Background
Mahigit sa 400,000 matatanda at kabataan ang pinapalaya mula sa mga bilangguan at kulungan ng California taun-taon. Hanggang ngayon, dahil sa isang pederal na batas ng Medicaid na kilala bilang "pagbubukod ng mga bilanggo," ang pangangalaga sa ospital ng inpatient ay ang tanging serbisyo na maaaring saklawin ng Medicaid para sa mga indibidwal na itinuturing na "inmate ng isang pampublikong institusyon." Kinikilala ang pagkakataong pahusayin ang pagpapatuloy ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya, ang California ay gumagamit ng Medicaid 1115 demonstration waiver upang magbigay ng naka-target na hanay ng mga serbisyo ng Medi-Cal sa mga kabataan at nasa hustong gulang sa mga bilangguan ng estado, mga kulungan ng county, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan hanggang sa 90 araw bago palayain. Ang California ang unang estado na naaprubahang magbigay ng mga serbisyong ito. Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ng Medi-Cal ay magbabawas ng mga puwang sa pangangalaga, pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan, at maiwasan ang mga hindi kinakailangang admission sa mga ospital na inpatient, mga psychiatric na ospital, mga nursing home, at mga emergency department.
Tungkol sa Toolkit na Ito
Kasama sa toolkit na ito ang mga mapagkukunan ng komunikasyon sa turnkey upang matulungan kang ipalaganap ang balita tungkol sa bagong inaprubahang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya, iangat ang mas malawak na pagbabago ng Medi-Cal ng California, at palakasin ang pangako ng DHCS sa isang mas malusog, mas pantay na sistema ng kalusugan para sa lahat.
Komunikasyon ng Miyembro
Kapag kumokonekta sa mga miyembro at pamilya ng mga indibidwal na sangkot sa hustisya, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Miyembro sa ibaba. Kabilang dito ang malinaw na pagmemensahe sa mga nakikitang benepisyo para sa mga miyembro pati na rin ang impormasyon tungkol sa kung paano nauugnay ang inisyatiba sa mas malawak na layunin ng pagbabagong Medi-Cal.
Komunikasyon ng Provider
Kapag nakikipag-ugnayan sa mga provider, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Provider sa ibaba para sa komprehensibong impormasyon sa pamantayan sa pagiging kwalipikado, mga available na serbisyo, at higit pa.
Mga Post sa Social Media
Nasa ibaba ang mga iminumungkahing post sa social media para ibahagi mo sa mga platform ng iyong organisasyon. Mangyaring huwag mag-atubiling iangkop para sa iyong boses ng organisasyon. Hinihikayat ka rin namin na ibahagi at palakihin ang nilalaman ng social media ng DHCS sa Facebook at Twitter habang nagtatrabaho kaming lahat upang maikalat ang salita.
Mga Puntos sa Pag-uusap sa Pag-apruba ng Pag-apruba ng Pagpapabaya na May Katarungan
- Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ng DHCS ay bahagi ng CalAIM, isang malawak na inisyatiba upang baguhin ang Medi-Cal.
- Ang priyoridad ng estado ay tiyaking lahat ng taga-California ay may access sa mataas na kalidad at napapanahong pangangalaga.
- Sa pamamagitan ng inisyatiba ng CalAIM, lumilikha kami ng bagong pamantayan para sa pangangalagang pangkalusugan na nakasentro sa tao at nakatuon sa equity, kabilang ang para sa kasalukuyan at dating nakakulong.
- Ang mga taong muling papasok sa komunidad pagkatapos ng pagkakakulong ay may malaking pangangailangan sa kalusugan ng pisikal at pag-uugali at nasa mataas na peligro ng pinsala at kamatayan, lalo na sa unang panahon pagkatapos ng paglaya.
- Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ay nagsisiguro ng pagpapatuloy ng pagkakasakop sa pamamagitan ng Medi-Cal pre-release na pagpapatala at nagbibigay ng mahahalagang serbisyo upang suportahan ang isang matagumpay na muling pagpasok.
- Ang mga serbisyo sa pre-release ay i-angkla sa komprehensibong pamamahala ng pangangalaga at kasama ang pisikal at asal na klinikal na konsultasyon, lab at radiology, Medication Assisted Treatment (MAT), mga serbisyo ng community health worker, at mga gamot at matibay na kagamitang medikal.
