แบบจำลองการเข้าถึงการบำบัดด้วยเซลล์และยีน (CGT)
คำถามที่พบบ่อยของผู้ให้บริการ (FAQs)
อัปเดต สิงหาคม 1, 2025
คำถามที่พบบ่อยต่อไปนี้ให้คำแนะนำและคำชี้แจงเพิ่มเติมแก่ผู้ให้บริการ Medi-Cal เกี่ยวกับโมเดลการเข้าถึง CGT เมื่อกรมบริการด้านการดูแลสุขภาพ (DHCS) ได้รับคำถามเพิ่มเติม คำถามที่พบบ่อยนี้จะได้รับการอัปเดต สำหรับข้อมูลทั่วไปเกี่ยวกับ CGT Access Model โปรดดู คำถามที่พบบ่อยทั่วไป
ทั่วไป
ยาอะไรบ้างที่จะครอบคลุมภายใต้ CGT Access Model ของ Medi-Cal?
Medi-Cal’s CGT Access Model will cover the two federal Food and Drug Administration (FDA)-approved CGT medications identified by CMS for treatment of SCD. This includes, CASGEVY™, which is made by Vertex Pharmaceuticals, Inc., and LYFGENIA™, which is made by bluebird bio, Inc.
When can I start billing for CGT SCD medications under Medi-Cal’s CGT Access Model?
Enrolled providers may begin providing LYFGENIA to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after July 1, 2025.
Enrolled providers may begin providing CASGEVY to eligible Medi-Cal members for dates of service on or after October 1, 2025.
คุณสมบัติ
ใครมีสิทธิ์เข้าร่วม CGT Access Model ของ Medi-Cal?
To be eligible for Medi-Cal’s CGT Access Model, Medi-Cal members must meet all of the following criteria:
มีเอกสารการวินิจฉัยทางการแพทย์เกี่ยวกับ SCD
ลงทะเบียนใช้งาน Medi-Cal อย่างครอบคลุมในขณะที่ได้รับยา CGT (หมายเหตุ: สมาชิกทั้งแบบประกันสุขภาพและแบบจ่ายค่าบริการ (FFS) ของ Medi-Cal อาจมีสิทธิ์รับการบำบัดด้วย CGT)
มี Medi-Cal เป็นผู้ชำระเงินหลัก
รับยา CGT หนึ่งในสองชนิดจากผู้ให้บริการที่ร่วมโครงการ และ
ปฏิบัติตามนโยบาย Medi-Cal ที่เผยแพร่ทั้งหมดและข้อกำหนดของแบบจำลองการเข้าถึง CGT
สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูเกณฑ์ความคุ้มครอง รวมถึงข้อกำหนดการอนุมัติล่วงหน้า ซึ่งสามารถดูได้ทางออนไลน์ในเว็บไซต์นี้
ประโยชน์
ฉันต้องให้ข้อมูลสิทธิประโยชน์อะไรบ้างภายใต้แบบจำลองการเข้าถึง CGT ของ Medi-Cal?
ภายใต้โมเดลการเข้าถึง CGT ผู้ให้บริการมีหน้าที่รับผิดชอบในการจัดเตรียมสิ่งต่อไปนี้:
ยา CGT 1 ใน 2 ชนิดสำหรับโรค SCD
CASGEVY โดย Vertex Pharmaceuticals, Inc.
LYFGENIA โดย Bluebird Bio, Inc.
บริการรักษาภาวะมีบุตรยาก
เป็นส่วนหนึ่งของการคืนเงินสำหรับยา CGT SCD ผู้ให้บริการจะต้องครอบคลุม:
การเก็บรวบรวมและเก็บรักษาวัสดุการสืบพันธุ์สูงสุดสามรอบ การจัดเก็บนานสูงสุดสิบห้าปีสำหรับสมาชิกที่มีสิทธิ์
ค่าที่พัก ค่าอาหาร และค่าเดินทางที่เข้าเงื่อนไขอาจได้รับการครอบคลุม หากจำเป็นเพื่อรับบริการรักษาภาวะเจริญพันธุ์
ภายใต้แบบจำลองการเข้าถึง CGT ของ Medi-Cal ฉันไม่จำเป็นต้องให้สิทธิประโยชน์ใดบ้าง?
Providers are only required to provide one of the two CGT SCD medications and, if needed, fertility preservation services (as noted above). Aside from this, all other medical and non-medical services are not covered under the CGT Access Model and will be provided and covered depending on the Medi-Cal member’s eligibility, as follows:
Medi-Cal FFS: ผู้ให้บริการ FFS จะต้องจัดส่งและเรียกเก็บเงินจาก DHCS โดยตรงสำหรับบริการทางการแพทย์และไม่ใช่ทางการแพทย์อื่นๆ ทั้งหมดที่เกี่ยวข้องกับ CGT รวมถึงการขนส่ง (นอกเหนือจากค่ายา การรักษาภาวะเจริญพันธุ์ และค่าที่พัก อาหาร และค่าเดินทางที่เข้าเงื่อนไขซึ่งจำเป็นเพื่อรับบริการการรักษาภาวะเจริญพันธุ์ตามที่ระบุข้างต้น)
Medi-Cal Managed Care: The member’s Medi-Cal managed care plan (MCP)is responsible for care coordination and assisting with accessing one of the two CGT sickle cell disease medications. For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website. In addition, Medi-Cal MCPs must cover all other medical and non-medical CGT-related services, including transportation (outside of the cost of the drug, fertility preservation, and qualifying lodging, meals, and travel expenses necessary to receive fertility preservation services, as noted above).
