แอปพลิเคชัน DHCS
ต่อไปนี้เป็นใบสมัครสำหรับบุคคลและผู้ให้บริการเพื่อเข้าร่วมโปรแกรม DHCS:
Medi-Cal
- แพ็คเกจใบสมัครลงทะเบียนผู้ให้บริการเรียงตามตัวอักษรตามประเภทผู้ให้บริการ
- แบบฟอร์มสมัครขอรับสิทธิ์ Medi-Cal ทางไปรษณีย์ (หลายภาษา)
- แบบฟอร์มอ้างอิงสำหรับทารกแรกเกิด (MC 330)
- แบบฟอร์มคำร้องขอชำระเบี้ยประกันสุขภาพ (SP)
บริการสำหรับเด็กแห่งแคลิฟอร์เนีย (CCS)
ต่อไปนี้เป็นใบสมัครสำหรับการลงทะเบียนเด็กและสตรีมีครรภ์ในโครงการ Medi-Cal หรือ Healthy Families
- ใบสมัครเพื่อพิจารณาคุณสมบัติในการเข้าร่วมโครงการ CCS (DHCS 4480)
ทางเลือก: ภาษาสเปน (06/25)
- แบบฟอร์มอัปเดตไดเรกทอรีศูนย์บริการดูแลพิเศษ CCS (DHCS 4507)
โครงการโรงพยาบาลแบ่งปันไม่สมส่วน (DSH)
การพิจารณาคดีอย่างเป็นธรรม (กรมบริการสังคมแห่งแคลิฟอร์เนีย)
- คำร้องขอการพิจารณาคดีของรัฐต่อหน้ากรมบริการสังคมของรัฐ
- ตัวแทนที่ได้รับอนุญาต (แบบฟอร์ม DFA 19)
- การถอนคำร้องขอการพิจารณาคดี/การถอนคำร้องขอการพิจารณาคดีแบบมีเงื่อนไข (แบบฟอร์ม DFA 315)
โครงการอนุรักษ์การได้ยิน
สำนักบริการบ้านและชุมชน (HCBS)
โครงการตรวจคัดกรองการได้ยินทารกแรกเกิด
- ใบสมัครศูนย์ความผิดปกติในการสื่อสาร (DHCS 4482)
- ใบสมัครผู้ให้บริการการตรวจคัดกรองการได้ยินสำหรับทารกแบบผู้ป่วยนอก (DHCS 4481)