- Para sa mga karapat-dapat, itatalaga ang isang tagapamahala ng pangangalaga, alinman sa setting ng carceral o sa pamamagitan ng telehealth, upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mahahalagang serbisyo, at gumawa ng plano para sa paglipat ng komunidad, kabilang ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.
- Sa ilalim ng inisyatiba, ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan ng county, at mga bilangguan ng estado ay:
- Siguraduhin na ang lahat ng karapat-dapat na indibidwal ay nakatala sa Medi-Cal bago palayain.
- Magbigay ng mga naka-target na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng Medi-Cal sa mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa loob ng 90 araw bago ang pagpapalaya upang ihanda sila na bumalik sa komunidad at bawasan ang mga kakulangan sa pangangalaga. Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip o pinaghihinalaang diagnosis, isang sakit sa paggamit ng sangkap o pinaghihinalaang diagnosis, isang talamak na klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, o buntis o postpartum. Lahat ng nakakulong na kabataan sa isang youth correctional facility ay karapat-dapat na walang kinakailangang klinikal na pamantayan.
- Magbigay ng "mainit na handoffs" sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan upang matiyak na ang mga indibidwal na nangangailangan ng pag-uugali at iba pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, mga gamot, at iba pang mga medikal na suplay (hal., isang wheelchair) ay mayroon ng kung ano ang kailangan nila sa muling pagpasok.
- Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang mag-alok ng masinsinang koordinasyon ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad para sa mga indibidwal sa muling pagpasok, kabilang ang sa pamamagitan ng Enhanced Care Management.
- Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang gawing available ang Mga Suporta sa Komunidad (hal., suporta sa pabahay o suporta sa pagkain) sa muling pagpasok kung inaalok ng kanilang plano sa pinamamahalaang pangangalaga.
FAQ ng Miyembro (Mga Pangunahing Mensahe Para sa Mga Miyembro/Pamilya ng mga Indibidwal ng JI)
1. Kailan maaaring ma-access ng mga indibidwal ng JI ang mga serbisyo?
-
Inaasahan ng DHCS na ang mga correctional facility ay maglulunsad ng mga pre-release na serbisyo sa pagitan ng Oktubre 1, 2024 hanggang Abril 2026.
-
Kapag ang kanilang pasilidad ay nag-aalok ng mga serbisyo bago ang pagpapalaya, ang mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa mga kulungan, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, o mga bilangguan ay maaaring magsimulang tumanggap ng mga naka-target na serbisyo ng Medi-Cal 90 araw bago ang kanilang inaasahang petsa ng paglaya. Ang sinumang nakakulong ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, kung matugunan nila ang iba pang pamantayan, kabilang ang mga nakakulong sa maikling panahon.
2. Paano nagpapatala ang mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal?
-
Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, mga kulungan, at mga itinalagang entity ay may pananagutan sa pagtukoy ng mga indibidwal na potensyal na karapat-dapat para sa Medi-Cal, pagtulong sa kanila sa aplikasyon, at pagsusumite ng aplikasyon sa Mga Departamento ng Serbisyong Panlipunan ng County (SSD).
3. Sino ang karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo bago ilabas?
-
Lahat ng indibidwal ang nakakulong sa isang youth correctional facility ay karapat-dapat; walang klinikal na pamantayan ang kinakailangan.
-
Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip, isang sakit sa paggamit ng sangkap, isang talamak o makabuluhang klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, HIV/AIDS, o buntis o postpartum.
4. Ano ang maaaring asahan ng mga indibidwal ng JI na mangyayari sa loob ng 90-araw na panahon bago ang pagpapalabas? Anong mga serbisyo ang ibibigay?
-
Para sa mga karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, isang tagapamahala ng pangangalaga ay itatalaga upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mga kinakailangang serbisyo, at magplano para sa paglipat ng komunidad. Kabilang dito ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad (ibig sabihin, tagapagbigay ng ECM) na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.
-
Sisiguraduhin ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang mga indibidwal na nangangailangan ng pag-uugali at iba pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, mga gamot at iba pang mga medikal na suplay (hal., isang wheelchair) ay mayroong kung ano ang kailangan nila sa muling pagpasok upang patuloy silang matanggap ang pangangalaga na kailangan nila pagkatapos ng kanilang paglaya.
