Часто задаваемые вопросы: выставление счетов Medi-Medi
Вернуться на веб-страницу MedCCC
Вопрос: Если получатель медицинской помощи по программе Medi-Medi получает стационарное лечение и услуги по стабилизации состояния в кризисном состоянии в течение 72 часов после госпитализации, Medicare требует, чтобы все эти услуги были заявлены в одном заявлении (837I). В рамках программы Medicare возмещение расходов не детализировано. Специалисту по психическому здоровью выплачивается одинаковая ставка в зависимости от диагностической группы (DRG) независимо от того, проводилась ли стабилизация состояния в кризисном состоянии, если стабилизация состояния в кризисном состоянии происходит в течение 72 часов после госпитализации. Как должен MHP использовать возмещение Medicare для покрытия расходов по программе Medi-Cal?
- Ответ: Специалист по психическому здоровью должен запросить у Medi-Cal оплату стационарного лечения в больнице по форме 837I и стабилизацию состояния в кризисном состоянии по форме 837P. Все возмещения по программе Medicare должны направляться по форме Medi-Cal 837I за стационарное лечение в больнице.
Вопрос: Если получатель услуг Medi-Medi получает услуги по стабилизации состояния в кризисном состоянии без стационарного лечения или без стационарного лечения в течение 72 часов, и при этом MHP заявляет в Medicare часть расходов, которые DMH признает стабилизацией состояния в кризисном состоянии (например, услуги врача), как MHP должна использовать возмещение Medicare для покрытия расходов по программе Medi-Cal?
- Ответ: Специалист по психическому здоровью должен запросить у Medi-Cal оставшуюся часть суммы, не оплаченную Medicare за стабилизацию состояния в кризисном состоянии, указанную в форме 837P. MHP должен представить возмещение по программе Medicare в виде суммы, подлежащей координации выплат (COB), чтобы оно могло быть зачтено в счет платежа SDMC.
Вопрос: Следует ли использовать код процедуры (HCPCS) «H2017» для всех специализированных услуг в области психического здоровья в рамках Федерального государственного плана реабилитации («Реабилитационный план»)?
- Ответ: Нет. Форма H2017 может быть использована только для оформления услуг по реабилитации в рамках программы оказания услуг в области психического здоровья. Реабилитация — это услуга, предоставляемая в рамках системы психиатрической помощи, которая не подлежит возмещению со стороны Medicare независимо от места ее оказания. Некоторые услуги в рамках программы Medicaid штата Калифорния, относящиеся к категории «Реабилитационные услуги», подлежат возмещению со стороны Medicare.
Вопрос: Как кодируется выставление счетов за услуги, предоставляемые в сообществе?
- Ответ: Специализированные услуги в области психического здоровья, предоставляемые на уровне сообщества, не подлежат возмещению по программе Medicare и должны запрашиваться непосредственно у Medi-Cal. Если услуга предоставляется в «населенном пункте» и другой подходящий код места оказания услуги не применим, код места оказания услуги следует указывать как 99 (другое), а модификатор «HQ» следует использовать с кодами процедур H2010 и H2015, чтобы указать, что услуга была предоставлена в населенном пункте. Заявки Medi-Medi с кодом места оказания услуги 99, но без модификатора, не будут отклонены, поскольку требуют координации льгот. Аналогичным образом, заявки Medi-Medi на услуги с кодами процедур H2010 или H2015, содержащие модификатор процедуры «HQ» и не включающие место оказания услуги 99, будут отклонены.
Вопрос: Что представляет собой услуга, предоставляемая по телефону, и как кодируется выставление счетов?
- Ответ: Услуги, предоставляемые по телефону, отличаются от услуг телемедицины. Услуги телемедицины подлежат возмещению со стороны Medicare, если они предоставляются клиникой посредством интерактивного голосового и визуального интерфейса между врачом и пациентом, а также в определенных, соответствующих критериям географических регионах. Услуги, предоставляемые посредством телемедицины, должны быть заявлены в Medicare до подачи заявления в Medi-Cal, если не существует другого исключения из правила предварительного заявления в Medicare.
Вопрос: Как определяется место работы «03» (Школа)?
- Ответ: Учреждение, основной целью которого является образование.
Вопрос: Как определяется место оказания услуги «15» (мобильная единица)?
- Ответ: Учреждение/подразделение, которое перемещается с места на место и оснащено для предоставления услуг по профилактике, скринингу, диагностике и/или лечению.
Вопрос: Как следует оформлять счета за услуги «Разработка плана» в рамках раздела «Услуги в области психического здоровья» по программе Medi-Medi?
- Ответ: Разработка плана является услугой в рамках Службы психического здоровья, которая не подлежит возмещению со стороны Medicare независимо от места ее предоставления и лица, предоставляющего эту услугу. При оформлении услуги «Разработка плана обслуживания» в рамках программы «Услуги в области психического здоровья» планы медицинского страхования в области психического здоровья (MHP) могут использовать процедурный код H0032 для прямого выставления счетов Medi-Cal клиентам Medi-Medi.
Вопрос: Как следует оформлять счета за услуги «Оценка», «Терапия» и «Сопутствующие услуги» в рамках раздела «Услуги в области психического здоровья» по системе Medi-Medi?
- Ответ: Такие услуги необходимо подавать в Medicare до Medi-Cal, используя код процедуры H2015, если только не существует исключения из правил выставления счетов Medicare (например, услуга предоставляется по телефону или в сообществе, предоставляется поставщиком, не подлежащим возмещению по Medicare, или в месте обслуживания, не подлежащем возмещению по Medicare).