Traditional Health Care Practices – FAQs
เว็บเพจนี้ให้คำตอบสำหรับคำถามทั่วไปเกี่ยวกับสิทธิประโยชน์ด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมของ Medi-Cal หากคุณไม่พบคำตอบสำหรับคำถามของคุณด้านล่าง โปรดติดต่อ traditionalhealing@dhcs.ca.gov
คำถามที่พบบ่อยต่อไปนี้จัดอยู่ในหมวดหมู่ต่อไปนี้:
- คำย่อและคำย่อ
- ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพชาวอินเดีย (IHCP) และการประสานงานระดับเทศมณฑล DMC-ODS
- คำอธิบายการบริการ
- คุณสมบัติของสมาชิก Medi-Cal สำหรับแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม
- ข้อกำหนด/คุณสมบัติของผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมแต่ละราย
- สถานที่ที่เข้าร่วมโครงการ
- กระบวนการเลือกเข้าร่วม
- การเรียกร้องและการชำระเงิน
- ข้อจำกัดและเอกสารประกอบการให้บริการ
- การกำกับดูแลและการติดตาม
คำย่อและคำย่อ
ตารางด้านล่างนี้เป็นรายการคำย่อ/คำย่อทั่วไปที่ใช้ตลอดคำถามที่พบบ่อย
| คำย่อ/ชื่อย่อ | คำนิยาม |
|---|---|
| อากาศ | อัตราแบบรวมทุกอย่าง |
| AI/AN | ชนพื้นเมืองอเมริกัน/ชาวอะแลสก้าพื้นเมือง |
| AOD | แอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ |
| อาสัม | สมาคมการแพทย์ด้านการติดยาเสพติดแห่งอเมริกา |
| บหยิน | ประกาศข้อมูลสุขภาพพฤติกรรม |
| ซีเอ็มเอส | ศูนย์บริการ Medicare และ Medicaid |
| ดีเอชซีเอส | Department of Health Care Services |
| ดีเอ็มซี | ยาเมดิแคล |
| ดีเอ็มซี-โอดีเอส | ระบบจัดส่งยาแบบมีการจัดการของ Medi-Cal |
| อีบีพี | การปฏิบัติตามหลักฐาน |
| IHS | บริการสุขภาพอินเดีย |
| IHCP | ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของอินเดีย (หมายเหตุ: คำนี้หมายถึงโปรแกรม ไม่ใช่ผู้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพรายบุคคล) |
| เสื่อ | ยาสำหรับการบำบัดการติดยาเสพติด (เรียกอีกอย่างว่าการบำบัดด้วยยา) |
| THCP | แนวทางปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม |
| เอสทีซี | ข้อกำหนดและเงื่อนไขพิเศษ |
| ซูด | ความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด |
ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพชาวอินเดีย (IHCP) และการประสานงานระดับเทศมณฑล DMC-ODS
IHCP จะได้รับสิทธิในการให้บริการและรับชำระเงินสำหรับบริการผู้รักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือตามธรรมชาติแก่สมาชิก Medi-Cal ได้อย่างไร
เพื่อให้ IHCP เริ่มให้บริการและรับชำระเงินสำหรับการให้บริการด้านการรักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติแก่สมาชิก Medi-Cal ที่มีสิทธิ์ IHCP จะต้องลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal ส่งชุดเอกสารแสดงความยินยอมไปยัง DHCS และได้รับจดหมายอนุมัติ
Once an IHCP submits an opt-in package, DHCS will review and provide approval no earlier than 10 business days after submission. After DHCS approves the IHCP’s opt-in package, the IHCP must share a copy of the opt-in package and the approval letter with the DMC-ODS counties in which they plan to provide services. This county notification is for informational purposes only; DHCS is solely responsible for approving each IHCP opt-in package. DHCS will provide the IHCP with the appropriate county contact information. DMC-ODS County Contacts are also posted on the on the Traditional Health Care Practices webpage.
ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล (IHCP) สามารถยื่นขอเบิกค่าบริการจากเขตปกครองได้ โดยมีผลย้อนหลังไปถึงวันที่ส่งเอกสารสมัครเข้าร่วมโครงการไปยังกรมบริการสุขภาพ (DHCS) ตราบใดที่ DHCS อนุมัติเอกสารดังกล่าว
เขตปกครอง DMC-ODS จะทราบได้อย่างไรว่า IHCP ได้รับอนุมัติให้เรียกเก็บค่าบริการสำหรับการรักษาแบบดั้งเดิมและการบำบัดด้วยวิธีธรรมชาติแล้ว?
DHCS จะเผยแพร่และอัปเดตรายชื่อ IHCP ที่เข้าร่วมโครงการเป็นประจำบน หน้าเว็บ Traditional Health Care Practices รายชื่อนี้จะรวมถึงวันที่เริ่มมีผลบังคับใช้สำหรับการยื่นคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลของ IHCP แต่ละแห่ง นอกจากนี้ IHCP จะต้องส่งสำเนาเอกสารการสมัครเข้าร่วมโครงการที่ได้รับการอนุมัติ และจดหมายอนุมัติจาก DHCS ให้กับเขตปกครองของ DMC-ODS ที่ตนวางแผนจะให้บริการด้วย
DMC-ODS counties should communicate directly with IHCPs and may also, if needed, contact their DHCS liaison with questions about an IHCP’s opt-in status.
IHCP จะค้นหาข้อมูลติดต่อของเขต DMC-ODS ได้อย่างไร
DHCS มีข้อมูลติดต่อของ DMC-ODS สำหรับผู้ติดต่อเฉพาะด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม ซึ่งสามารถขอรับได้เมื่อมีการร้องขอ หาก IHCPs กำลังพิจารณาเข้าร่วมโครงการ หรือได้ส่งเอกสารขอเข้าร่วมโครงการแล้ว ขอแนะนำให้ประสานงานกับเขตปกครองต่างๆ รวมถึงการจัดตั้งกลไกการชำระเงินโดยเร็วที่สุด
IHCP จำเป็นต้องทำสัญญากับเขต DMC-ODS เพื่อให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมหรือไม่
IHCPs providing traditional health care practices to only American Indian/Alaska Native (AI/AN) members are not required to contract with DMC-ODS counties to receive payment, consistent with federal law and existing Medi-Cal policy (see U.S. Code, title 25, Section 1647a, Code of Federal Regulations, title 42, section 438.14438.14(b)(4), and BHIN 22-053).
หน่วยงาน IHCP จำเป็นต้องมีสัญญาผูกพันกับเขตปกครองของ DMC-ODS เพื่อรับเงินค่าบริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมแก่สมาชิกที่ไม่ใช่ชาวอเมริกันพื้นเมือง/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง
IHCP จำเป็นต้องประสานงานการเรียกเก็บเงินสำหรับการปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมโดยตรงกับเทศมณฑลหรือไม่
เขตปกครองของ DMC-ODS มีหน้าที่รับผิดชอบในการจ่ายเงินให้แก่ IHCPs สำหรับการให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม เพื่อสนับสนุนการประสานงาน IHCP ต้องส่งสำเนาเอกสารการสมัครเข้าร่วมโครงการและจดหมายอนุมัติจาก DHCS ให้กับเขตปกครอง DMC-ODS ที่เกี่ยวข้อง และประสานงานโดยตรงกับเขตปกครองเหล่านั้นเพื่อกำหนดกระบวนการเรียกเก็บเงินและการชำระเงิน ไม่ว่า IHCP จะทำสัญญาเป็นผู้ให้บริการเครือข่ายกับเขตปกครองนั้นหรือไม่ก็ตาม
Through the DMC-ODS Regional Model, Humboldt, Lassen, Mendocino, Modoc, Shasta, Siskiyou, and Solano counties delegate DMC-ODS administrator responsibilities, including billing and payment, to Partnership Healthplan (PHP). In these instances, PHP will administer the claims, but payments to IHCPs are still the responsibility of each county. For counties where PHP serves as the delegated administrator for DMC-ODS, the IHCP should share the opt-in package and DHCS approval letter with both the DMC-ODS county and PHP and work with both entities as needed to establish coordination around billing and payment. DMC-ODS County Points of Contact, posted on the on the Traditional Health Care Practices webpage, can assist IHCPs in coordinating and addressing billing and payment inquiries.
