Требования к заявке на агентство персонального ухода (PCA)​​ 

• Плата за подачу заявления​​ : Кассовый чек на сумму 730,00 долл. США, выписанный на имя Департамента здравоохранения​​ 
• Заявление поставщика Medi-Cal, DHCS 6204​​  (должно быть нотариально заверено)​​ 
• Заявление о раскрытии информации Medi-Cal, DHCS 6207​​  (должно быть нотариально заверено)​​ 
• Соглашение с поставщиком услуг Medi-Cal, DHCS 6208​​  (должно быть нотариально заверено)​​ 
• Деловая электронная почта, связанная с RCFE/ARF​​ 
• Подтверждение национального идентификатора поставщика (NPI):​​  Реестр НПИ НППЭС​​  Подтверждение​​ 
• Подтверждение федерального идентификационного номера налогоплательщика (TIN): письмо IRS SS-4, форма IRS 941, форма 8109-C или письмо 147-C​​ 
• Городская лицензия на ведение бизнеса или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
• Лицензия организации по уходу на дому (HCO), выданная Департаментом социальных служб​​ 
• Действующее удостоверение личности или водительские права, выданные государством (включая копии для всех лиц, указанных в формах Medi-Cal)​​ 
• Заявление о ведении бизнеса под названием (DBA) или фиктивное наименование компании (требуется только в том случае, если компания ведет деятельность под названием, отличным от существующего корпоративного наименования)​​ 
• Страхование общей ответственности​​ 
• Страхование компенсаций работникам​​ 
• Поручительство или письмо об освобождении от уплаты налогов​​ 
• Государственный секретарь​​  Подтверждение​​ 
• Учредительные документы или Устав организации​​ 

Отправьте полный пакет документов по адресу:​​ 

Department of Health Care Services​​ 

Подразделение интегрированных систем ухода​​ 

Подразделение по регистрации поставщиков​​ 

1501 Капитолий Авеню, Миссисипи 4502​​ 

ПО Ящик 997437​​ 

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ: ОТПРАВЬТЕ ПАКЕТ В ОТДЕЛЕНИЕ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​  

НЕ ОТПРАВЛЯЙТЕ НИКАКИЕ ДОКУМЕНТЫ В ОТДЕЛ РЕГИСТРАЦИИ ПОСТАВЩИКА​​