บ้าน ความสมบูรณ์ของโปรแกรม​​ 

ความสมบูรณ์ของโปรแกรม​​ 

ความสมบูรณ์ของโปรแกรมคืออะไร?​​ 

ความเที่ยงตรงของโครงการหมายความว่าเงินภาษีของประชาชนถูกใช้ไปอย่างถูกต้องเหมาะสม นั่นคือการดูแลผู้ที่ต้องการความช่วยเหลือ DHCS กำกับดูแล Medi-Cal ซึ่งเป็นโครงการ Medicaid ที่ใหญ่ที่สุดในประเทศ ให้บริการชาวแคลิฟอร์เนียมากกว่า 14 ล้านคน (มากกว่าหนึ่งในสามของประชากรทั้งหมด) และบริหารจัดการงบประมาณมากกว่า 200 พันล้านดอลลาร์ในแต่ละปี​​  

เพื่อปกป้องสิทธิของผู้ที่ได้รับสิทธิ์ตามโครงการ Medi-Cal หน่วยงาน DHCS จึงใช้มาตรการกำกับดูแลที่เข้มงวด การตรวจสอบ การตรวจจับการฉ้อโกง การสืบสวน การเรียกคืนค่าใช้จ่าย และการสร้างความร่วมมือกับหน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย ผู้ให้บริการและสมาชิกส่วนใหญ่ปฏิบัติตามกฎ แต่การป้องกันการฉ้อโกง การสิ้นเปลือง และการใช้ในทางที่ผิด รวมถึงการทำให้แน่ใจว่า Medi-Cal เป็นผู้จ่ายเงินรายสุดท้าย เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อให้เงินทุกบาททุกสตางค์ถูกใช้ไปในที่ที่ควรจะเป็น​​  