เขต DMC-ODS จำเป็นต้องมี IHCP จำนวนหนึ่งที่ให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมในเขตของตนหรือไม่
แม้ว่าเขตปกครองต่างๆ จะไม่จำเป็นต้องมีผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) จำนวนหนึ่งที่ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม แต่เขตปกครองต่างๆ จำเป็นต้องแสดงให้เห็นว่ามี IHCP ที่เข้าร่วมในเครือข่ายผู้ให้บริการอย่างเพียงพอ เพื่อให้มั่นใจได้ว่าสมาชิกชาวอเมริกันอินเดียน/อะแลสกาเนทีฟ (AI/AN) ที่มีสิทธิ์จะสามารถเข้าถึงบริการได้อย่างทันท่วงที ตามที่ระบุไว้ในประมวลกฎหมายของรัฐบาลกลาง มาตรา 438.14 และ BHIN 25-013 นอกจากนี้ เขตปกครองของ DMC-ODS จะต้องประสานงานการเข้าถึงบริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมสำหรับสมาชิกในเขตปกครองของตนที่ตรงตามเกณฑ์คุณสมบัติ โดยสอดคล้องกับประมวลกฎหมายของรัฐบาลกลาง มาตรา 438.14 บีน 22-053; และ BHIN 25-036.
หมายเหตุ: ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) ไม่จำเป็นต้องทำสัญญากับเขตปกครองเพื่อรับค่าตอบแทนสำหรับบริการที่ครอบคลุมซึ่งส่งมอบให้กับสมาชิกชาวอเมริกันพื้นเมือง/ชาวอะแลสกาพื้นเมืองที่มีสิทธิ์
สมาชิกสามารถรับการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมจาก IHCP นอกเขต DMC-ODS ที่ตนลงทะเบียนไว้ เช่น เขตใกล้เคียงได้หรือไม่
ตามข้อกำหนด BHIN 22-053 สมาชิกชาวอเมริกันอินเดียน/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง (AI/AN) ที่มีสิทธิ์ได้รับการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมตาม BHIN 25-036 สามารถรับบริการจาก IHCP ใดก็ได้ที่ได้รับอนุมัติให้ให้บริการดังกล่าว โดยไม่คำนึงว่า IHCP นั้นจะมีสัญญากับเขตที่สมาชิกนั้นลงทะเบียนอยู่หรือไม่ เขตปกครองของ DMC-ODS ไม่มีภาระผูกพันที่จะต้องจ่ายค่าบริการที่จัดหาให้แก่สมาชิกที่ไม่ใช่ชาวอเมริกันพื้นเมือง/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง โดยผู้ให้บริการด้านสุขภาพอิสระ (IHCP) ที่ไม่ได้ทำสัญญากับเขตปกครองนั้นๆ เขตปกครองของ DMC-ODS อาจเลือกทำสัญญากับ IHCPs เพื่อดูแลสมาชิกที่ไม่ใช่ชาวอเมริกันพื้นเมือง/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง
IHCPs should bill the DMC-ODS County that the member receiving services is enrolled in, regardless of where the IHCP is located. Prior to delivering services, providers should verify which county is responsible for payment of a member’s care, as outlined in BHIN 24-008.
คำอธิบายการบริการ
มีรายชื่อผู้ปฏิบัติด้านการรักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือตามธรรมชาติที่ครอบคลุมโดย Medi-Cal ครบถ้วนหรือไม่
DHCS ยอมรับว่าแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมครอบคลุมแนวทางการดูแลสุขภาพที่เหมาะสมทางวัฒนธรรมที่หลากหลาย และไม่ได้กำหนดบริการที่ครอบคลุมโดยเฉพาะ ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพชาวอินเดียแต่ละราย (IHCP) สามารถระบุและเสนอแนวทางปฏิบัติเฉพาะทางวัฒนธรรมที่หลากหลาย ตามที่ IHCP กำหนด คำอธิบายด้านล่างนี้ในคำแนะนำของ DHCS ไม่ได้มีจุดประสงค์เพื่อให้ครอบคลุมทั้งหมด
- การบริการของผู้รักษาแบบดั้งเดิมอาจใช้การบำบัดหลายวิธี เช่น ดนตรีบำบัด (เช่น ดนตรีและเพลงแบบดั้งเดิม การเต้นรำ การตีกลอง) จิตวิญญาณ (เช่น พิธีกรรม พิธีกรรม สมุนไพร) และแนวทางแบบบูรณาการอื่นๆ
- บริการผู้ช่วยตามธรรมชาติอาจช่วยเหลือในด้านการสนับสนุนการนำทาง การสร้างทักษะทางจิตสังคม การจัดการตนเอง และการสนับสนุนด้านความเครียดให้กับบุคคลที่ช่วยฟื้นฟูสุขภาพของสมาชิก Medi-Cal ที่มีสิทธิ์
Note that the Special Terms and Conditions (STCs), section 13.3(c), lists services and activities that are not covered.
คุณสมบัติของสมาชิก Medi-Cal สำหรับแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม
สมาชิกที่มีอายุต่ำกว่า 21 ปีสามารถใช้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมได้หรือไม่?
การดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมนั้นครอบคลุมสำหรับสมาชิก Medi-Cal โดยไม่จำกัดอายุ หาก 1) ลงทะเบียนใน Medi-Cal หรือ CHIP ในเขต DMC-ODS 2) ได้รับบริการจากหรือผ่านผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพชาวอินเดียนแดง (IHCP) ที่เข้าร่วมโครงการ และ 3) เป็นไปตามเกณฑ์การเข้าถึงของ DMC-ODS (รายละเอียดอยู่ใน BHIN 24-001)
แนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมอยู่ภายใต้ข้อกำหนดการตรวจคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษาในระยะเริ่มต้นและเป็นระยะ (EPSDT) ของรัฐบาลกลางหรือไม่
ไม่ กฎหมายและระเบียบข้อบังคับของรัฐบาลกลางว่าด้วยการตรวจคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษาในระยะเริ่มต้นและเป็นระยะ (EPSDT) มีผลใช้กับบริการที่ครอบคลุมภายใต้มาตรา 1905(a) ของพระราชบัญญัติประกันสังคม เนื่องจากแนวทางปฏิบัติดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมได้รับอนุญาตภายใต้การสละสิทธิ์ 1115 ของ CalAIM ไม่ใช่ภายใต้มาตรา 1905(a) คำสั่ง EPSDT จึงไม่สามารถใช้ได้ สมาชิกที่มีอายุต่ำกว่า 21 ปีจะต้องลงทะเบียนใน Medi-Cal หรือ CHIP ในเขต DMC-ODS เพื่อให้มีสิทธิ์ได้รับประโยชน์จากการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมในขณะนี้
DHCS จะขยายแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมไปสู่ระบบการจัดส่งอื่นๆ นอกเหนือจากระบบการจัดส่งยาแบบจัดระเบียบ Medi-Cal (DMC-ODS) หรือไม่
นับตั้งแต่ปี 2015 เมื่อเริ่มมีการวางแผนเบื้องต้นสำหรับ DMC-ODS นั้น DHCS ได้ทำงานอย่างใกล้ชิดกับพันธมิตรด้านสุขภาพของชาวอินเดียนเผ่าและชาวอินเดียนในเมือง เพื่อพัฒนาและผลักดันข้อเสนอให้ครอบคลุมบริการของหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือตามธรรมชาติ ในฐานะทางเลือกที่ตอบสนองต่อวัฒนธรรมสำหรับการรักษาความผิดปกติจากการใช้สารเสพติด (SUD) ภายใน DMC-ODS ตลอดทศวรรษต่อมา DHCS ได้ร่วมมือกับชนเผ่าและพันธมิตรของชนเผ่าเพื่อพัฒนารูปแบบบริการที่เสนอ สำรวจโมเดล ODS ของโครงการสุขภาพชาวอินเดียนแดง และขออนุญาตจากรัฐบาลกลางเพื่อให้ครอบคลุมบริการของหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือตามธรรมชาติภายใต้ DMC-ODS งานนี้แสดงให้เห็นถึงการยอมรับร่วมกันว่าบริการเหล่านี้มีความสำคัญอย่างยิ่งต่อการตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพและวัฒนธรรมของชาวอเมริกันอินเดียน/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง การอำนวยความสะดวกในการเข้าถึงการดูแล และการลดความเหลื่อมล้ำในการเสียชีวิตจากการใช้ยาเกินขนาดในชุมชนชนเผ่า
At this time, coverage of traditional health care practices is limited to Medi-Cal/CHIP members who are seeking care for substance use and enrolled in Medi-Cal/CHIP in DMC-ODS counties. The 1115 waiver approval and Special Terms and Conditions permit DHCS to expand traditional health care practices to other delivery systems. This would require state budget action and additional financial resources; Medi-Cal coverage for traditional health care practices is not limited to members whose care is covered entirely by federal funds, so state funds must be authorized.
เนื่องจากมีการแสดงความสนใจในการขยายบริการจากพันธมิตรชนเผ่า DHCS จึงวางแผนที่จะหารือกับชนเผ่า พันธมิตรชนเผ่า แผนสุขภาพจิตของเคาน์ตี แผนการดูแลสุขภาพแบบครบวงจร และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียอื่นๆ ตามความเหมาะสม เกี่ยวกับการขยายบริการไปยังระบบการให้บริการอื่นๆ การขยายโครงการใดๆ จะต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดการแจ้งให้ CMS ทราบ การแจ้งให้สาธารณชนทราบ และกระบวนการปรึกษาหารือกับชนเผ่า DHCS จะยังคงสื่อสารเกี่ยวกับโอกาสในการมีส่วนร่วมเพิ่มเติมต่อไป
คุณสมบัติ/ข้อกำหนดสำหรับหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ
ผู้ให้บริการ/ผู้ปฏิบัติงานรายใดที่สามารถให้บริการภายใต้สิทธิประโยชน์นี้?
แนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมจะได้รับความคุ้มครองตามผลประโยชน์ของ Medi-Cal เฉพาะเมื่อให้บริการโดยผู้รักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่ได้รับการว่าจ้างหรือทำสัญญากับผู้ให้บริการดูแลสุขภาพชาวอินเดียที่เข้าร่วม (IHCP) เท่านั้น คำจำกัดความกว้างๆ สำหรับแต่ละคำจำกัดความได้รับการพัฒนาโดยร่วมมือกับชนเผ่าและพันธมิตรทางชนเผ่าเพื่อใช้เป็นกรอบอ้างอิงและเพื่อส่งเสริมความเข้าใจร่วมกันระหว่าง IHCP และเขต DMC-ODS:
- ผู้รักษาแบบดั้งเดิมคือบุคคลที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบันว่าเป็นผู้นำทางจิตวิญญาณที่มีสถานะดีในชนเผ่าพื้นเมืองอเมริกัน ชาติ วงดนตรี รันเชเรีย หรือชุมชนพื้นเมือง และมีประสบการณ์ 2 ปีในฐานะผู้นำทางจิตวิญญาณของชนพื้นเมืองอเมริกันที่ได้รับการยอมรับ ซึ่งปฏิบัติงานในสภาพแวดล้อมที่ได้รับการยอมรับโดยชนเผ่าพื้นเมืองอเมริกัน ชาติ วงดนตรี รันเชเรีย หรือชุมชนพื้นเมืองที่ทำสัญญาหรือจ้างงานโดย IHCP หมอพื้นบ้านคือบุคคลที่มีความรู้ ทักษะ และการปฏิบัติที่ยึดตามทฤษฎี ความเชื่อ และประสบการณ์ที่ชุมชนชาวอินเดียยอมรับและสืบทอดกันมาจากรุ่นสู่รุ่น และสามารถสร้างขึ้นได้จากความรู้ร่วมกันของผู้อาวุโสในชุมชนชาวอินเดียนั้นๆ
- Natural Helper คือที่ปรึกษาสุขภาพที่ทำสัญญาหรือจ้างโดย IHCP ซึ่งมุ่งมั่นที่จะมอบบริการด้านสุขภาพ การฟื้นฟู และการสนับสนุนทางสังคมในบริบทของวัฒนธรรมชนเผ่า ผู้ช่วยตามธรรมชาติอาจเป็นผู้นำทางจิตวิญญาณ เจ้าหน้าที่ที่ได้รับการเลือกตั้ง ผู้ช่วยวิชาชีพ หรือบุคคลอื่นที่เป็นสมาชิกที่เชื่อถือได้ของชนเผ่าพื้นเมืองอเมริกัน ชาติ วงดนตรี รานเชเรีย หรือชุมชนพื้นเมือง
DHCS กำหนดให้หมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติ ต้องได้รับการรับรองจากเทศมณฑล หรือมีคุณสมบัติเฉพาะ เช่น ใบอนุญาตหรือใบรับรองหรือไม่?
ไม่จำเป็น หมอพื้นบ้านหรือผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติไม่จำเป็นต้องมีใบอนุญาตหรือใบรับรอง หมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ ไม่ต้องปฏิบัติตามข้อกำหนดการรับรองผู้ให้บริการระดับเทศมณฑลของ DMC-ODS ที่ระบุไว้ใน MHSUDS 18-019
หน่วยงาน IHCP ที่เข้าร่วมจะต้องกำหนดวิธีการตรวจสอบว่า 1) พนักงานหรือผู้รับเหมามีคุณสมบัติเหมาะสมที่จะให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมหรือไม่ และ 2) มีประสบการณ์ที่จำเป็นและการฝึกอบรมที่เหมาะสมหรือไม่ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) ต้องแนบนโยบายและขั้นตอนการพัฒนา ตรวจสอบ และอนุมัติคุณสมบัติของผู้ประกอบวิชาชีพไว้ในเอกสารประกอบการยื่นขอความร่วมมือจากกรมบริการสุขภาพและสังคม (DHCS) ด้วย DHCS กำลังประสานงานกับพันธมิตรชนเผ่าเพื่อให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคแก่ IHCP ในการจัดทำเอกสารคุณสมบัติของผู้ประกอบวิชาชีพ
สถานที่ที่เข้าร่วมโครงการ
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพชาวอินเดีย (IHCPs) จำเป็นต้องได้รับการรับรองด้านยาจากโครงการ Medi-Cal (DMC) และ/หรือด้านแอลกอฮอล์และยาเสพติดอื่นๆ (AOD) หรือไม่?
