Часто задаваемые вопросы (FAQ) по возмещению расходов по программе Medi-Cal Title XIX​​ 

Департамент здравоохранения (DHCS) создал эти часто задаваемые вопросы, чтобы предоставить местным партнерам дополнительные рекомендации и разъяснения относительно возмещения по Разделу XIX. DHCS обновит эту веб-страницу по мере необходимости, чтобы ответить на дополнительные вопросы.​​ 

Общая информация​​ 

1. Что такое Раздел XIX?​​ 

Раздел 432 Раздела 42 Свода федеральных правил (42 CFR 432) требует, чтобы Раздел XIX был создан как программа Medicaid. В этих правилах определяется обучение и описываются ставки федерального финансового участия (FFP) для расходов на персонал и обучение по программе Medicaid, а также другие требования. DHCS — это единое государственное агентство, ответственное за управление программой Medicaid (Medi-Cal) штата и соблюдение всех федеральных законов и нормативных актов, включая те, которые касаются возмещения расходов по Разделу XIX.​​ 

Поскольку Medi-Cal является федеральной программой «возмещения расходов», местные партнеры, которые предоставляют услуги Medi-Cal участникам Medi-Cal, соответствуют требованиям программы Medi-Cal и заявляют о соответствующих расходах, связанных с администрированием и предоставлением услуг участникам Medi-Cal, могут иметь право на получение возмещения от федерального правительства на часть расходов. Возмещение расходов местных партнеров по программе Medi-Cal осуществляется в основном за счет программы Title XIX FFP.​​ 

2. Какие программы покрываются контрактом между DHCS и CDPH и имеют право на финансирование по Разделу XIX?​​ 

Программы MCAH, имеющие право на финансирование по Разделу XIX, включают Программу поддержки семейной жизни подростков (AFLP), Программу охраны здоровья чернокожих младенцев (BIH), Программу комплексных перинатальных услуг (CPSP), Программу информации и образования (I&E), Инициативу по обеспечению перинатального равенства (PEI) и Калифорнийскую программу посещения на дому (CHVP).​​ 

3. Какие ставки возмещения по Разделу XIX существуют?​​ 

Правила Федеральных центров по услугам Medicare и Medicaid (CMS) допускают сопоставление расходов на административную деятельность, подлежащую возмещению по неповышенной ставке (50/50) для большинства расходов, необходимых для надлежащего и эффективного администрирования программы Medi-Cal.​​ 

В разделе 1903(a)(2) Закона о социальном обеспечении (SSA) конкретно указано, что федеральное встречное финансирование в размере 75 процентов относится к оплате труда и/или обучению квалифицированного профессионального медицинского персонала (SPMP) и персонала, непосредственно оказывающего поддержку такому персоналу государственного учреждения или любого другого государственного учреждения. Это подтверждается наличием медицинской лицензии, сертификата или другого документа, выданного признанной национальной или государственной медицинской лицензирующей или сертифицирующей организацией , или степени в области медицины, выданной колледжем или университетом, сертифицированным профессиональной медицинской организацией. Согласно определению федеральных нормативных актов, «профессиональное образование и подготовка» означает завершение двухлетней или более продолжительной программы, ведущей к получению ученой степени или сертификата по специальности, связанной с медициной.​​ 

4. Что произойдет, если для получения сертификата или лицензии определенной классификации (например, лицензированной профессиональной медсестры (LVN) и т. д.) требуется менее 2 лет обучения?​​   

В соответствующей части 42 CFR 432.50(d)(1)(ii) говорится: «“профессиональное образование и подготовка” означает завершение двухлетней или более продолжительной программы , ведущей к получению ученой степени или сертификата по профессии, связанной с медициной». (выделено мной). Соответственно, и при отсутствии прямого одобрения CMS, сама программа, ведущая к получению степени или сертификата, должна длиться 2 года или дольше, а опыт после получения степени или сертификата, такой как обучение на рабочем месте, не будет соответствовать требованию о двухлетнем сроке обучения.​​  

5. Каковы требования к нефедеральным акциям?​​ 

Местные партнеры должны предоставить соответствующие нефедеральные фонды (т. е. фонды местного округа/города/штата), чтобы иметь право на возмещение по Разделу XIX.​​ 