-
Ang mga miyembro ay maaari ding maging kwalipikado para sa post-release na pagpapatala sa Enhanced Care Management at Community Supports, kabilang ang mga suporta sa pabahay at pagkain, upang matulungan silang bumuo ng katatagan habang sila ay muling pumasok sa komunidad.
-
Ang mga tagapamahala ng pangangalaga ng ECM ay maaaring makipagkita sa mga miyembro ng Medi-Cal sa pamamagitan ng telehealth bago sila palayain upang magtatag ng isang relasyon at suportahan ang kanilang muling pagpasok sa komunidad.
-
Listahan ng Pre- Mga Serbisyo sa Pagpapalabas
-
Pamamahala ng pangangalaga;
-
Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;
-
Laboratory/radiology;
-
Mga serbisyo ng manggagawa sa kalusugan ng komunidad;
-
Mga gamot, na naaayon sa buong saklaw ng mga sakop na gamot sa outpatient sa ilalim ng mga plano ng estado ng Medi-Cal, at pangangasiwa ng gamot; isang d
-
Medication Assisted Treatment (MAT).
-
Ang mga indibidwal na kwalipikado ay makakatanggap ng mga sakop na gamot sa outpatient at matibay na kagamitang medikal (DME) sa kamay pagkalabas, na naaayon sa naaprubahang mga awtoridad at patakaran sa plano ng estado.
-
Ang mga pre-release na tagapamahala ng pangangalaga ay magiging responsable para sa:
-
Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;
-
Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan, kung naaangkop, sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;
-
Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;
-
Pag-uugnay ng pre-release na gamot kabilang ang MAT;
-
Pagbuo ng isang transisyonal na plano sa pangangalaga (ibig sabihin, plano sa paglabas);
-
Pagbabahagi ng panghuling transisyonal na plano sa pangangalaga sa mga provider na nakabase sa komunidad (electronically, kung maaari);
-
Pag-uugnay ng post-release na gamot sa DME, kabilang ang MAT;
-
Pakikipag-ugnayan sa mga tagapagbigay ng post-release ng indibidwal, kabilang ang mga espesyalidad na tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali o iba pang mga provider na nakabatay sa komunidad kung kinakailangan;
-
Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,
-
Pagsasagawa ng mainit na handoff sa post-release care manager ng indibidwal (hal., ECM provider) kung iba sa pre-release care manager.
5. Saan maaaring pumunta ang mga miyembro para sa karagdagang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga tanong?
FAQ ng Provider (Mga Pangunahing Mensahe Para sa Mga Provider)
1. Ano ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat sa pag-uugali at pisikal na kalusugan para sa mga serbisyo bago ang pagpapalaya para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya?
-
Matanda:
- Sakit sa pag-iisip, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang diagnosis ng kalusugan ng isip batay sa tinukoy na pamantayan;
- Disorder sa paggamit ng sangkap, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;
- Talamak na kondisyon o makabuluhang klinikal na kondisyon, na tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;
- Intellectual or developmental disability (I/DD), na tinukoy bilang isang kapansanan na nagsisimula bago ang isang indibidwal ay maging 18 taong gulang at inaasahang magpapatuloy nang walang katapusan at magpapakita ng malaking kapansanan;
- Traumatic brain injury o iba pang kundisyon, kung saan ang kundisyon ay nagdulot ng makabuluhang kapansanan sa pag-iisip, pag-uugali, at/o paggana;
- Positibong pagsusuri o diagnosis ng human immunodeficiency virus (HIV) o acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); o
- Kasalukuyang buntis o sa loob ng 12 buwan pagkatapos ng panganganak.
-
Kabataan:
-
Ang lahat ng kabataan sa ilalim ng 21 at dating foster youth sa pagitan ng 18-26 taong gulang ay hindi kailangang magpakita ng pangangailangan sa pangangalagang pangkalusugan upang maging kwalipikado para sa mga serbisyo bago ang pagpapalaya.
2. Anong mga serbisyo bago ang pagpapalabas ang magiging responsable para sa pagbibigay ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan? Anong mga serbisyo ang magiging responsable para sa pagpapadali ng mga correctional facility?
