บ้าน บุคคล การตรวจสอบและการสืบสวน​​ 

การตรวจสอบและการสืบสวน​​ 

เรียนรู้เกี่ยวกับ ความสมบูรณ์ของโปรแกรม​​ 

ภารกิจ​​ 

การตรวจสอบและการสืบสวน (A&I) เป็นหน่วยการตรวจสอบความสมบูรณ์ของโปรแกรมที่ได้รับการแต่งตั้งสำหรับโปรแกรม Medicaid ของรัฐแคลิฟอร์เนีย – Medi-Cal ภารกิจของ A&I คือการปกป้องและปรับปรุงความสมบูรณ์ของโปรแกรมสุขภาพที่บริหารจัดการโดย DHCS ในการดำเนินการนี้ A&I จะดำเนินการตรวจสอบทางการเงินและการปฏิบัติตามข้อกำหนด รวมไปถึงการตรวจสอบการใช้บริการหลังการชำระเงินของผู้ให้บริการ Medi-Cal ดำเนินการตรวจสอบการปฏิบัติตามข้อกำหนดและทางการแพทย์ของแผนการดูแลสุขภาพทางการแพทย์ ทันตกรรม และพฤติกรรม ระบุและสืบสวนการฉ้อโกง การสูญเปล่า และการละเมิดของผู้ให้บริการ Medi-Cal และผู้รับผลประโยชน์ โดยเน้นที่การป้องกันการฉ้อโกง ตรวจสอบให้แน่ใจว่ามีการรับผิดชอบต่อการจัดหาเงินทุนด้านการดูแลสุขภาพของรัฐและของรัฐบาลกลางโดยการกู้คืนการชำระเงินเกินที่ระบุ ดำเนินการตรวจสอบในสถานที่เป็นส่วนหนึ่งของกระบวนการลงทะเบียนผู้ให้บริการ Medi-Cal ให้ความช่วยเหลือทางเทคนิค (ทางการเงินและทางการแพทย์) เพื่อการพัฒนาและปรับปรุงโปรแกรมด้านสุขภาพของ DHCS และนโยบายที่เกี่ยวข้อง และให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคและข้อมูลที่ผ่านการตรวจสอบเพื่อสนับสนุนโครงการและวัตถุประสงค์ด้านการจัดหาเงินทุนด้านการดูแลสุขภาพ เช่น การกำหนดอัตราผู้ให้บริการ​​ 

แผนกต่างๆ​​ 

A&I ประกอบด้วยหน่วยงานและสาขาสนับสนุนการบริหารดังต่อไปนี้​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • สาขาบริการการจัดการบริหาร วางแผน กำกับดูแล และประสานงานบริการบริหารเพื่อสนับสนุน A&I รวมไปถึงการรายงานและติดตามงบประมาณ การจัดซื้อ การทำสัญญา การตรวจสอบบัญชีสมัครสมาชิก กฎหมาย ทรัพยากรบุคคล การประสานงานการตรวจสอบภายนอก การฝึกอบรม การพัฒนาวิชาชีพและองค์กร การพัฒนาเว็บไซต์ การเผยแพร่ข้อมูล การร้องขอพระราชบัญญัติบันทึกสาธารณะ และการดำเนินงานด้านสิ่งอำนวยความสะดวก​​ 

การรายงานการฉ้อโกง Medi-Cal​​ 

การฉ้อโกงการดูแลสุขภาพถือเป็นอาชญากรรม​​