6.​​   Должны ли местные органы здравоохранения (LHJ) документально подтверждать статус клиента как участника Medi-Cal для подачи заявления на возмещение по Разделу XIX?​​ 

LHJ должны документально подтвердить статус клиента, чтобы подтвердить, что участник был зарегистрирован в программе Medi-Cal на момент предоставления услуги[GA1]. LHJ также должны документировать случаи, когда клиент имеет предполагаемое право на получение помощи.​​ 

Требования и анализ SPMP​​ 

7. Каковы правила использования SPMP?​​ 

Деятельность, осуществляемая SPMP, должна требовать использования их профессиональных медицинских знаний, обучения и/или опыта. Местный партнер должен иметь подписанную форму информации об агентстве и аттестацию TXIX SPMP от штата для подтверждения соблюдения требований. Классификация SPMP включает медицинских специалистов, описанных в Разделе 42, Разделах 432.2 и 432.50 CFR, а также в документе классификаций SPMP.​​ 

8. Что означают отношения «работодатель-работник» для целей применения Раздела XIX?​​ 

В соответствии с 42 CFR 432.2, SPMP — это сотрудники государственных учреждений, такие как врачи, стоматологи, медсестры и другой специализированный персонал, имеющие профессиональное образование и подготовку в области медицинского обслуживания или соответствующей медицинской практики. Например, DHCS напрямую нанимает специалистов по оказанию медицинской помощи (SPMP), таких как врачи и медсестры, которые предоставляют рекомендации по медицинской политике, а DHCS требует 75% FFP за их работу в программе Medi-Cal. Помимо прямого найма SPMP, DHCS также имеет несколько межведомственных соглашений (МВС) с другими государственными организациями, включая Департамент общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), что позволяет как CDPH, так и другим органам власти претендовать на расширенные средства по Разделу XIX для некоторых сотрудников SPMP, а также позволяет местным государственным учреждениям, имеющим особые договорные отношения с CDPH, делать то же самое.​​ 

Местные государственные учреждения, имеющие договорные отношения с Департаментом общественного здравоохранения Калифорнии (CDPH), должны предоставить CDPH четкие гарантии относительно установления и поддержания четких отношений между работодателем и работником, как указано в процессе подачи заявки на финансирование соглашения (AFA). Эти отношения необходимы для выполнения требований Межведомственного соглашения (IA) между CDPH и Департаментом здравоохранения Калифорнии (DHCS). В соответствии с IA DHCS возмещает CDPH расходы на программу охраны здоровья матерей, детей и подростков (MCAH), приносящую пользу участникам Medi-Cal на местном уровне, а CDPH, в свою очередь, возмещает расходы местным государственным учреждениям.​​ 

Гарантия наличия отношений между работодателем и работником подтверждается двумя документами, которые необходимо включить в заявку AFA:​​ 

• Подробное описание должностных обязанностей:
  Каждый сотрудник, финансируемый в рамках IA, должен иметь подробное описание должностных обязанностей, в котором указаны его роли, обязанности и объем работы, которую он будет выполнять в контексте программы MCAH. Положение о должностных обязанностях обеспечивает ясность в отношении соответствия сотрудника целям программы и соблюдению как государственных, так и федеральных требований. Он должен включать:​​ 

• Название должности и классификация.​​ 
• Описание задач и обязанностей, связанных с услугами Medi-Cal.​​ 
• Выделение времени на мероприятия Medi-Cal и другие функции, если применимо.​​ 
• Отношения надзора и отчетности.​​ 

• Организационная структура:
  Организационная структура должна сопровождать должностные инструкции, обеспечивая визуальное представление структуры отчетности и механизмов надзора в местном государственном учреждении. На этой диаграмме показано:​​ 

• Размещение сотрудников внутри организации.​​ 
• Надзорные отношения для обеспечения подотчетности и контроля за программой.​​ 
• Интеграция ролей, финансируемых в рамках IA, в более широкую организационную структуру.​​ 