-
Koordinasyon ng pangangalaga at pag-uugnay sa mga indibidwal sa pangangalaga na kailangan nila;
-
Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;
-
Laboratory/Radyolohiya;
-
Mga serbisyo ng Community Health Worker;
-
Mga gamot, na naaayon sa buong saklaw ng mga sakop na gamot sa outpatient sa ilalim ng Medi-Cal State Plans, at pangangasiwa ng gamot; at
-
Medication Assisted Treatment (MAT);
-
Pagbibigay ng mga kwalipikadong indibidwal ng mga sakop na gamot para sa outpatient at Durable Medical Equipment (DME), na tinitiyak na nasa kamay nila ang mga suportang ito sa paglabas, na naaayon sa mga naaprubahang awtoridad at patakaran sa plano ng estado.
3. Ano ang magiging pananagutan ng mga tagapamahala ng pangangalaga bago ang pagpapalaya?
-
Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;
-
Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan gamit ang template na ibinigay ng DHCS sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;
-
Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;
-
Pag-coordinate ng pre-release na gamot, kabilang ang MAT;
-
Pagbuo ng isang transisyonal na plano sa pangangalaga (ibig sabihin, plano sa paglabas);
-
Pagbabahagi ng panghuling transisyonal na plano sa pangangalaga sa mga provider na nakabase sa komunidad (electronically, kung maaari);
-
Pag-uugnay ng post-release na gamot sa DME, kabilang ang MAT;
-
Pakikipag-ugnayan sa mga tagapagbigay ng post-release ng indibidwal, kabilang ang mga espesyalidad na tagapagbigay ng kalusugan sa pag-uugali o iba pang mga provider na nakabatay sa komunidad kung kinakailangan;
-
Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,
-
Pagsasagawa ng mainit na handoff sa post-release care manager ng indibidwal (hal., ECM provider) kung iba sa pre-release care manager.
4. Paano madaragdagan ng inisyatibong ito ang access sa MAT?
-
T o dagdagan ang access sa MAT sa mga carceral setting at pagbutihin ang pamantayan ng pangangalaga sa paghahatid ng mga serbisyong ito sa mga populasyon na sangkot sa hustisya, ang probisyon ng MAT ay magiging isang kinakailangang serbisyo bago ang pagpapalabas.
-
Makikipagtulungan ang DHCS sa mga pasilidad ng pagwawasto upang mabuo ang kanilang kasalukuyang pag-unlad sa pagbibigay ng MAT at magbigay ng teknikal na katulong ce sa CDCR, mga kulungan, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan upang matiyak na ang lahat ng mga pasilidad ay makakapagbigay ng MAT.
5. Paano nagpapatala ang mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal?
-
Mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, mga kulungan, at mga itinalagang entity ( Ang gustong termino ng DHCS/MCED para sa mga katulong sa aplikasyon ) tulad ng mga opisina ng county ay magiging responsable para sa pagtukoy ng mga indibidwal na potensyal na karapat-dapat para sa Medi-Cal, pagtulong sa kanila sa aplikasyon, at pagsusumite ng aplikasyon sa Mga Departamento ng Serbisyong Panlipunan ng County.
-
Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, at mga itinalagang entity ay dapat magsumite ng mga aplikasyon ng Medi-Cal sa paggamit o kasinglapit sa i kunin hangga't maaari. Sisimulan ng mga bilangguan ang prosesong ito, sa angkop na oras na mas malapit sa petsa ng paglaya.
6. Saan maaaring pumunta ang mga provider para sa higit pang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga tanong?
Mga Benepisyo sa Parmasya sa Outpatient at FAQ ng Medi-Cal Rx
Inihanda ng Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) ang sumusunod na Mga Tanong at Sagot (Q&A) batay sa feedback ng stakeholder na natanggap sa mga pagpupulong at sa pamamagitan ng email. Ang layunin ay magbigay ng karagdagang suporta para sa mga correctional facility at parmasya habang naghahanda sila para sa pagpapatupad ng Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. Ang impormasyong ito ay partikular sa mga benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal para sa outpatient na pinangangasiwaan sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Para sa impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng medikal at matibay na kagamitang medikal na sakop ng Medi-Cal, mangyaring sumangguni sa Mga Serbisyong Pre-Release na Kasangkot sa Justice (JI).