ฉันจะเชื่อมต่อผู้ป่วยของฉันกับบริการต่างๆ ได้อย่างไร? หากผู้ป่วยของคุณสนใจรับการ
ด้วย LYFGENIA ฝ่ายสนับสนุนของ Bluebird จะมีผู้ประสานงานผู้ป่วยที่สามารถช่วยคุณและผู้ป่วยของคุณสำรวจว่าการบำบัดด้วยยีนเป็นทางเลือกที่เหมาะสมหรือไม่ แนะนำผู้ป่วยของคุณตลอดขั้นตอนการรักษา และเชื่อมโยงพวกเขากับบุคคลและแหล่งข้อมูลที่เป็นประโยชน์ตลอดเส้นทาง ผู้ป่วยของคุณสามารถกรอก แบบฟอร์มลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการ ได้ด้วยตนเองโดยตรง อีกทางเลือกหนึ่ง คุณสามารถกรอก แบบฟอร์มลงทะเบียนเข้าร่วมโครงการ ในนามของผู้ป่วย และฝ่ายสนับสนุนของ Bluebird จะติดต่อผู้ป่วยของคุณเพื่ออธิบายรายละเอียดของโครงการและยืนยันความสนใจในการลงทะเบียน DHCS ระบุว่าการสนับสนุน Bluebird ของฉันนั้นไม่มีค่าใช้จ่าย และไม่มีข้อผูกมัดใดๆ ในการดำเนินการรักษาด้วย CGT SCD ต่อไป
หากคุณได้สั่งจ่ายยา CASGEVY ให้กับผู้ป่วยของคุณ ผู้ป่วยของคุณสามารถลงทะเบียนเข้าร่วมโปรแกรมสนับสนุนผู้ป่วย Vertex Connects ซึ่งผู้ป่วยจะได้รับการแต่งตั้งผู้จัดการดูแล (Case Manager) ที่จะทำหน้าที่เป็นแหล่งข้อมูลตลอดเส้นทางการรักษาด้วย CGT ของผู้ป่วย ผู้จัดการเคสยังช่วยประสานงานการสั่งซื้อ CASGEVY การกำหนดตารางเวลาการทำอะเฟเรซิส การขนส่งและโลจิสติกส์ ให้ข้อมูลอัปเดตเกี่ยวกับสถานะการบำบัดด้วยยีนของผู้ป่วยในระหว่างกระบวนการผลิต และแก้ไขปัญหาต่างๆ DHCS ระบุว่า การลงทะเบียนในโปรแกรม Vertex Connects Patient Support ไม่ใช่ข้อกำหนดในการรับสิทธิ์ CASGEVY อย่างไรก็ตาม จำเป็นต้องกรอกแบบฟอร์มลงทะเบียน Vertex Connects ให้ครบถ้วน เพื่อรับบริการการจัดการกรณี และเพื่อพิจารณาคุณสมบัติในการเข้าร่วมโปรแกรมบางรายการ สมาชิกจะได้รับแบบฟอร์มลงทะเบียน Vertex Connects เมื่อทีมแพทย์สั่งจ่ายยา CASGEVY ให้แล้ว
การเรียกเก็บเงิน
ยา CGT SCD จะถูกเรียกเก็บเงินอย่างไร?
การเรียกร้องค่ายา CGT ทั้งหมดจะต้องเรียกเก็บเงินโดยตรงไปยัง DHCS โดยใช้รหัสเรียกเก็บเงินที่เหมาะสม (J3392 หรือ J3394) และส่งสำหรับการเรียกร้องค่ารักษาพยาบาลโดยใช้ CMS-1500 (หรือแบบฟอร์มเทียบเท่าทางอิเล็กทรอนิกส์ 837P/I)
หากต้องการข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับวิธีการกรอกแบบฟอร์ม CMS-1500 (หรือแบบฟอร์มเทียบเท่าทางอิเล็กทรอนิกส์ 837P/I) โปรดดู ส่วนการกรอกแบบฟอร์ม CMS-1500 (ส่วนประกอบ cms), เคล็ดลับสำหรับการเรียกเก็บเงิน CMS-1500 (เคล็ดลับ cms), คำแนะนำในการส่งและความตรงเวลา CMS-1500 (ส่วนย่อย cms) และ คำแนะนำในการเรียกเก็บเงินพิเศษ CMS-1500 (ข้อมูลจำเพาะ cms) ในคู่มือผู้ให้บริการ
ยา CGT SCD ถูกแยกออกจากระบบการส่งมอบการดูแลสุขภาพแบบจัดการหรือไม่?