IHCP ที่ให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมจะต้องลงทะเบียนเป็นผู้ให้บริการ Medi-Cal หาก IHCP จัดให้มีบริการ DMC-ODS นอกเหนือไปจากแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม ก็จะต้องได้รับการรับรอง Drug Medi-Cal (DMC) จึงจะสามารถให้และรับชำระเงินสำหรับบริการ DMC-ODS อื่นๆ ที่ครอบคลุมได้
| บริการที่นำเสนอโดย IHCP | การรับรองยา Medi-Cal (DMC) |
|---|---|
| เฉพาะแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมเท่านั้น (และไม่มีบริการ DMC-ODS อื่นๆ) | ไม่จำเป็น |
| แนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมและบริการ DMC-ODS อื่นๆ | ที่จำเป็น |
โปรดดู BHIN 24-001 และ BHIN 25-036 สำหรับรายละเอียดเพิ่มเติมเกี่ยวกับข้อกำหนดการรับรอง DMC
Consistent with federal law, IHCPs enrolled as Medi-Cal providers are not required to obtain DHCS’ certification for Alcohol and Other Drug (AOD) programs if they meet all applicable standards.
ฉันจะทราบได้อย่างไรว่าองค์กรของฉันเป็นผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพของอินเดีย (IHCP) ที่มีสิทธิ์เข้าร่วมสิทธิประโยชน์จากแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมหรือไม่
ตามข้อกำหนด BHIN 25-036 ข้อกำหนดและเงื่อนไขพิเศษ ของ CMS และประมวลกฎหมายของรัฐบาลกลาง หมวด 42 มาตรา 438.14 การปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมจะได้รับความคุ้มครองเมื่อได้รับผ่าน IHCPs ซึ่งรวมถึงสถานบริการสุขภาพของชาวอินเดียนแดง (IHS) สถานบริการที่ดำเนินการโดยชนเผ่าหรือองค์กรชนเผ่า (สถานบริการชนเผ่า) ภายใต้พระราชบัญญัติการกำหนดตนเองและการช่วยเหลือด้านการศึกษาของชาวอินเดียนแดง และสถานบริการที่ดำเนินการโดยองค์กรชาวอินเดียนแดงในเมือง (สถานบริการ UIO) ภายใต้หมวด 5 ของพระราชบัญญัติการปรับปรุงการดูแลสุขภาพของชาวอินเดียนแดง
Organizations that do not fall under the definition of IHCPs may enter into contracts with participating IHCPs to provide traditional health care practices, and are encouraged to engage with DHCS’ Technical Assistance partners. Interested organizations may email traditionalhealing@dhcs.ca.gov or visit the TA portal to request additional support.
กระบวนการเลือกเข้าร่วม
What are DHCS’ criteria for approving or denying opt-in packages?
DHCS จะอนุมัติแพ็กเกจการสมัครเข้าร่วมโครงการที่ครบถ้วนสมบูรณ์และสอดคล้องกับ BHIN 25-036 และข้อกำหนดนโยบาย DMC-ODS ที่เกี่ยวข้อง เขตปกครองของ DMC-ODS ไม่มีบทบาทในการตรวจสอบหรืออนุมัติแพ็กเกจการสมัครเข้าร่วมโครงการ
แบบฟอร์มขอความยินยอมจะถือว่า “สมบูรณ์” หากกรอกข้อมูลในทุกช่องของแบบฟอร์มขอความยินยอมและส่งเอกสารที่เกี่ยวข้องครบถ้วนแล้ว เอกสารอาจถือว่าครบถ้วนสมบูรณ์หากนโยบายและขั้นตอนต่างๆ ถูกส่งมาในรูปแบบร่าง ในกรณีนี้ ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพชาวอินเดีย (IHCP) จะส่งคำอธิบายขั้นตอนในการจัดทำนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงานให้เสร็จสมบูรณ์ พร้อมระบุวันที่คาดว่าจะแล้วเสร็จ
หากเอกสารขอเข้าร่วมโครงการครบถ้วนและตรงตามข้อกำหนดทั้งหมด จะได้รับการอนุมัติไม่เร็วกว่า 10 วันทำการนับจากวันที่ยื่นเอกสาร
If the opt-in package is deemed “incomplete,” or does not address all requirements, DHCS will provide the IHCP with feedback to clarify how the opt-in materials must be revised and continue to work with the IHCP to achieve approval.
กระบวนการสำหรับ IHCP ในการส่งและรับการอนุมัติสำหรับแนวทางปฏิบัติตามหลักฐานทางเลือก (EBP) คืออะไร
สำหรับ IHCP ที่ให้บริการเฉพาะการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม (และไม่มีบริการ DMC-ODS อื่นๆ): หากไม่มี EBP (แนวทางการปฏิบัติที่อิงหลักฐาน) สำหรับกลุ่มประชากรเป้าหมายและประเภทของปัญหาหรือความผิดปกติที่กำลังได้รับการแก้ไข IHCP อาจแจ้ง DHCS ว่าตนตั้งใจที่จะใช้แนวทางการปฏิบัติเสริม (เช่น แนวทางการปฏิบัติที่ปรับให้เข้ากับวัฒนธรรม แนวทางการปฏิบัติที่อิงหลักฐานที่กำหนดโดยชุมชน และ/หรือแนวทางการปฏิบัติที่มีแนวโน้มที่ดีทางวัฒนธรรม) นโยบายและขั้นตอนที่ส่งมาควรสะท้อนให้เห็นว่าแนวทางปฏิบัติเสริมเหล่านั้นได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสำหรับกลุ่มเป้าหมายอย่างไร
สำหรับ IHCP ที่ให้บริการ DMC-ODS อื่นๆ ด้วย: IHCP จะต้องนำแนวปฏิบัติเชิงประจักษ์ (EBP) อย่างน้อยสองข้อจากรายการที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 มาใช้
บุคลากรทางการแพทย์ที่เข้ารับการรักษาในสถาบัน มีแหล่งข้อมูลใดบ้าง หากมีข้อสงสัยเกี่ยวกับกระบวนการสมัครใจเข้าร่วมโครงการ?
DHCS กำลังประสานงานกับพันธมิตรด้านการให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคแก่ชนเผ่า ได้แก่ Kauffman and Associates, California Consortium for Urban Indian Health (CCUIH) และ California Rural Indian Health Board (CRIHB) เพื่อให้ความช่วยเหลือทางเทคนิคแก่ IHCPs แหล่งข้อมูล TA มีให้บริการใน หน้าเว็บแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม โปรดส่งอีเมลไปที่ traditionalhealing@dhcs.ca.gov หรือเยี่ยมชม พอร์ทัล TA เพื่อขอรับการสนับสนุนเพิ่มเติม
DHCS จะตอบสนองต่อ IHCP เกี่ยวกับการส่งแพ็คเกจสมัครรับข้อมูลเร็วเพียงใด
เวลาตอบสนองและการอนุมัติโดยเฉลี่ยจะแตกต่างกันขึ้นอยู่กับปริมาณแพ็คเกจที่เลือกเข้าใช้งานที่ได้รับ กรมฯ ตั้งเป้าที่จะให้การอนุมัติภายใน 30 วันทำการ (และไม่น่าจะเร็วกว่า 10 วันทำการ) DHCS มุ่งมั่นที่จะตรวจสอบโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และจะสื่อสารกับ IHCP หากต้องการข้อมูลหรือเอกสารเพิ่มเติม
นโยบายและขั้นตอน (P&Ps) ควรมีอะไรบ้างเพื่อให้ DHCS อนุมัติ?