Para sa layunin ng pag-reconcile ng terminolohiya na maaaring magkaiba sa mga mapagkukunan ng DHCS, ang mga sumusunod na kahulugan ay inilapat sa dokumentong ito:
Indibidwal: Ang paggamit ng terminong "indibidwal" ay nalalapat sa nakakulong na indibidwal na karapat-dapat sa JI 90-araw bago ang paglaya at pagtanggap, o karapat-dapat na tumanggap ng mga benepisyo sa parmasya ng outpatient na sakop ng Medi-Cal. Ang terminong ito ay ginagamit na kasingkahulugan ng "pasyente" kapag ang indibidwal ay tumatanggap ng mga serbisyo ng parmasya.
Miyembro: Ang paggamit ng terminong “miyembro” ay tumutukoy sa indibidwal na nakatala sa Medi-Cal. Habang nakakulong, maaari silang tukuyin bilang isang pasyente o indibidwal na kwalipikado sa JI. Kapag pinalaya, sila ay tinutukoy bilang isang miyembro ng Medi-Cal.
Para sa Kwalipikasyon, sumangguni sa Mga Tanong 1-2.
Para sa Pagsingil, sumangguni sa Mga Tanong 3-20.
Para sa Paunang Awtorisasyon, sumangguni sa Mga Tanong 21-23.
Para sa Patakaran, sumangguni sa Mga Tanong 24-25.
1. Kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, ang indibidwal ba ay awtomatikong karapat-dapat para sa mga benepisyo ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?
- Oo, kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, sila ay awtomatikong karapat-dapat para sa (Medi-Cal Rx) JI na mga benepisyo sa parmasya. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.
2. Pareho ba ang mga petsa ng pagkakabisa ng Subscriber ID at JI para sa parehong Medi-Cal at Medi-Cal Rx?
- Oo, ang parehong Subscriber (miyembro) ID at JI aid code na epektibong mga petsa ay ginagamit ng Medi-Cal at Medi-Cal Rx. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.
3. Kailangan ba nating singilin ang pre-release at discharge na mga gamot mula sa isang site o solong NPI?
- Ang pagsingil para sa pre-release at discharge na mga gamot ay hindi kailangang mula sa isang site/NPI. Kung magsusumite ang iba't ibang site ng mga claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx, ang bawat site ay kailangang magsumite ng aplikasyon sa pagpapatala ng Medi-Cal provider sa DHCS Provider Enrollment Division (PED) sa pamamagitan ng PAVE - Provider Application at Validation for Enrollment.
4. Kapag ang isang pangunahing (mail order) na parmasya ay naniningil ng Medi-Cal Rx para sa 90-araw bago mag-release ng mga gamot at ang indibidwal ay na-release nang maaga (hal., sa araw na 67), paano masisingil ng lokal na botika ng komunidad ang Medi-Cal para sa mga gamot, dahil ang mga refill ay iuutos nang masyadong maaga? Sa kaganapang ito, pupunan kaya ng lokal na parmasya ng komunidad ang mga gamot na inilabas bago ilabas? Ano ang modifier na dapat gamitin ng botika para sa mga gamot kapag inilabas na? Gamit ang modifier, aaprubahan ba ng Medi-Cal Rx ang maagang pagpuno ng mga gamot na inilalabas?
Para sa karamihan ng mga gamot/produkto, maaaring i-override ng lokal na parmasya ng komunidad ang claim. Ang mga claim sa botika na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP Reject Code 88 (DUR Reject Error) kasama ng karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang refill, mataas na dosis, atbp.). Ang mga pagtanggi/pagtanggi sa claim sa parmasya na nauugnay sa DUR ay maaaring lutasin sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga claim sa web na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Upang malutas ang claim sa parmasya, sumangguni sa:
Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan:
Kung tinanggihan ang claim para sa karagdagang o iba pang mga code ng pagtanggi ng NCPDP, maaaring magbigay ng emergency fill ang lokal na parmasya ng komunidad. Sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, seksyon ng Emergency Fills (kasalukuyang seksyon 15.7) para sa karagdagang impormasyon.
Sa sitwasyong ito, ipinapalagay na ang mga gamot sa paglabas na maaaring naibigay/nasa transit (nasingil na) ng parmasya ng mail order ay ibabalik at ibabalik ng parmasya ng mail order ang nauugnay na (mga) claim.
