การอนุญาตและการเรียกร้อง
เครื่องมือที่มีประโยชน์เมื่อร้องขอผลประโยชน์ GHPP
ขั้นตอนการอนุญาต
คำร้องขอบริการวินิจฉัยและรักษา GHPP ทั้งหมดจะต้องส่งโดยใช้ แบบฟอร์มคำขออนุญาตให้บริการ (SAR) เฉพาะ ผู้ให้บริการ Medi-Calที่ใช้งานอยู่เท่านั้น ที่จะได้รับอนุญาตให้ให้บริการโปรแกรม GHPP บริการอาจได้รับอนุมัติเป็นระยะเวลาที่แตกต่างกันในระหว่างช่วงเวลาที่ลูกค้า GHPP มีสิทธิ์
เคล็ดลับที่เป็นประโยชน์บางประการเมื่อส่ง SAR:
1. ผู้ให้บริการต้องขอรับบริการ GHPP โดยใช้ แบบฟอร์ม SAR
หมายเหตุ: ผู้ให้บริการควรตรวจสอบสิทธิ์การเข้าร่วมโครงการ GHPP ก่อนส่งคำขอเข้าถึงบริการทางการแพทย์ (SAR)
2. ผู้ให้บริการต้องส่งเอกสารเพื่อยืนยันความจำเป็นทางการแพทย์ในขณะที่ส่งคำขอเข้าถึงบริการทางการแพทย์ (SAR) ส่งแบบฟอร์ม SAR ที่กรอกข้อมูลครบถ้วนพร้อมเอกสารประกอบไปยัง GHPP ทางโทรสารหรือไปรษณีย์ หรือทางอิเล็กทรอนิกส์โดยใช้เครื่องมือ Provider Electronic System (PEDI) ตัวอย่างเอกสารประกอบที่ต้องใช้ ได้แก่ ใบสั่งยา รายงานการไปพบแพทย์ รายงานการประเมินทางกายภาพบำบัด เป็นต้น คำขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล (SAR) ที่ไม่มีเอกสารประกอบ จะถูกส่งกลับไปยังผู้ให้บริการเพื่อขอข้อมูลเพิ่มเติม
3. คำขอเข้าถึงบริการฉุกเฉิน (SAR) แต่ละฉบับที่ส่งไปยัง GHPP จะได้รับการตรวจสอบความจำเป็นทางการแพทย์
ก. หากคำขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล (SAR) ได้รับการอนุมัติ สำเนาหนังสืออนุญาตจะถูกส่งไปยังผู้ให้บริการตามวิธีการจัดส่งที่ระบุไว้ในคำขอเดิม ไม่ว่าจะเป็นทางแฟกซ์ ไปรษณีย์ หรือทางอิเล็กทรอนิกส์หากผ่านระบบ PEDI
ข. หากคำขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล (SAR) ถูกปฏิเสธ สำเนาจดหมายปฏิเสธพร้อมเหตุผลในการปฏิเสธการให้บริการจะถูกส่งไปยังผู้ให้บริการตามวิธีการส่งคำขอเดิม ไม่ว่าจะเป็นทางแฟกซ์ ไปรษณีย์ หรือทางอิเล็กทรอนิกส์หากผ่านระบบ PEDI หากคำขอเข้าถึงข้อมูลส่วนบุคคล (SAR) ถูกปฏิเสธ คุณสามารถยื่นอุทธรณ์การปฏิเสธนั้นได้ โปรดดู คำถามที่พบบ่อย เกี่ยวกับวิธีการยื่นอุทธรณ์กรณีถูกปฏิเสธ
ค. หากรายงานการประเมินความเสี่ยง (SAR) ไม่สมบูรณ์และขาดเอกสารประกอบเพื่อยืนยันความจำเป็นทางการแพทย์ โครงการคุ้มครองสุขภาพแห่งชาติ (GHPP) จะขอให้ผู้ให้บริการส่งข้อมูลเพิ่มเติม จะไม่มีการดำเนินการใดๆ เพิ่มเติมเกี่ยวกับคำขอค้นหาและกู้ภัย (SAR) จนกว่า GHPP จะได้รับข้อมูลที่ร้องขอ
วิธีหลีกเลี่ยงการปฏิเสธบริการ GHPP
GHPP เป็นโครงการการอนุมัติล่วงหน้า ซึ่งหมายความว่าจะต้องส่งคำขออนุญาตให้บริการ (SAR) ไปยังสำนักงาน GHPP ของรัฐเพื่ออนุมัติบริการวินิจฉัยและการรักษาทั้งหมด ยกเว้นบริการฉุกเฉิน คำขออนุญาตสำหรับบริการฉุกเฉินจะต้องส่งไปยัง GHPP ภายในวันทำการถัดไปนับจากวันที่ให้บริการ
เหตุผลที่พบบ่อยที่สุดที่คำขอของคุณอาจถูกปฏิเสธ:
1. คุณยื่นคำขอ (ย้อนหลัง) สำหรับบริการที่คุณได้ให้บริการโดยไม่ได้รับอนุญาตหรืออนุมัติล่วงหน้าจาก GHPP
2. คุณยื่นคำขอ (ย้อนหลัง) สำหรับบริการที่คุณได้ให้บริการแก่ลูกค้าที่ไม่มีสิทธิ์ได้รับสิทธิประโยชน์จาก GHPP อีกต่อไป หรือไม่ได้ลงทะเบียนกับ GHPP แล้ว ตรวจสอบสิทธิ์ GHPP ของลูกค้าโดย:
ก. รูดบัตรประจำตัวผู้รับสิทธิ์ของลูกค้า ณ จุดให้บริการ คุณสมบัติในการเข้าร่วมโครงการ GHPP เชื่อมโยงกับฐานข้อมูล Medi-Cal
b. การเข้าถึงระบบข้อมูลคุณสมบัติผู้รับสิทธิ์ Medi-Cal (MEDS) ออนไลน์
