веб-сайте Adobe (не DHCS).
Сохраните и/или отправьте форму по электронной почте
Если вы планируете сохранить и/или отправить форму по электронной почте, следуйте инструкциям ниже.
-
Для сохранения форм HCP PDF требуется Adobe Acrobat.
Если у вас нет Adobe Acrobat Reader, последнюю версию Acrobat Reader можно бесплатно загрузить на веб-сайте Adobe (не DHCS). -
Сохраните форму PM 100 (pdf) на свой компьютер.
-
Проверьте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохраняются в PM 100, который вы сохранили на своем компьютере:
-
Введите название вашего округа в форму
-
Закройте форму и сохраните изменения.
-
Снова откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные и/или изменения сохранены
-
Продолжайте вводить свои данные в форму.
- Закройте форму и сохраните изменения.
-
Откройте форму, чтобы убедиться, что ваши данные сохранены.
-
Вы можете отправить форму врачу по электронной почте, факсу или по почте. Пожалуйста, ознакомьтесь с инструкциями по отправке ниже.
-
пожалуйста используйте только форму PM 100 (pdf), предоставленную врачом.
Инструкции по отправке
Обратите внимание: по электронной почте, факсу или по почте можно отправлять только формы PM 100 и/или PM 359. Все остальные формы требуют оригинальной подписи и/или содержат конфиденциальную информацию и должны быть отправлены врачу по адресу, указанному ниже.
Факс: PM 100 и/или PM 359 Только формы: (916) 440-5316
Почта: Все формы:
Программа сохранения слуха
Медицинские услуги для детей
Department of Health Care Services
ПО Ящик 997413, MS 8102
Сакраменто, Калифорния 95899-7413
