Общие часто задаваемые вопросы (FAQ) 

Обновлено в августе 1, 2025

В следующих часто задаваемых вопросах содержатся общие рекомендации и разъяснения относительно модели доступа CGT. По мере поступления дополнительных вопросов в Департамент здравоохранения (DHCS) раздел часто задаваемых вопросов будет обновляться.

Общий 

What are CGTs? 

CGT — это класс одноразовых методов лечения, многие из которых разработаны для лечения редких и тяжелых заболеваний, таких как серповидноклеточная анемия (SCD). CGT могут устранить основные причины заболевания, устранить симптомы и замедлить или остановить прогрессирование заболевания.  

What is the CGT Access Model?  

This model aims to improve and streamline access to life-changing CGT medications for Medi-Cal members in both the fee-for-service (FFS) and managed care delivery systems with rare and severe diseases. The initial focus of Medi-Cal’s CGT Access Model, in alignment with Centers for Medicaid and Medicare Services (CMS) requirements, will be for CGT medications for Medi-Cal members with SCD. For more information on CMS’ CGT Access Model, you can visit this website: https://www.cms.gov/priorities/innovation/innovation-models/cgt.  

When does Medi-Cal’s CGT Access Model start? 

Имеющие право участники Medi-Cal могут начать получать лечение CGT не ранее 1 июля 2025. Участники программы Medi-Cal должны обратиться к своим лечащим врачам, чтобы определить, имеют ли они право на получение лекарств CGT и имеют ли они право удовлетворить свои потребности в медицинской помощи, как более подробно описано в вопросе № 9 ниже.  

Why does Medi-Cal’s CGT Access Model begin with a focus on SCD? 

От 50% до 60% людей, страдающих SCD, имеют страховое покрытие Medicaid (Medi-Cal в Калифорнии), и высокая стоимость этих видов лечения может обременить бюджеты государственных агентств Medicaid (DHCS в Калифорнии). Модель доступа CGT поможет государственным агентствам Medicaid упростить предоставление доступа к лекарствам CGT для лиц, имеющих на это право и имеющих Medicaid. 

Может ли DHCS добавить или уже добавил трансфузионно-зависимую бета-талассемию (TDT) в число состояний, подлежащих лечению в рамках модели доступа CGT?

Нет, TDT не включен в модель доступа CGT. В рамках модели доступа CMS CGT препараты J3392 (Casgevy) и J3394 (Lyfgenia) исключаются из системы оказания управляемой медицинской помощи, если используются только для лечения серповидноклеточной анемии (SCD). Таким образом, планы управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) не выставляют счета напрямую и не несут ответственности за оплату этих препаратов при их использовании для лечения SCD. За все остальные показания к применению препаратов, не относящихся к SCD, включая TDT, J3392 (Casgevy) и J3394 (Lyfgenia), ответственность по-прежнему несут медицинские специалисты Medi-Cal. Это будет разъяснено в Руководстве для поставщиков услуг Medi-Cal.

Will the CGT Access Model be expanded in the future to include other diseases beyond SCD?  

Хотя изначально модель была ориентирована на SCD, CMS может в будущем расширить модель доступа CGT, включив в нее другие редкие и тяжелые состояния; однако на данный момент DHCS не располагает информацией о каких-либо расширениях.    

What drugs will be covered under Medi-Cal’s CGT Access Model? 

Модель доступа CGT Medi-Cal будет охватывать два одобренных Управлением по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами (FDA) препарата CGT, определенных CMS для лечения СКА. К ним относятся CASGEVY ™ , производимый Vertex Pharmaceuticals, Inc., и LYFGENIA ™ , производимый bluebird bio, Inc. 

What does a typical member’s CGT treatment journey look like?  

