สถานพยาบาลระดับกลางที่ได้รับการกำหนด
The Designated Intermediate Care Facility (DICF) Quality Assurance Fee (QAF) program is governed by the California Health and Safety Code, Sections 1324 through 1324.14. These provisions require the California Department of Health Care Services (DHCS) to impose a QAF based on the gross receipts for each DICF, including Developmentally Disabled (DICF-DD), Developmentally Disabled Habilitative (DICF-DD-H), and Developmentally Disabled Nursing (DICF-DD-N). For the purposes of this program, the term “gross receipts” is defined as compensation for services provided to residents of a DICF, not including the following:
- การคืนเงินจำนวนใด ๆ ให้กับผู้จ่ายอันเป็นผลจากการชำระเงินเกิน
- หนี้เสีย
- ส่วนลดผู้ขายที่ได้รับจากทางโรงงาน
- เงินบริจาคการกุศลที่ได้รับจากทางสถานประกอบการ
As a condition for a DICF to participate in the Medi-Cal program, payments to DHCS must be made on or before the last day of each calendar quarter, following the calendar quarter for which the fee is imposed. DHCS has the discretion to make retroactive adjustments as necessary to ensure that the fees collected do not exceed 6 percent. Please refer to the following link regarding important changes to DICF QAF requirements: DICF Bulletin 388
โปรดทราบว่าส่วนการชำระค่าบริการการรักษาแบบรายวันได้ถูกลบออกจากใบแจ้งหนี้การชำระเงินรายไตรมาสของ QAF แล้ว ใบแจ้งหนี้แยกต่างหากจะถูกส่งทางไปรษณีย์สำหรับการชำระค่าการรักษาแบบรายวัน
แบบฟอร์มการชำระเงินและการรายงาน QAF-DICF
แบบฟอร์มส่งข้อมูลออนไลน์ – ใช้ลิงก์นี้เพื่อส่งข้อมูลรายรับรวมทางอิเล็กทรอนิกส์:
Printable Forms – Use these links to print the form and mail gross receipts data, along with the corresponding QAF payment:
- แบบฟอร์มการชำระเงินและการรายงาน DICF QAF – สามารถกรอกข้อมูลได้
- แบบฟอร์มการชำระเงินและการรายงาน QAF สำหรับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก – สามารถกรอกได้
โปรดตรวจสอบให้แน่ใจว่าคุณกรอกชื่อสถานพยาบาล ที่อยู่ และหมายเลขประจำตัวผู้ให้บริการแห่งชาติ (NPI) เพื่อให้การชำระเงินของคุณได้รับการเครดิตไปยังบัญชีที่ถูกต้อง
Provider bulletins and rates information is available on the Long Term Care Reimbursement webpage.
ปัจจุบัน DHCS ยอมรับการโอนเงินทางอิเล็กทรอนิกส์ (EFT) ไปยังโปรแกรม DICF แล้ว สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดไปที่หน้าเว็บ การชำระเงิน EFT ของ TPLRD
หมายเหตุ: หากคุณทำหมายเลขใบแจ้งหนี้หายหรือไม่มีหมายเลขใบแจ้งหนี้ โปรดดูตารางต่อไปนี้และใช้หมายเลขใบแจ้งหนี้เริ่มต้นเพื่อชำระเงิน
| โครงการ QAF | เลขที่ใบกำกับสินค้า |
|---|---|
| สถานพยาบาลระดับกลางที่ได้รับการกำหนด (DICF) | ICF12345678 |
| Day Treatment – DICF | DAY12345678 |
เมื่อชำระเงินด้วย EFT โดยใช้หมายเลขใบแจ้งหนี้เริ่มต้นด้านบน โปรดส่งอีเมลไปที่ QAF@dhcs.ca.gov และรวมรายละเอียดที่ระบุไว้ด้านล่างเพื่อให้แน่ใจว่าการชำระเงิน EFT ได้รับการโพสต์และใช้อย่างถูกต้อง:
- ชื่อผู้ให้บริการ
- หมายเลขประจำตัวผู้ให้บริการระดับชาติ (NPI)
- หากคุณแบ่งปัน NPI กับสถานพยาบาลอื่น โปรดระบุหมายเลขผู้ขายของคุณ
- จำนวนเงินที่ต้องชำระ EFT
- วันที่ชำระเงิน EFT
- ใบแจ้งหนี้การชำระเงินและ/หรือข้อมูลสำมะโนประชากรที่ระบุว่าการชำระเงิน EFT คืออะไร (เช่น ไตรมาสและปีอัตรา)
คำถาม?
หากมีคำถามใด ๆ เกี่ยวกับการชำระเงิน QAF โปรดติดต่อ:
Department of Health Care Services
Third Party Liability & Recovery Division
Quality Assurance Fee Program – MS 4720
P.O. Box 997425
Sacramento, CA 95899-7425
โทรศัพท์: (916) 650-0583
โทรสาร: (916) 440-5671
อีเมล: QAF@dhcs.ca.gov