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) ควรพัฒนาและส่งนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงาน (P&P) ที่คำนึงถึงข้อกำหนดทั้งหมดที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 และ เอกสารแนบ 1 ของ BHIN 25-036 และที่เฉพาะเจาะจงกับโครงสร้างองค์กร ทรัพยากร และชุมชนของ IHCP ด้วย เอกสารนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงานของ IHCP ควรสะท้อนให้เห็นถึงวิธีการที่องค์กรแต่ละแห่งจะนำไปปฏิบัติและปฏิบัติตามข้อกำหนดเหล่านี้ และจะมีลักษณะเฉพาะสำหรับแต่ละ IHCP กล่าวอีกนัยหนึ่ง การกล่าวซ้ำนโยบายของ DHCS นั้นไม่เพียงพอ IHCP ต้องอธิบายแนวทางในการนำนโยบายไปปฏิบัติและประสานงานการดูแลสำหรับสมาชิก Medi-Cal ด้วย หน่วยงาน IHCP สามารถส่งร่างนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงานได้ ตราบใดที่หน่วยงาน IHCP นั้นได้อธิบายขั้นตอนที่ตนต้องดำเนินการเพื่อจัดทำนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงานให้เสร็จสมบูรณ์ พร้อมทั้งระบุวันที่ที่จะส่งเอกสารฉบับสมบูรณ์ด้วย
การที่กองทุน Medi-Cal จะพร้อมใช้งานสำหรับสถานพยาบาลแบบดั้งเดิมนั้นขึ้นอยู่กับการที่ IHCP ดำเนินการตามนโยบายและขั้นตอนเหล่านี้อย่างครอบคลุม รวมถึงข้อกำหนดต่างๆ ที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 และ ข้อกำหนดและเงื่อนไขพิเศษ ของ CMS ด้วย หากต้องการความช่วยเหลือเกี่ยวกับการพัฒนาชุดเอกสารการสมัครเข้าร่วมโครงการและนโยบายและขั้นตอนการปฏิบัติงาน ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) สามารถติดต่อได้ที่ traditionalhealing@dhcs.ca.gov หรือเยี่ยมชม พอร์ทัล TA เพื่อขอรับการสนับสนุนเพิ่มเติม
การออกใบแจ้งหนี้ การเรียกร้องค่าสินไหมทดแทน และการชำระเงิน
ขั้นตอนการเรียกเก็บค่าบริการและการชำระเงินสำหรับการให้บริการด้านการแพทย์แผนโบราณและการบำบัดด้วยวิธีธรรมชาติเป็นอย่างไร?
ขั้นตอนที่ 1: IHCP และ DMC-ODC County ประสานงานกันเพื่อพัฒนากระบวนการเรียกเก็บเงิน ซึ่งรวมถึง:
- กระบวนการเพื่อให้แน่ใจว่าใบเรียกเก็บเงิน IHCP ที่ส่งไปยังเขตปกครองของ DMC-ODS มีข้อมูลทั้งหมดที่เขตปกครองนั้นต้องการเพื่อส่งคำขอเบิกจ่ายที่ถูกต้องไปยัง DHCS (ดูคำถามที่พบบ่อยในหน้านี้พร้อมรายการสิ่งที่ต้องรวมอยู่ในคำขอเบิกจ่ายสำหรับบริการหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติ)
- กระบวนการสำหรับเขตปกครองในการรับใบเรียกเก็บเงินจากผู้ให้บริการดูแลสุขภาพภายในองค์กร (IHCP) ที่ไม่ได้อยู่ในเครือข่าย (นอกสัญญา) ซึ่งอาจรวมถึงข้อตกลงการชำระเงินนอกเครือข่ายหรือกลไกการชำระเงินอย่างเป็นทางการอื่น ๆ ระหว่าง IHCP และเขตปกครอง (หมายเหตุ: เขตปกครองไม่สามารถกำหนดให้ IHCP ที่ไม่ได้ทำสัญญากับทางเขตปกครองต้องส่งใบเรียกเก็บเงินหรือข้อมูลอื่น ๆ ผ่านระบบบันทึกสุขภาพอิเล็กทรอนิกส์ที่กำหนดไว้)
- การรับทราบวันที่ที่ IHCP สามารถเรียกเก็บค่าบริการทางการแพทย์แบบดั้งเดิมย้อนหลังได้ หลังจากที่ DHCS อนุมัติแพ็กเกจการเข้าร่วมของ IHCP แล้ว
ขั้นตอนที่ 2: IHCP เรียกเก็บเงินจาก DMC-ODS County ของสมาชิก ผู้ให้บริการ IHCP ต้องเรียกเก็บค่าบริการจากเขตปกครอง DMC-ODS ที่สมาชิกรับผิดชอบ ตามที่ระบุไว้ใน BHIN 24-008 หลังจากให้บริการด้านการรักษาแบบดั้งเดิมหรือการบำบัดด้วยวิธีธรรมชาติแล้ว
ขั้นตอนที่ 3: DMC-ODS County ยื่นคำร้องต่อ DHCS เมื่อ DMC-ODS County ได้รับใบเรียกเก็บเงินจาก IHCP แล้ว จะต้องยื่นคำขอเบิกเงินไปยัง DHCS
เมื่อผู้ให้บริการด้านการรักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติได้รับการจัดหาโดย IHCP ที่มีสิทธิ์ได้รับอัตราค่าบริการแบบรวมทุกอย่าง (AIR) DMC-ODS County จะเรียกเก็บเงินตามอัตรา AIR คำร้องขอควรระบุรหัสจำแนกประเภทและหมายเลข NPI ของผู้ประกอบวิชาชีพที่เข้าเกณฑ์ AIR (รวมถึงหมายเลข NPI ของสถานพยาบาล IHCP ด้วย)
สำหรับบริการหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR ไม่จำเป็นต้องระบุรหัสจำแนกประเภทและหมายเลข NPI ของผู้ประกอบวิชาชีพ ดูอัตราค่าบริการสำหรับบริการที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR ได้ใน ตารางค่าธรรมเนียม สุขภาพจิตของ Medi-Cal
โปรดดู BHIN 25-036 สำหรับคำแนะนำการเรียกเก็บเงิน THCP ฉบับสมบูรณ์
ขั้นตอนที่ 4A: DMC-ODS County จ่ายเงินให้กับ IHCP เขตปกครอง DMC-ODS ต้องชำระเงินให้แก่ IHCP ที่ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมแก่สมาชิก Medi-Cal อย่างทันท่วงทีและรวดเร็ว โดยมีผลย้อนหลังไปถึงวันที่ระบุไว้ในจดหมายอนุมัติของ IHCP ตามกฎหมาย ของรัฐบาลกลาง และ รัฐบาล ท้องถิ่น เขตปกครองของ DMC-ODS ต้องจ่ายค่าบริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมให้แก่ IHCPs สำหรับสมาชิกชาวอเมริกันอินเดียน/ชาวอะแลสกาพื้นเมือง ไม่ว่า IHCP นั้นจะมีสัญญากับเขตปกครองนั้นหรือไม่ก็ตาม
ขั้นตอนที่ 4B: DHCS ดำเนินการประมวลผลคำร้องและจ่ายเงินให้กับ DMC-ODS ในระดับเคาน์ตี
ใครเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายสำหรับบริการของหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ?