В конечном итоге, отношения «работодатель-работник» включают анализ и оценку того, что делают местные партнеры и какие расходы они требуют от сотрудников, как не являющихся участниками программы SPMP, так и являющихся участниками программы SPMP, работающих в программах MCAH, и, как всегда, местные партнеры должны вести соответствующую подтверждающую документацию по отношениям работодатель-работник и предоставлять ее CDPH/DHCS по запросу в случае проведения аудита на уровне штата или федерального правительства.​​ 

9. Если местный партнер заключил субподряд с организацией в рамках своей программы MCAH, могут ли услуги, предоставляемые персоналом субподрядной организации, соответствовать требованиям финансирования по Разделу XIX, если они предоставляются участникам Medi-Cal?​​ 

Да, как сотрудники, работающие напрямую у местных партнеров (т. е. получающие заработную плату), так и сотрудники, работающие по субподряду, могут иметь право на финансирование по Разделу XIX, если они соблюдают все другие применимые федеральные законы и правила, касающиеся подачи заявлений по Разделу XIX, и делают это в соответствии с политикой DHCS и CDPH. Обратите внимание, что в случае с субподрядным персоналом очень важно, чтобы местные партнеры гарантировали, что любые расходы, заявленные для финансирования по Разделу XIX, направлены на предоставление членам Medi-Cal покрываемых услуг MCAH, помощь в подключении членов Medi-Cal к покрываемым услугам и поддержке MCAH и/или помощь в привлечении дополнительных лиц в программу Medi-Cal (т. е. связанные с регистрацией). Наконец, местные партнеры должны вести соответствующую, полную подтверждающую документацию по отношениям между работодателем и работником (т. е. юридическое или профессиональное объединение), а также по всем другим требуемым элементам и предоставлять ее CDPH, DHCS и/или государственным и федеральным контролирующим органам по запросу или в случае аудита.​​ 

10. Какие классификации потенциально имеют право на расширенное возмещение расходов по Разделу XIX SPMP (75 процентов)?​​ 

Согласно разделам 42 CFR 432.2 и 432.50 и соответствующей политике штата, потенциально подходящие классификации SPMP включают следующее:​​ 

• Врач​​ 
• Дипломированная медсестра​​ 
• Лицензированная профессиональная медсестра​​ 
• Помощник врача​​ 
• Практикующая медсестра​​ 
• Стоматолог​​ 
• Стоматолог-гигиенист​​ 
• Зарегистрированный ассистент стоматолога​​ 
• Диетолог (имеющий степень бакалавра в области питания/диетологии и зарегистрированный в Комиссии по регистрации диетологов)​​ 
• Лицензированный клинический социальный работник (LCSW) с медицинской специализацией или степенью магистра в области социальной работы​​ 
• Лицензированный клинический психолог​​ 
• Лицензированный аудиолог​​ 
• Лицензированный физиотерапевт​​ 
• Лицензированный эрготерапевт​​ 
• Лицензированный логопед​​ 
• Лицензированный терапевт по вопросам брака и семьи​​ 

Ознакомьтесь с документом по классификации SPMP.​​ 

11. Доступна ли повышенная ставка для вспомогательного персонала?​​ 

Да. В соответствии с федеральными правилами, сотрудники, оказывающие непосредственную поддержку, имеют право на расширенную программу FFP. В соответствии с этим положением к секретарскому, стенографическому и копировальному персоналу, а также клеркам по работе с файлами и записями, которые предоставляют канцелярские услуги, непосредственно поддерживающие обязанности SPMP, которые напрямую контролируются SPMP и которые находятся в отношениях работодателя и работника с Medi-Cal, как описано в вопросе № 7. Взаимоотношения должны быть четко обозначены в организационной структуре Агентства.
 
