Формы заявлений Conlan Online
Возврат к возмещению расходов Medi-Cal из собственного кармана (Конлан)
Пакет претензий Конлана
Приведенный ниже пакет заявления Conlan доступен для (1) заполнения онлайн и распечатки или (2) распечатки и заполнения вручную, если вы хотите запросить возмещение (возврат) от программы Medi-Cal за оплаченные вами медицинские, фармацевтические и/или стоматологические расходы.
Содержимое пакета претензий Конлана
Заполненный пакет документов по иску Conlan должен включать в себя все следующее:
Фотокопия вашей карты удостоверения получателя Medi-Cal (BIC).
- Подтверждение оплаты. К примерам можно отнести копию аннулированного чека(ов) из банка (лицевую и обратную сторону), квитанцию(ы) от поставщика, которому вы заплатили, доказательство электронного платежа или копию почтового перевода. В некоторых ситуациях декларация может использоваться для пояснения, дополнения или поддержки вышеуказанных документов.
Для услуг, требующих разрешения Medi-Cal, документация от поставщика медицинских или стоматологических услуг, подтверждающая медицинскую необходимость услуги.
Подробный счет с указанием даты(дат) оказания услуги, а также услуги и/или кода услуги, за которую вы заплатили поставщику(ам) услуг из своего кармана.
Заполненная форма заявления на возмещение расходов по программе Medi-Cal (DHCS 4521)
Заполненная форма учета данных получателя платежа (STD 204)
Разрешение на публикацию информации (MC 220) – необязательно
Назначение уполномоченного представителя (MC 382) — необязательно
Важные справочные документы для бенефициаров
Даты подачи пакета претензий
Пакет претензий бенефициара должен быть получен в течение 1 года с даты вручения или 90 дней с даты выдачи карты Medi-Cal бенефициара, в зависимости от того, что наступит позже.
Пакет почтовых претензий
Отправьте заполненный пакет документов по программе Conlan в Департамент здравоохранения (DHCS) по адресу:
Центр обслуживания бенефициаров
ПО Ящик 138008
Сакраменто, Калифорния 95813
Часто задаваемые вопросы о Конлане (FAQ)
Пожалуйста, обратитесь к FAQ по Conlan для ответов на ваш вопрос, связанный с Conlan.