5. Kapag nakatanggap ang parmasya ng claim na NCPDP Reject Code 88 na may DUR error code ng ER: Overutilization (Early Refill) para sa mga gamot na inilabas, ano ang ipinapasok ng botika kapag muling nagsumite ng claim para makumpleto ang override?
6. Sa setting ng outpatient, ang mga parmasya ay may pagmamay-ari na software na nagpapahintulot sa kanila na masingil at magsumite ng mga claim sa Medi-Cal Rx (gamit ang isang point-of-sale system). Kailangan ba ng web at batch na diskarte sa pagsusumite ng mga claim sa parmasya na magkaroon kami ng software ng outpatient upang magsumite ng mga claim o magagawa pa rin ba iyon nang walang software?
Dapat ding sumunod sa format ng NCPDP ang mga paghahabol sa parmasya na isinumite sa batch at web; sumangguni sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Specification Sheet.
Sa Medi-Cal Rx Provider Manual, sumangguni sa mga sumusunod na seksyon para sa karagdagang impormasyon:
- Secured Provider Portal (seksyon 3.6.1.2)
- Pagsusumite ng Mga Claim sa Web/Direktang Pagpasok ng Data (seksyon 3.6.1.2.1)
- Mga paghahabol (seksyon 4.0) at mga subseksyon
- Para sa higit pang impormasyon sa mga claim sa parmasya na isinumite sa web, sumangguni sa:
Para sa karagdagang magagamit na pagsasanay, mga gabay, at impormasyon sumangguni sa:
7. Maaari ba nating gamitin ang mga papel na paghahabol (Form 30 - 1 sa Claim sa Parmasya) para sa pagsingil ng Medication upon Release (30-araw na supply)?
8. Kapag ang paghahabol ay isinumite para sa paghatol, ginagamit ba ang petsa ng kapanganakan (DOB) bilang bahagi ng validation ng miyembro? Kung ang BIC o CIN ay napatunayan, ngunit ang DOB ay hindi tumutugma sa mga detalye ng miyembro ng Medi-Cal Rx, tatanggihan ba ang paghahabol?
Bilang karagdagan sa CIN/BIC, ang pangalan/apelyido at petsa ng kapanganakan ay ginagamit upang patunayan ang miyembro. Kung ang pangalan/apelyido at/o petsa ng kapanganakan ay hindi tumutugma sa mga tala ng DHCS/Medi-Cal Rx, isang NCPDP Reject 52 (Non-Matched Cardholder ID) ay ibinibigay sa tugon, kasama ang isang pandagdag na mensahe upang matukoy kung ano ang hindi tumutugma. Upang matuto nang higit pa, sumangguni sa Mga Paalala sa Pagsusumite ng Claim sa Mga Provider ng Medi-Cal | Mga Form at Impormasyon.
9. Maaari mo bang linawin kung ang mga reseta na ibinibigay sa panahon ng pananatili sa kustodiya ay sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx o kung ang Medi-Cal Rx ay limitado sa paglabas ng mga gamot/mga reseta ng produkto?
- Ang mga reseta na ibinibigay sa panahon ng 90-araw na panahon ng pre-release ng JI at ang mga ibinigay sa kamay sa oras ng pagpapalabas, ay dapat singilin sa Medi-Cal. Sumangguni sa Gabay sa Patakaran at Operasyon para sa kung anong uri ng dispensing ang sinisingil sa Medi-Cal Rx sa isang claim sa parmasya kumpara sa CA-MMIS sa isang medikal na claim.
10. Paano dapat isumite ang isang claim sa parmasya para sa isang indibidwal na solong dosis ng gamot? Per dispense ba yan o per administration?
- Ang mga indibidwal na dosis ng isang gamot ay maaaring singilin ng parmasya sa oras ng bawat dispense. Kung ang parmasya ay pinagsasama-sama ang mga pangangasiwa at paniningil nang retroaktibo, ang mga claim sa parmasya na ito ay dapat isumite upang saklawin ang buong 90-araw na JI pre-release sa pinakamaliit na posibleng mga claim kasunod ng umiiral na mga kontrol sa pamamahala sa paggamit ng parmasya ng Medi-Cal Rx.