12. Какие классификации не имеют права на расширенное возмещение по Разделу XIX SPMP (75 процентов) и будут возмещены по нерасширенному возмещению по Разделу XIX (50 процентов)?​​ 

В состав SPMP входят только специалисты в области медицинского обслуживания. SPMP не включает в себя немедицинских специалистов в области здравоохранения, таких как государственные администраторы, директора по медицинскому бюджету, аналитики или старшие менеджеры программ государственной помощи или Medicaid.
Ниже приведены примеры того, что не относится к классификациям SPMP в соответствии с федеральными указаниями и политикой штата:​​ 

• Наличие степени магистра по социальной работе без лицензии LCSW​​ 
• Иметь степень магистра общественного здравоохранения (MPH)​​ 
• Консультант по медицинскому образованию (HEC)​​ 
• Работники общественного здравоохранения (CHW)​​ 

13. Как определить, соответствует ли деятельность требованиям к расширенному возмещению расходов по Разделу XIX SPMP (75 процентов)?​​ 

Для любого заявления на получение расширенного SPMP по Разделу XIX (75/25) местные партнеры округа должны всегда проводить двухсторонний анализ, который включает рассмотрение как классификации позиции, так и выполняемой деятельности. С этой целью партнеры на местном уровне должны задать следующие вопросы:​​ 

• Вопрос № 1: Считается ли должность потенциально подходящей для классификации SPMP?​​ 
• Если «да», то вы можете перейти к вопросу №2.​​ 
• НАПРИМЕР: Врач, медсестра и т. д.​​  
• Если «нет», то анализ на этом заканчивается, и вы можете претендовать на неулучшенный (50/50) Раздел XIX.​​ 
• НАПРИМЕР: работник общественного здравоохранения и т. д.​​ 
• Вопрос № 2: Требует ли конкретная выполняемая деятельность профессиональных медицинских знаний, подготовки и/или опыта SPMP?​​ 
• Если «да», то вам следует описать эту деятельность, а также предоставить и вести соответствующую подтверждающую документацию для CDPH/DHCS и на случай аудита.​​ 
• ПРИМЕР: Проведение скрининга на предмет материнской депрессии у беременных женщин. Для этого требуется определенная медицинская лицензия и набор навыков.​​ 
• Если «нет», то даже если позиция потенциально может соответствовать требованиям SPMP, деятельность не будет соответствовать им, и, таким образом, вы будете претендовать на нерасширенный (50/50) Раздел XIX.​​ 
• ПРИМЕР: Если потенциально соответствующая требованиям SPMP классификация выполняет административную или иную работу, не требующую знаний, обучения и/или опыта SPMP, то она не будет иметь права на расширенную (75/25) заявку на Раздел XIX.​​ 
  

Документация и хронологические исследования​​ 

14. Что такое хронометраж?​​ 

Исследования времени являются основным источником документации для подачи заявления на получение пособия по Разделу XIX и используются для определения процента рабочего времени персонала, которое можно сопоставить с FFP, и неподходящего. Чтобы претендовать на средства Medi-Cal Title XIX, сотрудники местных партнеров должны документировать все фактически отработанное время сотрудников по всем программам в течение периода исследования.​​ 

15. Если требуется время на изучение, как это сделать?​​ 

Исследования рабочего времени должны проводиться для персонала, использующего TXIX, один месяц в квартал и охватывать 100 процентов всего рабочего времени персонала. Местные партнеры должны использовать формат хронометража, одобренный CDPH.​​ 

16. Как долго должна храниться документация по хронометражу?​​ 

Местные и окружные партнеры несут ответственность за ведение документации, которая позволяет контрактному агентству штата и DHCS проверять и обосновывать претензии по Разделу XIX как минимум за три финансовых года.​​ 

Конкретные программы и базовый процент Medi-Cal​​ 

17. Каковы допустимые и недопустимые расходы и/или способы привлечения средств для поддержки охраны здоровья матерей, детей и подростков (MCAH), Инициативы по охране здоровья чернокожих младенцев/пренатальному равенству (BIH/PEI), Программы семейной жизни подростков (AFLP) и Калифорнийской программы посещения на дому (CHVP)?​​ 

Допустимые расходы включают процент возмещаемых расходов на персонал для всех расходов на персонал и операционных расходов, включая поездки и обучение персонала, организацию стола для поощрения участия в Medi-Cal, разработку руководств по ресурсам сообщества для продвижения покрываемых Medi-Cal медицинских услуг и т. д.​​ 