c. โทรติดต่อ GHPP ที่ (916) 713-8400
3. คุณยื่นคำขอ (ย้อนหลัง) สำหรับบริการที่คุณได้ให้บริการโดยไม่ได้รับการอนุมัติหรืออนุญาตจาก GHPP แก่ลูกค้าที่มีประกันสุขภาพอื่นอยู่แล้ว หากผู้รับบริการมีประกันสุขภาพอื่นอยู่แล้ว โครงการ GHPP จะเป็นผู้จ่ายเงินลำดับที่สองหรือผู้จ่ายเงินรายสุดท้าย โครงการ GHPP จะครอบคลุมค่าบริการทางการแพทย์ที่จำเป็นซึ่งไม่ได้รวมอยู่ในแผนประกันสุขภาพ ดูข้อมูลประกันภัยประเภทอื่นเพิ่มเติมได้
GHPP สามารถจ่ายค่าส่วนลดและค่าร่วมจ่ายได้ ในการดำเนินการดังกล่าว คุณต้องขออนุญาตล่วงหน้าจาก GHPP และส่งเอกสารการอนุญาตพร้อมกับคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลฉบับจริงไปยังตัวกลางทางการเงิน พร้อมกับเอกสารแจ้งรายละเอียดผลประโยชน์ (EOB) จากบริษัทประกันภัยหลัก GHPP ไม่สามารถจ่ายส่วนแบ่งค่าใช้จ่าย ค่าร่วมจ่าย หรือเบี้ยประกันภัยของ Medi-Cal ได้
4. คุณยื่นคำขอรับบริการที่อยู่ภายใต้ความคุ้มครองของ Medicare Part D โครงการ GHPP จะครอบคลุมเฉพาะยาที่จำเป็นทางการแพทย์ซึ่งได้รับการยกเว้นจากความคุ้มครองของ Medicare Part D เท่านั้น
ยาต่อไปนี้ได้รับการยกเว้นจาก Medicare ส่วน D:
- ตัวแทนเมื่อใช้สำหรับอาการเบื่ออาหาร ลดน้ำหนักหรือเพิ่มน้ำหนัก
- ตัวแทนเมื่อใช้เพื่อส่งเสริมการเจริญพันธุ์
- ตัวแทนเมื่อใช้เพื่อวัตถุประสงค์ด้านเครื่องสำอางหรือการเจริญเติบโตของเส้นผม
- ตัวแทนเมื่อใช้เพื่อบรรเทาอาการไอและหวัด
- ผลิตภัณฑ์วิตามินและแร่ธาตุที่ต้องสั่งโดยแพทย์
- ยาที่ไม่ต้องมีใบสั่งแพทย์
- ยาสำหรับผู้ป่วยนอกซึ่งผู้ผลิตพยายามเรียกร้องให้ซื้อการทดสอบหรือบริการติดตามที่เกี่ยวข้องจากผู้ผลิตหรือผู้ได้รับมอบหมายเท่านั้นเป็นเงื่อนไขในการขาย
- บาร์บิทูเรต
- เบนโซไดอะซีพีน
5. คุณยื่นคำขอรับบริการที่ไม่ใช่สิทธิประโยชน์ภายใต้โครงการ GHPP ตัวอย่างบริการที่ไม่ครอบคลุมโดย GHPP:
• การรักษาภาวะมีบุตรยาก
• ผลิตภัณฑ์เสริมอาหารสมุนไพร
• การรักษาแบบทดลอง
• การปรับปรุงบ้าน (เช่น การขยายประตูเพื่อรองรับรถเข็น) หรือการดัดแปลงรถยนต์ (เช่น ลิฟต์อัตโนมัติสำหรับรถเข็น)
6. คุณยื่นคำขอรับบริการที่ถือว่าไม่จำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ตรงตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้สำหรับสิทธิประโยชน์ของโครงการเฉพาะนั้นๆ โปรดตรวจสอบข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับบริการบางอย่างของ GHPP
การประมวลผลการเรียกร้อง
การยื่นคำขอรับค่าชดเชยจากสื่อคอมพิวเตอร์ (CMC) เป็นวิธีการเรียกเก็บเงินที่มีประสิทธิภาพที่สุด แตกต่างจากคำร้องที่เป็นเอกสาร คำร้องเหล่านี้มีอยู่แล้วในรูปแบบสื่อคอมพิวเตอร์ ส่งผลให้ไม่ต้องใช้กระบวนการทำงานด้วยมืออีกต่อไป การยื่นคำขอผ่าน CMC ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพให้กับผู้ให้บริการ เนื่องจากสามารถส่งคำขอได้เร็วขึ้น บันทึกเข้าสู่ระบบประมวลผลคำขอได้เร็วขึ้น และได้รับการชำระเงินเร็วขึ้น สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูส่วน CMC ในคู่มือผู้ให้บริการส่วนที่ 1 หรือโทรติดต่อศูนย์บริการทางโทรศัพท์ (TSC) ที่หมายเลข (800) 541-5555
ที่อยู่สำหรับส่งคำร้อง
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
820 Stillwater Road
West Sacramento, CA 95605-1630
หรือส่งไปที่ตู้ไปรษณีย์ของเรา:
California MMIS Fiscal Intermediary
GHPP
PO กล่อง 15700
แซคราเมนโต, แคลิฟอร์เนีย 95852-1507
โทรศัพท์: (800) 541-5555