แบบจำลองการเข้าถึงการบำบัดด้วยเซลล์และยีน
พื้นหลัง
The Department of Health Care Services (DHCS) applied for participation in the federal Centers for Medicare and Medicaid Services’ (CMS’) Cell and Gene Therapy (CGT) Access Model on March 11, 2025. DHCS received formal approval from CMS and was accepted into the CGT Access Model for Medi-Cal as of March 25, 2025.
โมเดลนี้มุ่งหวังที่จะปรับปรุงและปรับปรุงการเข้าถึงยา CGT ที่สามารถเปลี่ยนชีวิตให้กับสมาชิก Medi-Cal ทั้งในระบบการจ่ายตามบริการ (FFS) และระบบการจัดส่งการดูแลแบบจัดการสำหรับโรคที่หายากและรุนแรง เพื่อให้สอดคล้องกับข้อกำหนดของ CMS จุดเน้นเบื้องต้นของ CGT Access Model จะอยู่ที่การให้ความครอบคลุมสำหรับการบำบัดด้วยเซลล์และยีนที่ได้รับการอนุมัติโดยเฉพาะสำหรับการรักษาโรคเม็ดเลือดรูปเคียวสำหรับสมาชิก Medi-Cal ซึ่งรวมถึงการบำบัดดังต่อไปนี้:
- CASGEVY by Vertex Pharmaceuticals, Inc. – effective October 1, 2025.
- LYFGENIA by bluebird bio, Inc. – effective July 1, 2025.
โดยการส่งเสริมให้เข้าถึงยา CGT ได้ดีขึ้น คาดว่าสมาชิก Medi-Cal จะมีผลลัพธ์ด้านสุขภาพและคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น DHCS คาดหวังว่าอาจมีการเพิ่มยา CGT เพิ่มเติมสำหรับโรคที่หายากและรุนแรงอื่นๆ ในอนาคต และนโยบายต่างๆ จะได้รับการปรับปรุงให้เหมาะสม
การเดินทางรับการรักษา CGT ของสมาชิก Medi-Cal
การเดินทางของสมาชิกในการรับการรักษาอาจรวมถึงสิ่งต่อไปนี้:
- ปรึกษาหารือกับแพทย์โลหิตวิทยาและผู้เชี่ยวชาญอื่นๆ
- การประเมินแบบครอบคลุมที่ศูนย์บำบัด รวมไปถึงความต้องการทางกายภาพ ความต้องการด้านสุขภาพพฤติกรรม และความต้องการการสนับสนุนทางสังคม
- การประสานงานการดูแลและบริการสนับสนุนสำหรับสมาชิกและครอบครัวที่กำลังเข้าสู่กระบวนการรักษา
- การจัดการโรคเพื่อเตรียมพร้อมสำหรับ CGT
- บริการรักษาภาวะมีบุตรยาก
- บริการการบำบัดด้วยยีนและการฟื้นฟู
- การดูแลติดตามหลังการรักษา
สิทธิประโยชน์และบริการที่ครอบคลุมภายใต้โมเดลการเข้าถึง CGT
ภายใต้โมเดลการเข้าถึง CGT จะมีการครอบคลุมต้นทุนดังต่อไปนี้:
- ยา CGT 1 ใน 2 ชนิดสำหรับโรค SCD
- CASGEVY โดย Vertex Pharmaceuticals, Inc.
- LYFGENIA โดย Bluebird bio, Inc.
- บริการรักษาภาวะมีบุตรยาก
- ผู้ผลิตยาให้ความคุ้มครองในการรวบรวมและเก็บรักษาวัสดุสืบพันธุ์สูงสุดสามรอบ และการจัดเก็บนานสูงสุด 15 ปีสำหรับสมาชิกที่มีสิทธิ์
- ค่าที่พัก ค่าอาหาร และค่าเดินทางที่เข้าเงื่อนไขอาจได้รับการครอบคลุม หากจำเป็นเพื่อรับบริการรักษาภาวะเจริญพันธุ์
คุณสมบัติการเข้าถึงแบบจำลอง CGT
หากต้องการมีสิทธิ์เข้าร่วม CGT Access Model ของ Medi-Cal สมาชิก Medi-Cal จะต้องมีเอกสารการวินิจฉัยทางการแพทย์ว่าเป็นโรค SCD ลงทะเบียน Medi-Cal อย่างต่อเนื่องในขณะที่รับการบำบัด มี Medi-Cal เป็นผู้ชำระเงินหลัก ได้รับ CGT หนึ่งในสองรายการจากผู้ให้บริการที่เข้าร่วม และปฏิบัติตามนโยบาย Medi-Cal ที่เผยแพร่และข้อกำหนด CGT Access Model ทั้งหมด สำหรับข้อมูลเพิ่มเติม โปรดดูนโยบายความคุ้มครองและการคืนเงินของ Medi-Cal
การเข้าถึงการรักษาด้วย CGT
FFS เมดิแคล:
- สมาชิก FFS ของ Medi-Cal ควรปรึกษาผู้ให้บริการดูแลสุขภาพที่รักษาตนเพื่อขอข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิ์ CGT และการรับการบำบัดด้วย CGT ภายใต้แบบจำลองการเข้าถึง CGT ของ Medi-Cal
การดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของ Medi-Cal:
- สมาชิกแผนการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของ Medi-Cal ควรปรึกษาผู้ให้บริการที่รักษาตน หรือติดต่อแผนการดูแลสุขภาพแบบองค์รวมของ Medi-Cal ที่ได้รับมอบหมาย (MCP) เพื่อรับข้อมูลเพิ่มเติมเกี่ยวกับยา CGT ที่มีอยู่ภายใต้ CGT Access Model ของ Medi-Cal
- MCP ของ Medi-Cal มีหน้าที่รับผิดชอบในการประสานงานการดูแลและช่วยเหลือสมาชิกในการเข้าถึงยารักษาโรคเม็ดเลือดรูปเคียว CGT หนึ่งในสองชนิด
- For more information on Medi-Cal MCP care coordination and other requirements, please review the applicable All Plan Letter on DHCS’ website.
- Each Medi-Cal MCP includes a point of contact for general inquiries, which can be found in the Medi-Cal Managed Care Health Plan Directory.
- โปรดทราบว่ายา CGT สองรายการที่ครอบคลุมผ่าน CGT Access Model ของ Medi-Cal นั้น "แยกออก" จากสัญญา Medi-Cal MCP ซึ่งหมายความว่ายาไม่ได้ให้บริการโดย Medi-Cal MCP แต่ให้บริการโดยผู้ให้บริการ FFS ของ Medi-Cal ซึ่งอาจเป็นส่วนหนึ่งของเครือข่าย Medi-Cal MCP หรือไม่ก็ได้ และจะเรียกเก็บเงินและชำระเงินโดยตรงโดย DHCS