• Путешествие участника, проходящего лечение CGT, может включать следующее:   
• Консультации гематологов и других специалистов   
• Комплексная оценка в лечебном центре, включая физические потребности, потребности в поведенческом здоровье и потребности в социальной поддержке.   
• Координация услуг по уходу и поддержке для членов и семей, проходящих процесс лечения  
• Управление заболеванием в рамках подготовки к CGT  
• Услуги по сохранению фертильности  
• Инфузии генной терапии и услуги по восстановлению   
• Последующий уход после лечения

Преимущества 

What benefits and services are covered under Medi-Cal’s CGT Access Model? 

В рамках модели доступа CGT покрываются следующие расходы:  

• Один из двух препаратов CGT для лечения SCD   
• CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
• LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
• Услуги по сохранению фертильности  
• В рамках возмещения расходов на лекарства CGT SCD поставщики покрывают:  
• До трех раундов сбора и сохранения репродуктивного материала, до пятнадцати лет хранения для имеющих на это право членов.  
• При необходимости могут быть также покрыты расходы на проживание, питание и проезд для получения услуг по сохранению фертильности.    

What benefits and services are not included within the Medi-Cal’s CGT Access Model? 

Следующие другие медицинские и немедицинские услуги не покрываются моделью доступа CGT, но должны предоставляться и покрываться в зависимости от права участника и его регистрации либо в программе Medi-Cal FFS, либо в системе управляемой медицинской помощи: 

Medi-Cal FFS:  

• Поставщики услуг FFS должны предоставлять и выставлять счета DHCS напрямую за все остальные медицинские и немедицинские услуги, связанные с CGT, включая транспортировку (помимо стоимости препарата, сохранения фертильности и соответствующего проживания, питания и транспортных расходов, необходимых для получения услуг по сохранению фертильности, как указано выше). 

Управляемое медицинское обслуживание Medi-Cal:  

• План управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal участника должен покрывать все остальные медицинские и немедицинские услуги, связанные с CGT, включая транспортные расходы (за исключением стоимости препарата, сохранения фертильности и соответствующего проживания, питания и транспортных расходов, необходимых для получения услуг по сохранению фертильности, как указано выше). 

Где участники CGT получают лечение SCD?

Лечение CGT SCD доступно и проводится только в медицинских центрах, имеющих соответствующий клинический опыт и подготовку. 

• For LYFGENIA, members receive services from Qualified Treatment Centers (QTCs). There are currently eight (8) QTCs in California. For more information, please visit LYFGENIA’s website.
• FOR CASGEVY, members receive services from Authorized Treatment Centers (ATCs). There are currently six (6) ATCs in California. For more information, please visit CASGEVY’s website.  

Более подробную информацию можно найти в разделе часто задаваемых вопросов для участников . 

Право на участие 

Who is eligible to participate in Medi-Cal’s CGT Access Model? 

To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria: 

• Иметь документально подтвержденный медицинский диагноз ВСС; 
• Быть активно зарегистрированным в полном объеме Medi-Cal на момент получения лекарств CGT (примечание: право на терапию CGT могут иметь как участники управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal, так и участники с оплатой за услуги (FFS)); 
• Выбрать Medi-Cal в качестве основного плательщика; 
• Получите один из двух препаратов CGT от участвующего поставщика; и 
• Соответствовать всем требованиям модели доступа CGT, а также опубликованной политике Medi-Cal, как указано в Руководстве поставщика Medi-Cal и соответствующем Письме обо всех планах.

How do you access CGT medications under Medi-Cal’s GCT Access Model?  

Medi-Cal FFS members should consult their treating health care provider to determine eligibility and learn more as well as for information on accessing CGT SCD medications. Medi-Cal FFS providers can assist members with accessing one of the two CGT SCD medications. Medi-Cal managed care members should contact their treating health care provider or Medi-Cal managed care plan (MCP) to determine eligibility and learn more about CGT services. Medi-Cal MCPs are responsible for care coordination and assisting members with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. Each Medi-Cal MCP also includes a point of contact, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory. 

Контактная информация и обратная связь

Where can you learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or provide feedback? 

Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website. Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.