DHCS ปกป้องสิทธิของผู้ได้รับ Medi-Cal อย่างไร​​ 

  • การลงทะเบียนผู้ให้บริการ: ก่อนที่ผู้ให้บริการจะเข้าร่วมโครงการ Medi-Cal ได้ DHCS จะตรวจสอบใบสมัครอย่างละเอียดเพื่อให้แน่ใจว่าตรงตามข้อกำหนดที่เข้มงวดของรัฐและรัฐบาลกลาง:​​ 
    • การคัดกรอง: ตรวจสอบกับรายชื่อผู้ถูกห้ามเข้าประเทศและฐานข้อมูลการเลิกจ้างของรัฐบาลกลาง​​  
    • ใบอนุญาตและใบรับรอง: ผู้ให้บริการต้องมีใบอนุญาตประกอบกิจการที่ถูกต้อง​​  
    • การเป็นเจ้าของและการควบคุม: DHCS กำหนดให้ผู้ให้บริการต้องเปิดเผยเจ้าของและบุคคลที่มีอำนาจควบคุมทั้งหมด รวมถึงให้รายละเอียดระบุตัวตนด้วย ผู้ให้บริการต้องแสดงให้เห็นว่าตนมีธุรกิจที่ถูกต้องตามกฎหมายและดำเนินงานอย่างเต็มรูปแบบ มีสิ่งอำนวยความสะดวก พนักงาน ประกันภัย และสัญญาเช่าที่ลงนามแล้ว หรือหลักฐานการเป็นเจ้าของ เพื่อให้เกิดความโปร่งใสและการปฏิบัติตามกฎหมาย​​  
    • การเยี่ยมชมสถานที่และการตรวจสอบประวัติ: สำหรับผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงสูง DHCS จะดำเนินการเยี่ยมชมสถานที่จริง การเก็บลายนิ้วมือ และการตรวจสอบประวัติทางด้านการบริหารและอาชญากรรม​​  
    • การระงับการลงทะเบียน: DHCS สามารถระงับการลงทะเบียนชั่วคราวสำหรับผู้ให้บริการที่มีความเสี่ยงต่อการฉ้อโกงสูงได้​​  
  • การตรวจสอบและการสืบสวน: DHCS มีทีมผู้ตรวจสอบ นักสืบที่ได้รับมอบหมาย แพทย์ และนักวิทยาศาสตร์ข้อมูลประจำอยู่ในสำนักงานภาคสนามทั่วทั้งรัฐ รัฐแคลิฟอร์เนียเป็นหนึ่งในสองรัฐในประเทศที่หน่วยงานเมดิแคร์จ้างเจ้าหน้าที่รักษาสันติภาพติดอาวุธที่ได้รับอนุญาตตามกฎหมายให้ดำเนินการตามหมายค้นได้​​    
    • การตรวจสอบ: การทบทวนแผนประกันสุขภาพ แผนทันตกรรม และแผนบริการด้านสุขภาพจิตและพฤติกรรม เพื่อยืนยันว่าบริการและการเรียกเก็บเงินถูกต้อง​​  
    • การตรวจจับการฉ้อโกง: การวิเคราะห์ข้อมูลขั้นสูงจะระบุการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนที่น่าสงสัยก่อนการจ่ายเงิน​​  
    • การสืบสวน: DHCS จะสืบสวนข้อร้องเรียนและเบาะแสการฉ้อโกง ระงับการจ่ายเงินและยกเลิกสัญญากับผู้ให้บริการเมื่อจำเป็น และเรียกคืนเงิน​​  
    • ความร่วมมือกับแผนประกันสุขภาพ Medi-Cal: DHCS ร่วมมือกับทีมตรวจสอบความถูกต้องของโครงการในแต่ละแผน เพื่อแบ่งปันข้อมูล ประสานงานการสอบสวน และแก้ไขปัญหาความถูกต้องของโครงการในฐานะที่เป็นเรื่องสำคัญร่วมกันทั่วทั้งรัฐ​​  
    • ความร่วมมือกับหน่วยงานบังคับใช้กฎหมาย: DHCS ส่งต่อคดีฉ้อโกงที่น่าเชื่อถือไปยังกรมยุติธรรมแห่งรัฐแคลิฟอร์เนียเพื่อดำเนินคดีอาญา​​   
  • ความรับผิดและการเรียกร้องค่าเสียหายจากบุคคลที่สาม: Medi-Cal เป็นผู้จ่ายเงินรายสุดท้าย DHCS จะตรวจสอบให้แน่ใจว่าฝ่ายอื่น ๆ ชำระเงินก่อน และจะเรียกคืนเงินเมื่อจำเป็นจาก:​​  
    • บุคคลที่สามผู้รับผิดชอบ: เรียกคืนเงินจากข้อตกลง คำพิพากษา หรือรางวัลที่เกี่ยวข้องกับสมาชิก Medi-Cal เมื่อบุคคลที่สามเป็นผู้รับผิดชอบต่อการบาดเจ็บ เช่น อุบัติเหตุทางรถยนต์ คดีประมาททางการแพทย์ การเรียกร้องค่าชดเชยจากอุบัติเหตุในการทำงาน และมรดก​​  
    • ความคุ้มครองด้านสุขภาพอื่นๆ: หลีกเลี่ยงค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็นของ Medi-Cal โดยตรวจสอบว่าสมาชิกมีประกันอื่นๆ ที่ควรจ่ายค่ารักษาพยาบาลก่อนหรือไม่ DHCS อาจจ่ายเบี้ยประกันแทนสมาชิกที่มีอาการป่วยบางอย่างเมื่อเห็นว่าคุ้มค่า ซึ่งจะช่วยประหยัดเงินได้หลายพันล้านดอลลาร์ในแต่ละปี​​  
    • การจ่ายเงินเกินของผู้ให้บริการ: เรียกคืนเงินจากการตรวจสอบและการปรับปรุงย้อนหลัง​​  
  • คุณสมบัติผู้มีสิทธิ์ได้รับ Medi-Cal: DHCS ยืนยันว่าเฉพาะชาวแคลิฟอร์เนียที่มีคุณสมบัติครบถ้วนเท่านั้นที่จะได้รับ Medi-Cal​​  
    • การตรวจสอบคุณสมบัติ: ผู้สมัครจะได้รับการตรวจสอบคุณสมบัติเมื่อลงทะเบียนและทุกปี (เริ่มตั้งแต่เดือนมกราคม 2027 ผู้ใหญ่บางกลุ่มจะได้รับการตรวจสอบคุณสมบัติทุกหกเดือน)​​  
    • การตรวจสอบข้อมูลทางอิเล็กทรอนิกส์: ยืนยันรายได้ ตัวตน และปัจจัยคุณสมบัติอื่นๆ​​  
    • การตรวจสอบถิ่นที่อยู่: การตรวจสอบรายไตรมาสจะช่วยป้องกันการลงทะเบียนเรียนในหลายรัฐพร้อมกัน​​  
    • การตรวจสอบการปฏิบัติตามกฎระเบียบ: DHCS ตรวจสอบแฟ้มคดีของแต่ละเคาน์ตีและเสริมสร้างนโยบายเพื่อลดข้อผิดพลาดและการจ่ายเงินที่ไม่ถูกต้อง​​  

ทรัพยากร​​ 

ลูกศรชี้ไปทางขวา​​ 

ลูกศรชี้ไปทางขวา​​