11. Ang mga correctional na parmasya ba ay karapat-dapat para sa pederal na 340B Drug Pricing Program?
- Habang ang JI Initiative ay isang Medi-Cal program, ang 340B program ay pederal na pinangangasiwaan ng Health Resources and Services Administration (HRSA). Ang mga tanong na nauugnay sa pagiging karapat-dapat sa 340B, kabilang ang kung ang pasilidad ng pagwawasto ay maaaring maging kuwalipikado bilang Sakop na Entity ay nasa ilalim ng hurisdiksyon ng HRSA. Maaaring magbigay ang HRSA ng paglilinaw kung paano pinamamahalaan ang mga kalahok sa programa ng JI sa ilalim ng 340B na kahulugan ng pasyente at kung anong mga kundisyon ang dapat matugunan para sa paggamit ng 340B sa naturang konteksto.
12. Paano sinisingil ang mga reseta kapag ang isang pasilidad ay gumagamit ng stock model dispensing/administrasyon, at ang supply ng gamot/parmasya ay hindi partikular sa indibidwal?
13. Kung ang isang gamot ay ibinibigay sa isang nars upang ibigay sa indibidwal na JI, dapat ba itong singilin sa oras ng pag-dispense o sa panahon ng pangangasiwa?
- Kung ang parmasya ay nagsusumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx, ang gamot/produkto ay dapat singilin para sa oras/petsa ng pagbibigay. Kung ang Electronic Health Record (EHR) ng correctional facility ay kumukuha at nagsusumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx kapag ang indibidwal ay nai-release, ang EHR-derived pharmacy claim (para sa isang partikular na gamot/produkto) ay sasakupin ang buong 90-araw na JI bago ang paglabas ng panahon para sa pinangangasiwaang pamamahala ng reseta at isumite ang pinakamaliit na mga claim sa Medi-pharmacy na kontrol na posible sa ilalim ng umiiral na Medi-pharmacy na kontrol sa ilalim ng umiiral na kontrol ng Medi-pharmaCcy.
14. Ano ang mangyayari kung sa panahon ng pre-release ang gamot ay tinanggihan ng indibidwal? Maaari bang singilin ang reseta?
- Kung ang gamot/produkto (buo o bahagyang) ay ibinalik sa stock, magsumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx para sa reimbursement para sa ginamit na bahagi. Kung ang isang claim sa parmasya ay isinumite sa Medi-Cal Rx sa oras ng pagbibigay para sa ibinalik na gamot/produkto, dapat na baligtarin ang claim sa parmasya, at kung naaangkop, magsumite ng claim sa parmasya para sa ginamit na bahagi.
15. Ang JI Policy and Operations Guide, 8.6 Medication Coverage during the Pre-Release Period, ay nagsasaad na ang mga gamot mula sa mga stock bottle ay dapat singilin sa pamamagitan ng CA-MMIS (ibig sabihin, mga gamot na na-stock sa klinika na sinisingil gamit ang J-codes) at mga gamot na partikular sa pasyente na sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Nagpapatupad kami ng bagong Epic module na mag-iipon ng mga dosis batay sa pangangasiwa sa isang solong 90-araw na claim na sisingilin sa paglabas para sa mga may JI eligibility. Dahil ang aming pagsingil ay nakabatay sa aktwal na pangangasiwa at naiipon sa pinakamaliit na claim sa loob ng 90 araw, mahalaga ba kung ang isang gamot ay floor-stock mula sa bultuhang bote o mula sa pang-araw-araw na mga supot na maaaring mapunit?
- Nauunawaan ng DHCS na ang mga gamot na naitala ng EPIC ay batay sa mga order sa tsart na sinuri ng isang parmasyutiko at pinangangasiwaan ng nursing. Hindi alintana kung paano nakabalot ang gamot, hangga't naibigay ito mula sa parmasya, ang bawat reseta na partikular sa pasyente na ibinibigay ay maaaring singilin sa Medi-Cal Rx sa pinakamaliit na paghahabol na posible.
16. Bago ang pagkakulong, pinapunan ng reseta ng indibidwal ang kanilang reseta at kailangan ang parehong gamot/produkto sa panahon ng kanilang 90-araw na panahon ng pre-release ng JI, ngunit tinatanggihan ang claim sa parmasya para sa isang Drug Utilization Review (DUR) na dahilan. Maresolba ba ito nang hindi kinakailangang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng Medi-Cal Rx?
