Отделение клинических исследований и медицинской политики​​ 

Одним из четырех отделений Департамента здравоохранения (DHCS), Отдела льгот (BD), является Отдел клинических исследований и медицинской политики, который отвечает за исследование, разработку, внедрение и контроль политики медицинского покрытия и возмещения расходов для большинства медицинских услуг, предоставляемых Medi-Cal. ¹
​​ 

Обзор​​ 

Когда BD принимает решения о медицинском покрытии и политике возмещения расходов для Medi-Cal, клинические консультанты BD — в партнерстве с другими клиническими консультантами в DHCS — проводят независимый анализ и учитывают множество факторов, включая, помимо прочего: определения покрытия от других плательщиков, включая другие государственные программы Medicaid; определения покрытия для федеральной Medicare, коммерческого страхования и т. д.; рекомендации от федеральных надзорных/политических органов, таких как Федеральное управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами и т. д.; а также основанные на фактических данных, признанные на национальном уровне руководящие принципы клинической практики и консенсусные заявления; а также рецензируемая литература и рандомизированные контролируемые клинические исследования/испытания. В конечном итоге клинические консультанты BD должны гарантировать, что каждое устройство, тест/процедура, услуга и/или код выставления счета, добавленные в качестве льготы в рамках Medi-Cal, соответствуют соответствующим требованиям «медицинской необходимости» и другим пороговым стандартам для покрытия в рамках федеральной программы Medicaid.​​ 

В соответствии с разделом 14059.5 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии: (a) Для лиц в возрасте 21 года и старше услуга является «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», когда она обоснована и необходима для защиты жизни, предотвращения серьезного заболевания или серьезной инвалидности или для облегчения сильной боли. (b)(1) Для лиц моложе 21 года услуга является «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если услуга соответствует стандартам, изложенным в Разделе 1396d(r)(5) Раздела 42 Свода законов США. Как указано в политике Medi-Cal, услуги раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT) необходимы с медицинской точки зрения или являются медицинской необходимостью, если они исправляют или облегчают дефекты, а также физические и психические заболевания и состояния, обнаруженные в ходе скрининга.​​ 

Процесс подачи заявки на получение льгот Medi-Cal​​ 

Компания BD создала Запрос на льготы Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), который должен быть заполнен любыми внешними сторонами (например, поставщиками, производителями, адвокатами и т. д.), которые запрашивают у BD рассмотрение возможности добавления определенного устройства, теста/процедуры, услуги и/или кода выставления счета в качестве льготы Medi-Cal. BD не сможет принять MBR для полисов или программ покрытия за пределами наших определенных территорий. Если BD получит MBR для этой цели, BD перенаправит MBR соответствующей группе DHCS для дальнейшего рассмотрения.​​ 

При подаче MBR внешняя сторона должна полностью учесть пункты № 1–9, указанные в форме, а также обеспечить предоставление всей необходимой подтверждающей документации или информации. Обратите внимание, что подтверждающая документация или информация должны быть либо отправлены в виде гиперссылки и/или прикреплены в виде отдельного файла и отправлены вместе с формой MBR по электронной почте в BD. Обратите внимание, что непредставление или неполный заполнение MBR вместе с любой необходимой подтверждающей документацией или информацией может привести к возврату MBR и отказу от оценки запроса.​​ 

В зависимости от характера запроса на покрытие BD может потребоваться консультация с другими подразделениями DHCS, что может увеличить время, необходимое для завершения нашего обзора; однако в среднем BD требуется около одного (1) месяца, чтобы завершить свой всесторонний анализ информации, предоставленной в MBR, и провести собственное независимое исследование, прежде чем ответить по электронной почте.²
​​ 

Инструкции по подаче:​​ 

• Заполненные формы MBR и любые подтверждающие документы или информацию необходимо отправить в BD в электронном виде по электронной почте на адрес dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.​​ 
• Обратите внимание, что MBR и любая представленная подтверждающая документация подлежат раскрытию в соответствии с PRA (см. раздел 6250 и последующие статьи Кодекса правительства).​​ 
• В связи с этим BD рекомендует заявителям не предоставлять какую-либо конфиденциальную или служебную информацию.​​ 
• Более подробную информацию о PRA можно найти на веб-сайте Закона о публичных записях DHCS. 
  ​​ 

Ресурсы​​ 

• Запрос на получение льгот Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712)​​ 
  

Контактная информация​​ 

Чтобы связаться с Отделением клинических исследований и медицинской политики DHCS/BD, позвоните нам по телефону (916) 345-8134 или напишите нам по адресу  dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Вы также можете отправить нам письмо по следующему адресу:​​ 

¹ Обратите внимание, что BD не несет основной ответственности за разработку политики покрытия для льгот и услуг по планированию семьи (за исключением услуг по абортам), специализированных услуг в области психического здоровья (SMH) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)/системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), предоставляемых через окружную систему оказания услуг по охране поведенческого здоровья, амбулаторных препаратов, включая препараты, назначаемые врачом (PAD), факторов крови, оптометрии, энтерального питания, очков/изготовления очков или медицинских принадлежностей. Кроме того, BD не контролирует политику покрытия для следующих специализированных программ: Программа детских услуг Калифорнии (CCS), Программа планирования семьи, доступа, ухода и лечения (FPACT), Программа лечения рака груди и шейки матки (BCCTP) или Программа для лиц с генетическими отклонениями (GHPP).​​ 

² Кроме того, обратите внимание, что если запрос на покрытие потребует дополнительных государственных и/или федеральных разрешений для реализации BD (например, конкретное устройство, тест/процедура или услуга не подпадают под существующую категорию покрытия льгот), BD может оказаться не в состоянии вынести окончательное решение о покрытии льгот, и вы будете уведомлены об этом по электронной почте.
​​