เพื่อให้สอดคล้องกับ กฎหมายของรัฐบาลกลาง และ BHIN 22-053 เขตปกครองของ DMC-ODS ต้องจ่ายค่าบริการ THCP ที่ได้รับการอนุมัติให้กับ IHCP แม้ว่าจะเป็นผู้ให้บริการนอกเครือข่ายก็ตาม
โดยเฉพาะอย่างยิ่ง สำหรับ IHCP นอกเครือข่าย เขตปกครอง DMC-ODS ต้องจ่ายเงินหากมีการให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมแก่สมาชิก Medi-Cal ชาวอเมริกันอินเดียน/ชาวอะแลสกาพื้นเมืองที่ตรงตามข้อกำหนดคุณสมบัติอื่นๆ ทั้งหมดที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036
ข้อมูลใดบ้างที่ต้องระบุไว้ในคำขอรับสิทธิ์ THCP ที่ส่งไปยัง DHCS โดยเขตปกครองของ DMC-ODS?
- หมายเลขสมาชิก CIN (หมายเลขดัชนีลูกค้า)
- วันเกิดของสมาชิก
- เซ็กส์สมาชิก
- รหัสขั้นตอน (H0051 สำหรับหมอพื้นบ้าน และ T1016 สำหรับผู้ช่วยธรรมชาติ)
- วันที่ให้บริการ
- จำนวนหน่วย
- สถานที่ให้บริการ (หมายเหตุ: อนุญาตให้ประกอบวิชาชีพด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมได้ในทุกสถานที่ให้บริการ)
- ยอดเงินที่ต้องชำระ
- IHCP NPI
- สำหรับกรณีที่ได้รับสิทธิ์ในอัตราค่าบริการแบบรวมทุกอย่างเท่านั้น: หมายเลข NPI ของผู้ให้บริการและรหัสจำแนกประเภท (ดู BHIN 25-036 สำหรับข้อมูลเกี่ยวกับสิทธิ์ในการรับบริการในอัตราค่าบริการแบบรวมทุกอย่าง)
ใบเรียกเก็บเงินที่ส่งโดย IHCP จะต้องมีข้อมูลทั้งหมดที่จำเป็นสำหรับเขตปกครองของ DMC-ODS ในการยื่นคำขอรับเงินชดเชยอย่างครบถ้วนต่อ DHCS
ควรใช้รหัสอนุกรมวิธานเฉพาะเมื่อเรียกเก็บเงินสำหรับบริการผู้รักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือแบบธรรมชาติหรือไม่
เพื่อให้ได้รับการชำระเงินในอัตราเหมาจ่าย (AIR) การเรียกร้องค่าบริการจากผู้รักษาโรคแผนโบราณและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่มีสิทธิ์เรียกเก็บเงินในอัตรา AIR ควรระบุรหัสจำแนกประเภทที่เหมาะสม (ดูรายชื่อผู้ประกอบวิชาชีพด้านสุขภาพที่มีสิทธิ์ใน ภาคผนวก 6 เอกสารแนบ 4.19-Bของแผนงานของรัฐ)
การเรียกร้องค่าบริการจากผู้รักษาโรคแผนโบราณและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR ไม่จำเป็นต้องระบุรหัสจำแนกประเภทเฉพาะสำหรับผู้ให้บริการเพื่อให้ได้รับการชำระเงิน อัตราค่าบริการสำหรับบริการที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR จะแสดงอยู่ในตารางค่าธรรมเนียม (ดู ตารางค่าธรรมเนียมการดูแลสุขภาพแผนโบราณของ DMC-ODS ปี 2025-2026)
คลังข้อมูล MedCCC ของ DHCS มีคำแนะนำเพิ่มเติมเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินและการเรียกร้องค่าบริการสำหรับสถานพยาบาลแบบดั้งเดิมในตารางบริการ DMC-ODS
หน่วยงาน IHCP จำเป็นต้องระบุหมายเลข NPI สำหรับหมอพื้นบ้านและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติเมื่อเรียกเก็บค่าบริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมจากเขตปกครองหรือไม่?
ต้องระบุหมายเลข NPI สำหรับหมอพื้นบ้าน/ผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่เข้าเกณฑ์ AIR เมื่อ IHCP ขอรับการชำระเงินในอัตราเหมาจ่าย (AIR) ต้องใช้หมายเลข NPI ของผู้ประกอบวิชาชีพในการขอรับเงินชดเชยจาก AIR ผู้ประกอบวิชาชีพที่เข้าเกณฑ์ AIR ต้องลงทะเบียนในระบบ Medi-Cal ในฐานะ ผู้ให้บริการสั่งการ ส่งต่อ และสั่งจ่ายยา (ORP) ผ่านระบบ PAVE
ไม่จำเป็นต้องระบุหมายเลข NPI ของผู้ให้บริการทางการแพทย์ในใบเรียกเก็บเงิน หาก IHCP ไม่ได้ขอรับชำระเงินจาก AIR
ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) สามารถเริ่มเรียกเก็บค่าบริการสำหรับสถานพยาบาลแบบดั้งเดิมได้เมื่อใด?
สถานพยาบาลแบบบูรณาการ (IHCP) ที่ตรงตามข้อกำหนดทั้งหมดในการให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม สามารถส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังเขตปกครองของ DMC-ODS ย้อนหลังไปได้ตั้งแต่วันที่ส่งเอกสารสมัครเข้าร่วมโครงการฉบับสมบูรณ์ไปยัง DHCS ตราบใดที่ DHCS อนุมัติเอกสารดังกล่าว เขตปกครองต้องยื่นคำร้องต่อ DHCS ภายใน 12 เดือนนับจากเดือนที่มีการให้บริการ (ตามมาตรา 14021.6(g) ของประมวลกฎหมาย W&I) หน่วยงาน IHCP และเขตปกครองควรประสานงานกันเพื่อให้แน่ใจว่าเขตปกครองสามารถส่งคำขอเบิกค่ารักษาพยาบาลได้อย่างทันท่วงทีและครบถ้วน
IHCP จะได้รับการชำระเงินสำหรับบริการผู้รักษาแบบดั้งเดิมและผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติได้อย่างไร
ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพส่วนบุคคล (IHCP) ที่ได้รับการอนุมัติจะต้องส่งใบเรียกเก็บเงินไปยังเขตปกครองของ DMC-ODS ที่สมาชิกได้ลงทะเบียนในโครงการ Medi-Cal หรือ CHIP โดยสอดคล้องกับ BHIN 24-008 ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) ควรติดต่อโดยตรงกับผู้ประสานงานของเขตสำหรับสถานพยาบาลแบบดั้งเดิม เพื่อกำหนดขั้นตอนการเรียกร้องและการชำระเงิน
เขตปกครอง DMC-ODS ต้องจ่ายค่าบริการให้กับ IHCP ที่เข้าร่วมโครงการ ซึ่งให้บริการด้านการรักษาแบบดั้งเดิมและการบำบัดด้วยวิธีธรรมชาติ โดยสอดคล้องกับวิธีการที่รัฐกำหนดไว้ตามที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 และนโยบายของรัฐบาลกลางและรัฐที่เกี่ยวข้องใดๆ ที่อธิบายไว้ใน BHIN 22-053
อัตราค่าบริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมอยู่ที่เท่าไร?
