บ้าน เมดิ-แคล คอนเน็กต์ เกี่ยวกับ RSST​​ 

เกี่ยวกับ RSST​​ 

การเชื่อมต่อ Medi-Cal​​ 

RSST คืออะไร?​​ 

อัลกอริธึมการแบ่งระดับความเสี่ยง การแบ่งส่วน และการจัดระดับ (RSST) เป็นส่วนสำคัญของ Medi-Cal Connect เป็นวิธีการที่สอดคล้องกันทั่วทั้งรัฐในการระบุความเสี่ยงในหมู่สมาชิก Medi-Cal RSST ได้รับการออกแบบมาเพื่อให้การแบ่งชั้นความเสี่ยงมีความเป็นธรรมมากขึ้นทั่วทั้งแคลิฟอร์เนีย​​ 

แตกต่างจากแบบจำลองการทำนายความเสี่ยงแบบดั้งเดิมส่วนใหญ่ที่ระบุเฉพาะบุคคลที่มีค่าใช้จ่ายสูงหรือมีความต้องการสูงเท่านั้น RSST สามารถระบุสมาชิกที่ไม่ใช้บริการที่พวกเขาอาจต้องการได้อย่างเฉพาะเจาะจง ซึ่งเป็นสัญญาณของความต้องการด้านการดูแลสุขภาพและบริการทางสังคมที่ซ่อนเร้นหรือยังไม่ได้รับการตอบสนอง การมุ่งเน้นสองด้านของ RSST ทั้งด้านความเสี่ยงและการใช้บริการที่ไม่เต็มประสิทธิภาพนั้นมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการเปิดเผยช่องว่างในการดูแลที่อาจมองไม่เห็นได้หากไม่มีการดำเนินการดังกล่าว ซึ่งสนับสนุนการแทรกแซงเชิงรุกและอย่างเท่าเทียมกัน​​ 

RSST groups members into low, medium-rising, or high-risk tiers based on their chances of facing future health, social, or behavioral challenges. This helps ensure care and support are focused where they’re needed most. The RSST method is open-source and ensures statewide consistency to help connect high-risk members to services.​​ 

RSST ประกอบด้วยแบบจำลองการทำนายสำหรับประชากรสามกลุ่ม ได้แก่ ผู้ใหญ่ (18 ปีขึ้นไป) เด็ก (4 เดือนถึง 17 ปี) และสมาชิกที่กำลังคลอดบุตร กลุ่มสมาชิกที่อยู่ในวัยคลอดบุตร ได้แก่ สมาชิกหญิงที่อาจตั้งครรภ์ได้ อายุ 15-49 ปี รวมถึงผู้ที่คลอดบุตรมาแล้ว 12 เดือน หรือผู้ที่แท้งบุตร ตลอดจนทารกอายุไม่เกิน 3 เดือน​​ 

ระบบ RSST ของ Medi-Cal Connect ออกแบบมาเพื่อสนับสนุน ไม่ใช่เพื่อทดแทน เครื่องมือที่มีอยู่เดิมของแผนประกันสุขภาพ ระบบนี้เพิ่มข้อมูลความเสี่ยงที่เป็นมาตรฐาน ซึ่งสามารถปรับปรุงขั้นตอนการทำงานและการตัดสินใจในปัจจุบัน ช่วยให้มั่นใจได้ว่าชาวแคลิฟอร์เนียทุกคนจะสามารถเข้าถึงบริการดูแลสุขภาพที่มีคุณภาพสูงได้อย่างสม่ำเสมอมากขึ้น​​ 

RSST จะถูกนำไปใช้งานอย่างไร?​​ 

MCPs will be required to use the DHCS RSST algorithm to identify and assess members who are in the high-risk tier. Plans can also use their own tools to identify and serve additional members, but at minimum they must assess all high-risk members flagged by DHCS’ RSST approach. This approach ensures consistency in Medi-Cal enrollee assessment and experience across all geographies in the state.​​ 

คู่มือแนวนโยบายการจัดการสุขภาพประชากร (PHM) ฉบับเดือนกรกฎาคม 2569 จะมีคำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับช่วงเวลาที่ข้อกำหนดนี้จะมีผลบังคับใช้ จะมีการกำหนดระยะเวลาอย่างน้อยหกเดือนนับจากเดือนกรกฎาคม เพื่อดำเนินการประเมิน RSST ให้เป็นรูปธรรม DHCS จะติดตามผลกระทบของการนำ RSST ไปใช้ต่อสมาชิก Medi-Cal ตามแนวทางนโยบาย RSST เดือนกรกฎาคม 2026​​ 

ขอแนะนำให้ MCPs รวบรวมข้อมูล RSST และพบปะกับเจ้าหน้าที่ DHCS Medi-Cal Connect ในระหว่างช่วงการดำเนินการ ซึ่งเริ่มต้นในเดือนกรกฎาคม 2025 การใช้ประโยชน์จากช่วงเวลานำร่องนี้จะช่วยให้การเปลี่ยนผ่านเป็นไปอย่างราบรื่น และช่วยให้แผนต่างๆ ได้รับข้อมูลเชิงลึกเกี่ยวกับการใช้ RSST และวิธีการเพิ่มผลประโยชน์สูงสุดสำหรับสมาชิก Medi-Cal​​   

เรียนรู้เพิ่มเติม​​ 

DHCS ได้เผยแพร่เอกสารหลายฉบับเพื่ออธิบายอย่างชัดเจนและเข้าใจง่ายเกี่ยวกับวิธีการพัฒนาแนวทาง RSST และวิธีการทำงานของแนวทางดังกล่าว:​​