คำถามที่พบบ่อย
ปรับปรุงล่าสุด มีนาคม 2569
ความสมบูรณ์ของโครงการหมายความว่าเงินภาษีของประชาชนถูกใช้ไปอย่างถูกต้องเหมาะสม นั่นคือการดูแลผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ DHCS ใช้การกำกับดูแลที่เข้มงวด การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูง การตรวจสอบ การสืบสวนการฉ้อโกง การระงับการชำระเงิน การเรียกคืนค่าใช้จ่าย การยกเลิกสัญญากับผู้ให้บริการ และความร่วมมือกับหน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย เพื่อป้องกันและแก้ไขปัญหาการฉ้อโกง การสิ้นเปลือง และการใช้ในทางที่ผิด และเพื่อลงโทษผู้กระทำผิดอย่างเต็มที่
“การฉ้อโกง การสิ้นเปลือง และการใช้อำนาจในทางที่ผิด” ในระบบ Medi-Cal หมายความว่าอย่างไร?
การฉ้อโกง การสิ้นเปลือง และการทุจริต เกิดขึ้นเมื่อเงินทุนของ Medi-Cal ถูกนำไปใช้ในทางที่ผิดหรือถูกนำไปใช้โดยการกระทำที่ผิดกฎหมาย ซึ่งอาจรวมถึงการเรียกเก็บเงินสำหรับบริการที่ไม่ได้ให้บริการจริง การกำหนดรหัสที่ไม่ถูกต้องเกี่ยวกับบริการที่ให้ไว้ การส่งข้อมูลเท็จ การให้ข้อมูลคุณสมบัติที่ไม่ถูกต้อง หรือการเรียกเก็บเงินสำหรับบริการ/สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ที่ไม่จำเป็น นอกจากนี้ ยังอาจเกี่ยวข้องกับแผนการที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งเสนอเงิน ของขวัญ หรือสิ่งจูงใจอื่น ๆ ให้แก่บุคคลเพื่อแลกกับการยื่นขอรับสิทธิประโยชน์ หรือเสนอให้แก่สมาชิกปัจจุบันเพื่อแลกกับการแบ่งปันข้อมูลประจำตัว Medi-Cal ซึ่งท้ายที่สุดแล้วจะถูกนำไปใช้ในการยื่นขอเบิกค่ารักษาพยาบาลที่เป็นเท็จ การกระทำเหล่านี้เป็นการละเมิดกฎของโครงการและแย่งชิงทรัพยากรไปจากผู้ที่ต้องการการดูแลอย่างแท้จริง
DHCS ป้องกัน ตรวจจับ และแก้ไขปัญหาการฉ้อโกงได้อย่างไร?
การลงทะเบียนผู้ให้บริการ: ก่อนที่ผู้ให้บริการจะสามารถให้บริการแก่สมาชิก Medi-Cal ได้ DHCS จะทำการตรวจสอบอย่างเข้มงวดเพื่อป้องกันการฉ้อโกงโดย:
ตรวจสอบใบอนุญาตและใบรับรองที่จำเป็น
} ตรวจสอบรายชื่อผู้ถูกตัดสิทธิ์ของรัฐบาลกลางและรัฐ {cph0} ตรวจสอบรายละเอียดความเป็นเจ้าของเพื่อระบุบุคคลที่ถูกห้าม
ดำเนินการเยี่ยมชมสถานที่สำหรับผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง
ดำเนินการตรวจสอบลายนิ้วมือและประวัติเมื่อจำเป็น
ปฏิบัติตามแนวทางของรัฐบาลกลางใน คู่มือการลงทะเบียนผู้ให้บริการ Medicaid
ผู้ให้บริการที่คาดว่าจะเข้าร่วมโครงการแต่ไม่ผ่านข้อกำหนดการลงทะเบียนจะถูกห้ามไม่ให้เข้าร่วมโครงการโดยปริยาย ซึ่งจะช่วยป้องกันการฉ้อโกงที่อาจเกิดขึ้นหากผู้ให้บริการเหล่านี้ได้รับอนุญาตให้เข้าร่วม นอกจากนี้ DHCS ยังดำเนินการตรวจสอบผู้ให้บริการที่ลงทะเบียนเพื่อให้แน่ใจว่าพวกเขายังคงปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการ และต่ออายุใบอนุญาตผู้ให้บริการให้สอดคล้องกับแนวทางของรัฐบาลกลาง
การตรวจสอบและการสืบสวน: ทีมสหวิชาชีพประกอบด้วยผู้ตรวจสอบ นักสืบที่ได้รับมอบหมาย แพทย์ และนักวิทยาศาสตร์ข้อมูลในสำนักงานภาคสนามทั่วรัฐ คอยตรวจสอบผู้ให้บริการและคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลของ Medi-Cal เพื่อตรวจจับและหยุดยั้งการใช้ในทางที่ผิดโดย:
ใช้การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูงเพื่อตรวจจับรูปแบบการเรียกเก็บเงินที่ผิดปกติ
การตรวจสอบและสืบสวนผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง เป้าหมายของการป้องกันการฉ้อโกงคือการระบุและหยุดยั้งแผนการฉ้อโกงให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ก่อนที่จะแพร่กระจาย
ส่งต่อคดีร้ายแรงที่มีข้อกล่าวหาฉ้อโกงที่น่าเชื่อถือไปยังกองปราบปรามการฉ้อโกง Medi-Cal และการทารุณกรรมผู้สูงอายุของกระทรวงยุติธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนีย เพื่อดำเนินคดีอาญาและคดีแพ่ง
ร่วมมือกับหน่วยสืบสวนพิเศษของแผนประกันสุขภาพเพื่อแบ่งปันข้อมูล ประสานงานการสืบสวน และเสริมสร้างการตรวจจับการฉ้อโกงทั่วทั้งรัฐ ความร่วมมือนี้ทำให้การป้องกันการฉ้อโกงเป็นความรับผิดชอบร่วมกันระหว่าง DHCS และแผนประกันสุขภาพ
ฝ่ายความรับผิดและการเรียกคืนจากบุคคลที่สาม: DHCS รับประกันว่า Medi-Cal จะจ่ายเงินก็ต่อเมื่อไม่มีบุคคลอื่นใดต้องรับผิดชอบ โดย:
เรียกคืนเงินจากกรณีการบาดเจ็บและอุบัติเหตุ การเรียกร้องค่าชดเชยแรงงาน และมรดก
การใช้สิทธิยึดหน่วง การหักลบ และการดำเนินการทางกฎหมายเพื่อเรียกคืนการชำระเงินที่ไม่ถูกต้อง
โอนค่าใช้จ่ายไปยังประกันสุขภาพอื่นเมื่อเหมาะสม
คุณสมบัติผู้มีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal: DHCS ป้องกันการใช้เงินในทางที่ผิดโดยตรวจสอบให้แน่ใจว่าเฉพาะผู้ที่มีคุณสมบัติเท่านั้นที่จะได้รับ Medi-Cal โดย:
ตรวจสอบรายได้ ที่อยู่อาศัย สถานะการเข้าเมือง สถานะความพิการ และเอกลักษณ์บุคคล
ตรวจสอบคุณสมบัติเมื่อสมัครและต่ออายุ (ทุกปี และทุกหกเดือนสำหรับผู้ใหญ่บางกลุ่ม เริ่มตั้งแต่ปี 2027)
ใช้การตรวจสอบทางอิเล็กทรอนิกส์เพื่อยืนยันข้อมูลและป้องกันการลงทะเบียนซ้ำซ้อนในหลายรัฐ
ตรวจสอบแต่ละเขตปกครองทุกไตรมาสเพื่อให้แน่ใจว่ามีการปฏิบัติตามกฎเกณฑ์คุณสมบัติ
จะเกิดอะไรขึ้นเมื่อ DHCS ตรวจพบการฉ้อโกง?
DHCS ดำเนินการอย่างรวดเร็วเพื่อปกป้องเงินของโครงการ Medi-Cal และเงินภาษีของประชาชน โดย:
- ระงับการจ่ายเงินให้กับผู้ให้บริการที่อยู่ระหว่างการสอบสวน
- ระงับหรือถอดถอนผู้ให้บริการที่ฉ้อโกงออกจากโครงการ
- ส่งต่อคดีร้ายแรงที่มีข้อกล่าวหาฉ้อโกงที่น่าเชื่อถือไปยังกรมยุติธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียเพื่อดำเนินคดีอาญาหรือคดีแพ่ง
- การเรียกคืนเงินผ่านกระบวนการทางกฎหมาย
ฉันจะปกป้องบัตรประจำตัวผู้รับสิทธิ์ Medi-Cal (BIC) ของฉันได้อย่างไร?
- ห้ามเปิดเผยหมายเลข BIC ของคุณให้ใครทราบ ยกเว้นผู้ให้บริการทางการแพทย์ที่ลงทะเบียนกับ Medi-Cal หรือตัวแทนที่ได้รับอนุญาต เมื่อเข้ารับการรักษาพยาบาล
- โปรดระวังการหลอกลวงที่เสนอเงินสด บัตรของขวัญ หรือสิ่งจูงใจอื่น ๆ เพื่อแลกกับข้อมูล Medi-Cal หรือข้อมูลส่วนตัวของคุณ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหากพวกเขากำลังเสนอบริการหรือการรักษาที่คุณไม่ได้ร้องขอหรือไม่เกี่ยวข้องกับข้อมูลของคุณ
- คอยสังเกตสัญญาณเตือน เช่น บิลค่าใช้จ่ายที่ไม่คาดคิด หรือจดหมายเกี่ยวกับสวัสดิการที่คุณไม่ได้ใช้หรือไม่ได้สมัคร
- หากคุณสงสัยว่ามีการใช้บัตรในทางที่ผิด โปรดติดต่อ สำนักงานเขต ท้องถิ่นของคุณเพื่อขอรับบัตรใหม่ และรายงานการฉ้อโกงที่ต้องสงสัยผ่านช่องทางการติดต่อของ DHCS ที่ Stop Medi-Cal Fraud
ฉันเป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์ภายใต้โครงการ Medi-Cal ฉันควรทำอย่างไรหากสงสัยว่าหมายเลขประจำตัวผู้ให้บริการแห่งชาติ (NPI) ของฉันถูกนำไปใช้ในทางที่ผิด?
