Отделение клинических исследований и медицинской политики
Одним из четырех отделений Департамента здравоохранения (DHCS), Отдела льгот (BD), является Отдел клинических исследований и медицинской политики, который отвечает за исследования, разработку, внедрение и контроль политики медицинского покрытия и возмещения расходов для большинства медицинских услуг, предоставляемых Medi-Cal.
Обзор
Когда BD принимает решения о медицинском покрытии и политике возмещения расходов для Medi-Cal, клинические консультанты BD — в партнерстве с другими клиническими консультантами в DHCS — проводят независимый анализ и учитывают множество факторов, включая, помимо прочего: определения покрытия от других плательщиков, включая другие государственные программы Medicaid; определения покрытия для федеральной Medicare, коммерческого страхования и т. д.; рекомендации от федеральных надзорных/политических органов, таких как Федеральное управление по контролю за продуктами питания и лекарственными средствами и т. д.; а также основанные на фактических данных, признанные на национальном уровне руководящие принципы клинической практики и консенсусные заявления; а также рецензируемая литература и рандомизированные контролируемые клинические исследования/испытания. В конечном итоге клинические консультанты BD должны гарантировать, что каждое устройство, тест/процедура, услуга и/или код выставления счета, добавленные в качестве льготы в рамках Medi-Cal, соответствуют соответствующим требованиям «медицинской необходимости» и другим пороговым стандартам для покрытия в рамках федеральной программы Medicaid.
В соответствии с разделом 14059.5 Кодекса социального обеспечения и учреждений Калифорнии: (a) Для лиц в возрасте 21 года и старше услуга является «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», когда она обоснована и необходима для защиты жизни, предотвращения серьезного заболевания или серьезной инвалидности или для облегчения сильной боли. (b)(1) Для лиц моложе 21 года услуга является «медицинско необходимой» или «медицинской необходимостью», если услуга соответствует стандартам, изложенным в Разделе 1396d(r)(5) Раздела 42 Свода законов США. Как указано в политике Medi-Cal, услуги раннего и периодического скрининга, диагностики и лечения (EPSDT) необходимы с медицинской точки зрения или являются медицинской необходимостью, если они исправляют или облегчают дефекты, а также физические и психические заболевания и состояния, обнаруженные в ходе скрининга.
Процесс подачи заявки на получение льгот Medi-Cal
Компания BD создала Запрос на льготы Medi-Cal (MBR) (DHCS 8712), который должен быть заполнен любыми внешними сторонами (например, поставщиками, производителями, адвокатами и т. д.), которые запрашивают у BD рассмотрение возможности добавления определенного устройства, теста/процедуры, услуги и/или кода выставления счета в качестве льготы Medi-Cal. BD не сможет принять MBR для полисов или программ покрытия за пределами наших определенных территорий. Если BD получит MBR для этой цели, BD перенаправит MBR соответствующей группе DHCS для дальнейшего рассмотрения.
При подаче MBR внешняя сторона должна полностью учесть пункты № 1–9, указанные в форме, а также обеспечить предоставление всей необходимой подтверждающей документации или информации. Обратите внимание, что подтверждающая документация или информация должны быть либо отправлены в виде гиперссылки и/или прикреплены в виде отдельного файла и отправлены вместе с формой MBR по электронной почте в BD. Обратите внимание, что непредставление или неполный заполнение MBR вместе с любой необходимой подтверждающей документацией или информацией может привести к возврату MBR и отказу от оценки запроса.
В зависимости от характера запроса на покрытие BD может потребоваться проконсультироваться с другими подразделениями DHCS, что может увеличить время, необходимое для завершения проверки; однако в среднем BD требуется около одного (1) месяца для завершения всестороннего анализа информации, предоставленной в MBR, и проведения собственного независимого исследования, прежде чем ответить по электронной почте.
Инструкции по подаче:
- Заполненные формы MBR и любые подтверждающие документы или информацию необходимо отправить в BD в электронном виде по электронной почте на адрес dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov.
- Обратите внимание, что MBR и любая представленная подтверждающая документация подлежат раскрытию в соответствии с PRA (см. раздел 6250 и последующие статьи Кодекса правительства).
- В связи с этим BD рекомендует заявителям не предоставлять какую-либо конфиденциальную или служебную информацию.
- Более подробную информацию о PRA можно найти на веб-сайте Закона о публичных записях DHCS.
Ресурсы
Контактная информация
Чтобы связаться с Отделением клинических исследований и медицинской политики DHCS/BD, позвоните нам по телефону (916) 345-8134 или напишите нам по адресу dhcsmedicalpolicy@dhcs.ca.gov. Вы также можете отправить нам письмо по следующему адресу:
Департамент здравоохранения- Отдел льгот
Кому: Отделение клинических исследований и медицинской политики
МС 4601
ПО Ящик 997417
Сакраменто, Калифорния 95899-7417
Примечания
- Обратите внимание, что BD не несет основной ответственности за разработку политики покрытия льгот и услуг по планированию семьи (за исключением услуг по абортам), специализированных услуг в области психического здоровья (SMH) и расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (SUD)/системы организованной доставки лекарств Medi-Cal (DMC-ODS), предоставляемых через окружную систему предоставления услуг по охране психического здоровья, амбулаторных лекарств, включая лекарства, назначаемые врачом (PAD), факторов крови, оптометрии, энтерального питания, очков/изготовления очков или медицинских принадлежностей. Кроме того, BD не контролирует политику покрытия для следующих специализированных программ: Программа Калифорнийской службы поддержки детей (CCS), Программа планирования семьи, доступа, ухода и лечения (FPACT), Программа лечения рака молочной железы и шейки матки (BCCTP) или Программа для лиц с генетическими отклонениями (GHPP).
- Кроме того, обратите внимание, что если для выполнения запроса на покрытие BD потребуются дополнительные государственные и/или федеральные разрешения (например, конкретное устройство, тест/процедура или услуга не подпадают под существующую категорию покрытия льгот), BD, возможно, не сможет вынести окончательное решение о покрытии льгот, и вы будете уведомлены об этом по электронной почте.