Недопустимые расходы включают клиентские мероприятия (семинары, выпускные, [RK2] [WK3] [RA4] и т. д.); домашние визиты или их части с членами, которые сосредоточены на услугах, не покрываемых Medi-Cal; мероприятия по работе с общественностью, планированию программ и разработке политики программ, не покрываемых Medi-Cal, финансируемых другими федеральными и государственными программами; а также помощь в получении убежища, жилья и транспорта для получения услуг, не связанных с Medi-Cal, [RK5] [WK6] [EJ7] и т. д.​​ 

Для получения дополнительной информации о дополнительных допустимых и недопустимых расходах ознакомьтесь с приложениями к руководству по FFP в Финансовом руководстве CDPH.​​ 

18. Что такое «базовый процент Medi-Cal» и как он применяется к Разделу XIX для MCAH, BIH/PEI, AFLP и CHVP?​​ 

Базовый процент Medi-Cal — это процент лиц в возрастном диапазоне программы, зарегистрированных в Medi-Cal, по сравнению с участниками, не являющимися участниками Medi-Cal, в LHJ. Процент рассчитывается каждые два года подразделением MCAH и должен быть одобрен CMS. Его нельзя изменить или заменить.  Если подразделение, подающее заявку, не может определить фактическое количество клиентов, оно должно использовать базовый процент Medi-Cal.​​ 

«Базовый процент Medi-Cal» применяется к Разделу XIX для MCAH, BIH/PEI, AFLP и CHVP посредством сводок временных исследований, которые используют «процент Medi-Cal» для определения процента услуг, предоставленных участникам Medi-Cal, которые имеют право на FFP. Эти сводки представляют собой краткий обзор всех мероприятий и времени, затраченного на все программы для сотрудников, указанных в бюджете программы MCAH. В сводках определяется процент покрытия расходов на персонал для покрытия операционных расходов, объем возмещаемых расходов по программе MCAH и объем возмещаемых расходов по программе Title XIX на основе «базового процента Medi-Cal».​​ 

19. Может ли сотрудник претендовать на проценты Medi-Cal, превышающие базовый процент Medi-Cal?​​ 

Сотрудники должны по возможности рассчитывать процент Medi-Cal на основе фактического количества клиентов для каждого кода выставления счетов. Если это невозможно, сотрудник может использовать базовый процент Medi-Cal, как описано выше, который может различаться для отдельных кодов выставления счетов.​​ 

Чтобы использовать несколько процентов Medi-Cal для одного и того же сотрудника, Агентство должно:​​ 

• Предоставьте вместе с (AFA) через рабочий лист обоснования шаблона бюджета (I) источник(и) данных и методологию, использованную для расчета(ов).​​ 
• Проверяйте каждый финансовый год на предмет отсутствия изменений данных или сдвигов в рабочей нагрузке. Если произошли изменения, необходимо предоставить обновленную методологию сотруднику, желающему получить другой процент Medi-Cal, для рассмотрения и утверждения каждый финансовый год.​​ 
• Ведите методологию, подсчет клиентов, вторичную документацию и любую другую подтверждающую документацию для целей аудита.​​ 

20. Как следует кодировать виды деятельности, указанные в Разделе XIX, для MCAH, BIH/PEI, AFLP и CHVP?​​ 

Все виды деятельности, подлежащие возмещению по Разделу XIX, идентифицируются соответствующим кодом функции FFP для каждого вида деятельности, обозначенным от #1 до #12.​​ 

Контактная информация​​ 

21. Если у меня возникнут дополнительные вопросы по поводу подачи заявления на основании Раздела XIX, где я могу получить более подробную информацию?​​ 

Если у вас есть дополнительные вопросы о подаче заявлений на основании Раздела XIX, DHCS создал «Инструментарий для подачи заявлений на основании Раздела XIX», который размещен на новом веб-сайте DHCS для подачи заявлений на основании Раздела XIX.​​ 

22. Если у меня возникнут дополнительные вопросы по поводу подачи заявления на право собственности по Разделу XIX, к кому я могу обратиться?​​ 

Если у вас возникнут дополнительные вопросы относительно подачи заявления и возмещения по Разделу XIX, отправьте электронное письмо в DHCS по адресу Title19ClaimingBD@dhcs.ca.gov.​​ 

Глоссарий общепринятых сокращений​​