ผู้ให้บริการทางการแพทย์ส่วนใหญ่ในโครงการ Medi-Cal มุ่งมั่นที่จะให้บริการผู้ป่วยอย่างซื่อสัตย์และปฏิบัติตามกฎของโครงการ หากคุณเชื่อว่าหมายเลข NPI ของคุณถูกนำไปใช้โดยมิชอบ ให้ดำเนินการทันทีเพื่อปกป้องสถานประกอบการของคุณและทรัพยากรของ Medi-Cal รายงานการใช้ในทางที่ผิดที่ต้องสงสัยไปยัง DHCS ผ่านช่องทาง Stop Medi-Cal Fraud เมื่อรายงาน โปรดระบุหมายเลข NPI ของคุณ รายละเอียดเกี่ยวกับการใช้ในทางที่ผิด เช่น วันที่ หมายเลขการเรียกร้อง หรือผู้จ่ายเงินที่เกี่ยวข้อง และเอกสารประกอบใดๆ เช่น ใบเสร็จรับเงินหรือภาพหน้าจอ หมายเลข NPI สามารถเข้าถึงได้โดยสาธารณะ อย่างไรก็ตาม ผู้ให้บริการควรดำเนินการทุกวิถีทางที่เหมาะสมเพื่อให้แน่ใจว่าหมายเลข NPI ของตนจะไม่ถูกนำไปใช้ในทางที่ผิด
เคล็ดลับในการป้องกันการใช้หมายเลข NPI ของคุณในทางที่ผิด:
- ตรวจสอบรายการเรียกเก็บเงินของคุณอย่างสม่ำเสมอเพื่อหารายการเรียกเก็บเงินที่ผิดปกติ หรือบริการที่คุณไม่ได้ให้บริการ หรือผู้เรียกเก็บเงิน/ผู้ชำระเงินที่ไม่รู้จัก
- รักษาความปลอดภัยข้อมูลประจำตัวของคุณและจำกัดการเข้าถึงเฉพาะเจ้าหน้าที่ที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น
- ฝึกอบรมทีมงานของคุณเกี่ยวกับความเสี่ยงจากการฉ้อโกงและภาระผูกพันในการรายงาน
- รักษาใบอนุญาตและใบรับรองให้เป็นปัจจุบันอยู่เสมอ และปฏิบัติตามข้อกำหนดของโครงการ Medi-Cal
- โปรดระวังการหลอกลวง และรายงานทันทีหากสงสัยว่ามีการใช้ในทางที่ผิด ตรวจสอบข้อมูลโปรไฟล์ของคุณให้ตรงกับที่ระบุไว้ใน NPPES เช่น สถานที่ปฏิบัติงาน ประเภทงาน ข้อมูลติดต่อ และแก้ไขข้อมูลที่ไม่ถูกต้อง นอกจากนี้ คุณยังสามารถรายงานการใช้งานที่ไม่เหมาะสมที่ต้องสงสัยโดยตรงผ่าน NPPES เพื่อทำเครื่องหมายบันทึกดังกล่าวได้
- หากหมายเลข NPI ของคุณถูกนำไปใช้ในทางที่ผิด คุณอาจสามารถขอรับหมายเลข NPI ใหม่ได้ แต่คุณจะต้องดำเนินการตามข้อกำหนดที่จำเป็นทั้งหมดผ่านทาง NPPES
ฉันจะรายงานการฉ้อโกง การใช้จ่ายอย่างสิ้นเปลือง หรือการใช้ในทางที่ผิดที่ต้องสงสัยได้อย่างไร?
ทุกคนสามารถรายงานการฉ้อโกงที่ต้องสงสัยได้ รวมถึงสมาชิก Medi-Cal และผู้ให้บริการ Medi-Cal (แพทย์ ทันตแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญด้านสุขภาพจิต ร้านขายยา ผู้จำหน่ายอุปกรณ์ทางการแพทย์ และอื่นๆ) สามารถรายงานโดยไม่ระบุชื่อได้
- สายด่วนตลอด 24 ชั่วโมง: (800) 822-6222
- ออนไลน์ </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- ที่อยู่สำหรับส่งจดหมาย:
หน่วยรับเรื่องร้องเรียนการฉ้อโกง Medi-Cal – หน่วยตรวจสอบและสืบสวน {
ตู้ปณ. 997413, MS 2500
แซคราเมนโต, CA 95899-7413