When Traditional healer and Natural helper services are provided by an IHCP that is eligible to receive the All-Inclusive Rate (AIR) and by a practitioner listed in California’s Medicaid State Plan, the DMC-ODS county shall claim and provide payment to the IHCP at the AIR, consistent with BHIN 22-053 and CMS’ Special Terms and Conditions. For State Fiscal Year (SFY) 2025-2026, rates for Traditional Healer and Natural Helper services eligible for the AIR are $801.00. For services not eligible for the AIR, rates depend on the Indian Health Care Provider’s (IHCP’s) contract status with the DMC-ODS county. See table below for more detail.
| สถานะสัญญา IHCP | Member’s AI/AN Status | อัตราที่ไม่ใช่ AIR ถูกกำหนดอย่างไร |
|---|---|---|
| IHCP ที่มีสัญญา DMC-ODS County | AI/AN | อัตราจะถูกกำหนดตามการเจรจาระหว่าง IHCP และเทศมณฑล DMC-ODS |
| IHCP ที่มีสัญญา DMC-ODS County | Non-AI/AN | อัตราจะถูกกำหนดตามการเจรจาระหว่าง IHCP และเทศมณฑล DMC-ODS |
| IHCP ที่ไม่มีสัญญา DMC-ODS County | AI/AN | อัตราที่ IHCP ได้รับนั้นไม่สามารถเจรจาได้ เขต DMC-ODS จะต้องชำระเงินตามอัตราที่ DHCS กำหนดผ่าน ตารางค่าธรรมเนียม DMC-ODS |
| IHCP ที่ไม่มีสัญญา DMC-ODS County | Non-AI/AN | ใช้หลักเกณฑ์การจัดซื้อจัดจ้างแบบเลือกปฏิบัติของ DMC-ODS โดยทั่วไปแล้วเทศมณฑลไม่มีภาระผูกพันที่จะจ่ายเงินให้กับ IHCP สำหรับบริการที่มอบให้กับสมาชิกที่ไม่ใช่ AI/AN หากไม่มีสัญญากับ IHCP |
The Traditional Healer and Natural Helper rates that DMC-ODS counties may claim for services not eligible for the AIR are posted under the Drug Medi-Cal Organized Delivery System section of the Medi-Cal Behavioral Health Fee Schedules page.
สำหรับปีงบประมาณ 2025-2026 อัตราเหล่านี้มีดังนี้:
- บริการหมอพื้นบ้านที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR: 801.00 ดอลลาร์สหรัฐ
- บริการ Natural Helper ที่ไม่เข้าเกณฑ์ AIR: 345.37 ดอลลาร์สหรัฐ
จะขอรับบริการกลุ่มได้อย่างไร?
สำหรับบริการทั้งที่เข้าเกณฑ์ AIR และไม่เข้าเกณฑ์ AIR การเรียกร้องค่าบริการควรใช้รหัส HCPCS H0051 สำหรับบริการหมอพื้นบ้าน และ HCPCS T1016 สำหรับบริการผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ เมื่อให้บริการด้านการรักษาแบบดั้งเดิมหรือการบำบัดด้วยวิธีธรรมชาติในกลุ่ม การยื่นขอเบิกค่าใช้จ่ายจะต้องมีคำต่อท้าย HQ เพื่อแยกแยะว่าเป็นการเยี่ยมเยียนแบบกลุ่ม
สำหรับหมอพื้นบ้านหรือผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติที่ให้บริการเป็นกลุ่ม ผู้ให้บริการและเขตปกครองจะต้องเรียกเก็บค่าบริการสำหรับสมาชิกหนึ่งคนในกลุ่ม โดยคิดตามอัตราค่าบริการ AIR (หากมี) หรืออัตราค่าบริการตามตาราง DMC-ODS หนึ่งรายการ แม้ว่านโยบายนี้จะแตกต่างจากข้อกำหนดการเรียกร้องค่าบริการแบบกลุ่มสำหรับบริการอื่นๆ ของ DMC-ODS แต่ก็สอดคล้องกับแนวทางการเรียกเก็บเงินแบบกลุ่มที่ใช้สำหรับบริการสุขภาพจิตที่ไม่ใช่บริการเฉพาะทาง
Medi-Cal จะครอบคลุมค่าใช้จ่ายสำหรับบริการหมอพื้นบ้าน 1 ครั้ง และบริการผู้ช่วยธรรมชาติ 1 ครั้งต่อสมาชิกต่อวัน อย่างไรก็ตาม สมาชิกอาจได้รับทั้งบริการแบบกลุ่มและบริการแบบส่วนตัวในวันเดียวกัน ตัวอย่างเช่น สมาชิกสามารถรับบริการส่วนตัวจากหมอพื้นบ้านในตอนเช้า แล้วเข้าร่วมบริการกลุ่มกับหมอพื้นบ้านอีกคนในตอนบ่ายได้ ในสถานการณ์นี้ หน่วยงาน IHCP และ DMC-ODS ระดับเขตจะเรียกร้องค่าบริการรายบุคคลที่ให้กับสมาชิกในตอนเช้า สำหรับการรับบริการแบบกลุ่มในช่วงบ่าย คำร้องขอรับบริการควรระบุชื่อสมาชิกคนอื่นในกลุ่มที่ไม่ได้รับบริการจากหมอพื้นบ้านแบบรายบุคคลในวันนั้น
For group billing of Traditional Healer/Natural Helper services, is there an “upper limit” on group sizes?
ไม่ บริการแบบกลุ่มสำหรับหมอพื้นบ้านและ/หรือผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ ไม่ได้อยู่ภายใต้ "ข้อจำกัดจำนวนผู้เข้าร่วม" ขนาดกลุ่ม คำแนะนำโดยละเอียดเกี่ยวกับการเรียกเก็บค่าบริการสำหรับบริการกลุ่มมีระบุไว้ใน BHIN 25-036 หมวดที่ IV การเรียกร้องและการชำระเงิน
บริการกลุ่มผู้รักษาแบบดั้งเดิมและ/หรือผู้ช่วยเหลือแบบธรรมชาติสามารถรวมถึงผู้เข้าร่วมที่ไม่ได้ลงทะเบียน Medi-Cal ได้หรือไม่
ใช่ บริการกลุ่มที่ให้บริการโดยผู้รักษาแบบดั้งเดิมและ/หรือผู้ช่วยเหลือแบบธรรมชาติอาจรวมถึงผู้ที่ไม่ได้เป็นสมาชิก Medi-Cal ตราบเท่าที่สมาชิก Medi-Cal เข้าร่วม ซึ่ง IHCP และเทศมณฑลสามารถอ้างสิทธิ์ได้
สถานดูแลผู้สูงอายุสามารถให้บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมได้หรือไม่?
