Дом Услуги Medi-Cal Resources Модель доступа к клеточной и генной терапии ​​ 

Модель доступа к клеточной и генной терапии​​ 

Фон​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) подал заявку на участие в федеральной модели доступа к клеточной и генной терапии (CGT) Центров по программам Medicare и Medicaid (CMS) 3 марта 11, 2025. DHCS получила официальное одобрение от CMS и была принята в модель доступа к CGT для Medi-Cal с марта 25, 2025.​​ 

Целью этой модели является улучшение и упрощение доступа к жизненно важным препаратам CGT для участников Medi-Cal как в системах с оплатой за услуги (FFS), так и в системах управляемого медицинского обслуживания при редких и тяжелых заболеваниях. В соответствии с требованиями CMS первоначальное внимание модели доступа CGT будет сосредоточено на предоставлении покрытия расходов на клеточную и генную терапию, специально одобренную для лечения серповидноклеточной анемии для участников Medi-Cal. Сюда входят следующие методы лечения:​​ 

  • CASGEVY от Vertex Pharmaceuticals, Inc. – вступает в силу в октябре 1, 2025.​​ 
  • LYFGENIA от bluebird bio, Inc. – вступает в силу в июле 1, 2025.​​ 

Ожидается, что благодаря расширению доступа к этим препаратам CGT участники Medi-Cal получат улучшение состояния здоровья и качества жизни. Департамент здравоохранения и социальных служб ожидает, что со временем могут быть добавлены дополнительные препараты CGT для других редких и тяжелых заболеваний, и тогда политика будет соответствующим образом обновлена.​​ 

Лечение CGT для участников Medi-Cal​​ 

Путешествие участника по пути прохождения лечения может включать следующее:​​ 

  • Консультации гематологов и других специалистов​​ 
  • Комплексная оценка в лечебном центре, включая физические потребности, потребности в поведенческом здоровье и потребности в социальной поддержке.​​ 
  • Координация услуг по уходу и поддержке для членов и семей, проходящих процесс лечения​​ 
  • Управление заболеванием в рамках подготовки к CGT​​ 
  • Услуги по сохранению фертильности​​ 
  • Инфузии генной терапии и услуги по восстановлению​​ 
  • Последующий уход после лечения​​ 

Преимущества и услуги, охватываемые моделью доступа CGT​​ 

В рамках модели доступа CGT покрываются следующие расходы:​​ 

  • Один из двух препаратов CGT для лечения SCD​​ 
    • CASGEVY от Vertex Pharmaceuticals, Inc.​​ 
    • LYFGENIA от Bluebird bio, Inc.​​ 
  • Услуги по сохранению фертильности​​ 
    • Производители лекарств покрывают до трех раундов сбора и сохранения репродуктивного материала, до пятнадцати лет хранения для соответствующих критериям участников.​​ 
    • При необходимости могут быть также покрыты расходы на проживание, питание и проезд для получения услуг по сохранению фертильности.​​ 

Право на модель доступа CGT​​ 

Чтобы иметь право на модель доступа CGT Medi-Cal, участники Medi-Cal должны иметь документально подтвержденный медицинский диагноз SCD, быть активно зарегистрированными в Medi-Cal на момент получения терапии, иметь Medi-Cal в качестве основного плательщика, получать один из двух CGT от участвующего поставщика и соответствовать опубликованной политике Medi-Cal и всем требованиям модели доступа CGT. Более подробную информацию можно найти в политике покрытия и возмещения расходов Medi-Cal.​​ 

Доступ к лечению CGT​​ 

Medi-Cal FFS:​​ 

  • Участники программы Medi-Cal FFS должны проконсультироваться со своим лечащим врачом для получения информации о праве на CGT и получении терапии CGT в рамках модели доступа CGT Medi-Cal.​​ 

Управляемое медицинское обслуживание Medi-Cal:​​ 

  • Участники управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal должны проконсультироваться со своим лечащим врачом или обратиться в назначенный им план управляемого медицинского обслуживания Medi-Cal (MCP) для получения дополнительной информации о препаратах CGT, доступных в рамках модели доступа CGT Medi-Cal.​​ 
  • Консультанты-терапевты Medi-Cal отвечают за координацию лечения и помощь своим членам в получении доступа к одному из двух препаратов CGT для лечения серповидноклеточной анемии.​​ 
    • Для получения дополнительной информации о координации медицинской помощи в рамках программы Medi-Cal MCP и других требованиях, пожалуйста, ознакомьтесь с соответствующим письмом для всех планов на веб-сайте DHCS.​​ 
    • В каждом плане медицинского страхования Medi-Cal MCP указан контактный пункт для общих вопросов, который можно найти в Справочнике планов медицинского страхования Medi-Cal Managed Care. ​​ 
  • Обратите внимание, что два препарата CGT, покрываемые по модели доступа CGT Medi-Cal, «выделены» из контрактов Medi-Cal MCP, что означает, что они предоставляются не врачами Medi-Cal MCP, а поставщиками услуг Medi-Cal FFS, которые могут быть или не быть частью сети врачей Medi-Cal MCP и которые напрямую выставляют счета и оплачиваются DHCS.​​ 

Дополнительные ресурсы​​