ใช่ ยา CGT สำหรับข้อบ่งชี้ SCD เท่านั้นที่แยกออกมาจากระบบการจัดส่งการดูแลสุขภาพแบบจัดการ ซึ่งหมายความว่า MCP ของ Medi-Cal จะไม่รับผิดชอบต่อยา CGT SCD (หรือค่าใช้จ่ายในการรักษาภาวะเจริญพันธุ์) ซึ่งหมายความว่าผู้ให้บริการไม่ควรส่งคำร้องขอการคืนเงินค่ายา CGT ให้กับ Medi-Cal MCP การเรียกร้องค่ายา CGT SCD ทั้งหมดจะต้องส่งไปยัง DHCS โดยตรงที่แยกค่ายา CGT SCD ออกจากค่ารักษาในโรงพยาบาลที่เกี่ยวข้องที่ไม่ใช่ทางการแพทย์หรือเพื่อการแพทย์ จากนั้นผู้ให้บริการจะส่งคำร้องขอคืนเงินค่ายา CGT SCD ไปยัง DHCS โดยตรงหนึ่งรายการ และอีกรายการหนึ่งเป็นคำร้องขอแยกไปยัง Medi-Cal MCP ที่เกี่ยวข้องสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่ทางการแพทย์หรือเพื่อการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง อย่างไรก็ตาม โปรดทราบว่า Medi-Cal MCP ยังคงต้องรับผิดชอบทั้งทางสัญญาและทางการเงินสำหรับยา CGT สำหรับข้อบ่งใช้อื่นๆ ที่ไม่ใช่ SCD ที่ได้รับการอนุมัติจาก FDA เช่นเดียวกับค่าใช้จ่ายอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องที่ไม่ใช่ทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องกับยา CGT
ยา CGT SCD ถูกแยกออกจากวิธีการขอคืนเงินของกลุ่มการวินิจฉัยที่เกี่ยวข้อง (DRG) สำหรับการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไม่
ใช่ ยา SCD จะถูกแยกออกจากระเบียบวิธีการคืนเงิน DRG สำหรับการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ซึ่งหมายความว่า ผู้ให้บริการที่ยื่นคำร้องขอค่ายา CGT SCD จะต้องแยกค่าใช้จ่ายยา CGT SCD ออกจากค่าใช้จ่ายในการรักษาตัวในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่ทางการแพทย์หรือเพื่อการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง จากนั้นผู้ให้บริการจะส่งคำร้องขอคืนเงินค่ายา CGT SCD ไปยัง DHCS โดยตรงหนึ่งรายการ และอีกรายการหนึ่งเป็นคำร้องขอแยกไปยัง Medi-Cal MCP ที่เกี่ยวข้องสำหรับค่าใช้จ่ายในการรักษาในโรงพยาบาลที่ไม่ใช่ทางการแพทย์หรือเพื่อการแพทย์ที่เกี่ยวข้อง DHCS เพิ่งออกประกาศสาธารณะเกี่ยวกับ การแก้ไขแผนของรัฐ (SPA) 25-0022
How are CGT SCD medications reimbursed?’
HCPCS codes J3392 and J3394 do not have established Medi-Cal FFS rates on file. As a result, these codes are paid “by report”, which means that providers must submit an invoice along with their claim for reimbursement. For more information on “by report” billing, refer to the CMS-1500 Special Billing Instructions (cms spec) section of the Medi-Cal Provider Manual.
ข้อกำหนดการวิจัยของศูนย์วิจัยการปลูกถ่ายเลือดและไขกระดูกระหว่างประเทศ (CIBMTR)
ศูนย์บำบัดมีหน้าที่รับผิดชอบอะไรบ้างเกี่ยวกับการศึกษาแบบจำลองการเข้าถึง CGT?
ศูนย์การรักษาจะมีหน้าที่รับผิดชอบในการติดต่อผู้ป่วยเพื่อขอความยินยอมในการเข้าร่วมในโปรโตคอลฐานข้อมูลการวิจัย CIBMTR ซึ่งการศึกษาครั้งนี้จะถูกควบคุม และส่งข้อมูลไปยัง CIBMTR ตามข้อกำหนดการศึกษาของ CGT Access Model
ศูนย์บำบัดสามารถค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษา CGT Access Model ได้จากที่ไหน
ศูนย์สมาชิก CIBMTR จะได้รับข้อมูลเกี่ยวกับการศึกษา CGT Access Model โดยตรงจาก CIBMTR
ข้อเสนอแนะ
Where can providers learn more about Medi-Cal’s CGT Access Model and/or offer feedback?
Information about Medi-Cal’s CGT Access Model is available on DHCS’ website, which is available at the following link: Feedback, questions, and comments may also be submitted to DHCS via email at dhcscgt@dhcs.ca.gov.