บริการจากหมอพื้นบ้านและ/หรือผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ อาจเป็นส่วนหนึ่งของโปรแกรมการรักษาที่ได้รับความคุ้มครองจาก Medi-Cal ใน IHCP ที่ให้บริการการรักษาผู้ติดสารเสพติดแบบพักอาศัย และได้รับอัตราค่าบริการรายวันสำหรับบริการรักษาแบบพักอาศัย อัตราค่าบริการรายวันสามารถสนับสนุนโครงการต่างๆ ในการนำเสนอการบำบัดและการให้ความรู้ที่หลากหลาย เพื่อสนับสนุนการเข้าถึงการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมให้ดียิ่งขึ้น อาจมีการเรียกเก็บค่าบริการเพิ่มเติมจากค่าบริการรายวันของที่พักอาศัยสำหรับบริการจากผู้รักษาแบบดั้งเดิมและ/หรือผู้ช่วยเหลือด้วยวิธีธรรมชาติ ในฐานะบริการเสริมในโครงการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) ที่พักอาศัย ผู้ให้บริการที่พักอาศัยอาจเรียกเก็บเงินจากเขต DMC-ODS สำหรับการปฏิบัติการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม ตามอัตราที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 สำหรับบริการเสริมการรักษาแบบดั้งเดิมและ/หรือการช่วยเหลือตามธรรมชาติได้ไม่เกินสิบสอง (12) ครั้งต่อเดือนปฏิทิน บริการเสริมจากหมอพื้นบ้านหรือผู้ช่วยเหลือทางธรรมชาติอาจเกินสิบสองครั้งต่อเดือน เมื่อมีความจำเป็นทางการแพทย์สำหรับสมาชิก โปรดดู BHIN 25-036 สำหรับคำแนะนำโดยละเอียดเกี่ยวกับความคุ้มครอง การชำระเงิน และข้อจำกัดด้านบริการ
สามารถเรียกเก็บเงินค่าบริการแบบเหมาจ่าย (AIR) สำหรับการรักษาโดยแพทย์แผนโบราณ/ผู้ช่วยแพทย์ธรรมชาติได้กี่ครั้งต่อวัน
Consistent with Supplement 6 Attachment 4.19-B to California’s State Plan, Traditional Healer and Natural Helper services qualify as ambulatory services.
การไปพบแพทย์แผนโบราณหรือผู้เชี่ยวชาญด้านธรรมชาติบำบัดที่เข้าเกณฑ์ AIR ณ สถานพยาบาล IHS/Tribal 638 สามารถนับเป็นการไปพบผู้ป่วยนอกได้ 1 ครั้งต่อวัน ซึ่งสามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้จาก AIR (สถานพยาบาล IHS/Tribal 638 สามารถเบิกค่าใช้จ่ายได้ 3 ครั้งต่อวัน โดยเป็นการรักษาทางการแพทย์ 1 ครั้ง การรักษาผู้ป่วยนอก 1 ครั้ง และการรักษาด้านสุขภาพจิต 1 ครั้ง)
Tribal FQHCs may be reimbursed for up to three visits per day, per recipient, in any combination of medical, mental health, dental and/or ambulatory services (see further guidance in DHCS Provider Manual: Tribal FQHCs). Tribal FQHCs with an AIR-eligible Traditional Healer and an AIR-eligible Natural Helper may be eligible to provide up to 3 billable ambulatory services provided the services are for distinct reasons.
กรอบเวลาสำหรับ IHCP ที่จะได้รับการชำระเงินจากเขต DMC-ODS สำหรับการปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมคือเมื่อใด
DHCS คาดหวังว่าเขตปกครองของ DMC-ODS จะจ่ายเงินให้กับ IHCP อย่างทันท่วงทีและรวดเร็ว ไม่ว่าสถานะของสัญญาจะเป็นอย่างไรก็ตาม เจ้าหน้าที่ประสานงานประจำเขตของ DMC-ODS สามารถให้ความช่วยเหลือ IHCP ในการตอบข้อสงสัยเกี่ยวกับการเรียกเก็บเงินและการชำระเงินได้ ข้อมูลติดต่อเหล่านี้ได้ถูกโพสต์ไว้ในหน้าเว็บเกี่ยวกับ แนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม (ดู BHIN 25-036 สำหรับคำแนะนำโดยละเอียดเกี่ยวกับการเรียกร้องและการชำระเงินสำหรับแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม)
ข้อจำกัดและเอกสารประกอบการให้บริการ
แนวทางปฏิบัติดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมสามารถให้บริการนอกสถานที่ทางคลินิกได้หรือไม่?
ใช่แล้ว บริการด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิม เช่น บริการอื่นๆ ของ DMC-ODS สามารถให้บริการในสถานที่ต่างๆ ได้ (ตราบใดที่ผู้ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพชาวอินเดีย (IHCP) ที่ให้บริการนั้นตรงตามข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องทั้งหมด) การปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมไม่ถือเป็น “บริการคลินิก” และไม่อยู่ภายใต้กฎ “สี่กำแพง” (ดู มาตรา 1905(a)(9) ของพระราชบัญญัติ ประมวลกฎหมายของรัฐบาลกลาง หัวข้อ 42 มาตรา 440.90 และ จดหมายอนุมัติการแก้ไข CalAIM 1115)
มีแนวทางการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมผ่านระบบเทเลเฮลท์หรือไม่?
Yes, traditional health care practices delivered via telehealth are covered under DMC-ODS consistent with BHIN 23-018.
ข้อกำหนดด้านเอกสารสำหรับบริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมมีอะไรบ้าง?
IHCPs are required to follow the progress note and problem list documentation requirements Sections (c) and (d) of BHIN 23-068. Individual Traditional Healer/Natural Helper practitioners are not solely responsible for developing or maintaining the member’s clinical records. Other licensed or non-licensed practitioners may document on behalf of the Traditional Healer or Natural Helper, as needed.
การกำกับดูแลและการติดตาม
เขต DHCS หรือ DMC-ODS จะกำกับดูแล IHCP ที่ให้บริการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมหรือไม่
DHCS ได้ทำงานร่วมกับพันธมิตรชนเผ่าเพื่อให้แน่ใจว่าแนวทางการกำกับดูแลและตรวจสอบของกรมมีความเหมาะสมและระบุไว้อย่างชัดเจนในนโยบาย (ดู BHIN 25-036 สำหรับคำแนะนำโดยละเอียด) แผนการดูแลสุขภาพแบบบูรณาการ (IHCP) จะได้รับการตรวจสอบเพื่อให้แน่ใจว่าปฏิบัติตามข้อกำหนดที่ระบุไว้ใน BHIN 25-036 และ “ชุดเอกสารสมัครใจ” ที่ได้รับการอนุมัติจาก DHCS
For IHCPs contracted with a DMC-ODS county, standard DHCS policy for county oversight of contracted providers applies, as outlined in BHIN 24-001. Counties are responsible for oversight and monitoring which can include compliance with basic program integrity requirements (for example, compliant claiming and service documentation) and other requirements outlined in the BHIN.
สำหรับ IHCP ที่ไม่มีสัญญากับเขตปกครองของ DMC-ODS นั้น DHCS จะรับผิดชอบในการกำกับดูแลและตรวจสอบอย่างต่อเนื่อง ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการปฏิบัติตามนโยบายใน BHIN และการส่งแพ็กเกจการสมัครเข้าร่วมโครงการ DHCS อาจออกแผนปฏิบัติการแก้ไขให้กับ IHCP ที่พบว่าไม่ปฏิบัติตามข้อกำหนด
ทั้งเขต DHCS และ DMC-ODS ไม่สามารถกำหนดได้ว่าแนวทางปฏิบัติด้านการดูแลสุขภาพแบบดั้งเดิมนั้นเหมาะสมทางวัฒนธรรมหรือทางคลินิกสำหรับสมาชิก Medi-Cal แต่ละคนหรือไม่ นี่คือการตัดสินใจเป็นรายบุคคลโดยผู้รักษาแบบดั้งเดิมหรือผู้ช่วยทางธรรมชาติภายใต้การกำกับดูแลของ IHCP