- Ang mga claim sa botika na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP reject code 88 (DUR Reject Error) kasama ng karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang refill, mataas na dosis, atbp.). Maaaring lutasin ang mga pagtanggi/pagtanggi sa claim sa parmasya na nauugnay sa DUR sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga claim sa web na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Upang malutas ang claim sa parmasya, sumangguni sa:
- Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan
Tandaan: Magagamit din ang paraan ng pagresolba na ito sa senaryo ng 90-araw na mga pre-release na reseta na magkakapatong sa mga reseta sa paglabas.
17. Nasa kamay ba, kapag inilabas ang mga reseta ay sinisingil sa ilalim ng Medi-Cal JI o Medi-Cal na hindi JI?
- Ang Medi-Cal aid code ng indibidwal ay hindi kasama sa pagsusumite ng claim sa botika. Sa panahon ng paghatol sa paghahabol, ang Medi-Cal Rx ay nagsasagawa ng paghahanap ng pagiging karapat-dapat ng miyembro batay sa petsa ng serbisyo at ang naaangkop na code ng tulong ay pinili/tinutukoy. Kung ang indibidwal ay karapat-dapat sa Medi-Cal JI sa araw ng pagpapalaya, pipiliin ang Medi-Cal JI aid code.
18. Ano ang protocol para sa pagbibigay ng 30-araw na supply ng gamot sa mga indibidwal na nai-book at inilabas nang maraming beses sa loob ng isang buwan? Sa partikular, dapat bang ipamahagi ang isang 30-araw na supply sa tuwing ang indibidwal ay ilalabas mula sa kustodiya, o mayroon bang itinalagang time frame na tumutukoy kung gaano kadalas sila kwalipikado para sa buong supply (hal., isang beses sa isang tiyak na takdang panahon)?
- Ang layunin ng Medi-Cal ay panatilihin ang pagpapatuloy ng pangangalaga; tingnan ang Seksyon 8.8 ng P&O Guide . Ang dami ng ibibigay ay nasa pagpapasya ng clinician na magpasya kung ano ang "medikal na naaangkop" para sa kanilang pasyente. Kung ang regimen ng gamot (dosis, mga tagubilin, atbp.) ay hindi nagbago sa pagitan ng mga panahon ng pagkakakulong at kung kinumpirma ng pasyente na mayroon silang sapat na dami sa bahay, ang provider ay maaaring makatuwirang magpasya laban sa pagbibigay ng mas maraming gamot sa kamay pagkalabas.
19. Ano ang pinahihintulutang takdang panahon para sa pagsusumite ng mga paghahabol sa parmasya ng JI na nagbabalik ng gamot dahil sa mga pagkaantala sa pagpapatupad?
- Para sa buong reimbursement, ang mga claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx sa loob ng 6 na buwan kasunod ng buwan ng petsa ng serbisyo ng claim. Ang pangangailangang ito ay tinutukoy bilang anim na buwang limitasyon sa pagsingil.
- Ang mga claim sa parmasya na hindi natanggap sa loob ng anim na buwang limitasyon sa pagsingil at walang naaprubahang pagbubukod ay ire-reimburse sa pinababang rate o tatanggihan tulad ng sumusunod:
- Ang mga claim na natanggap noong ika-7 hanggang ika-9 na buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ire-reimburse sa 75 porsiyento ng halagang babayaran.
- Ang mga claim na natanggap noong ika-10 hanggang ika-12 buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ibabalik sa 50 porsiyento ng halagang babayaran.
- Ang mga claim na natanggap pagkatapos ng ika-12 buwan kasunod ng buwan ng serbisyo ay tatanggihan.
Tandaan: Ang mga tanong na partikular sa County ay maaaring idirekta sa DHCS sa CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.
20. Maaari bang singilin ang isang reseta sa paglabas na naproseso bago/sa petsa ng paglabas bilang isang claim sa botika ng JI sa oras ng pagpapalabas, bagama't ito ay kukunin pagkatapos ng araw ng paglabas? Paano malalaman ng botika na kanselahin ang nasingil na?
- Ang pinakamababang kinakailangan ng JI ay ang pag-alis ng indibidwal na may buong supply ng mga gamot sa kamay pagkalabas. Sumangguni sa Seksyon 8.6 ng Patakaran at Gabay sa Operasyon. Kung ang petsa na napunan (ibig sabihin, petsa ng serbisyo) ay nasa loob ng panahon ng pagiging karapat-dapat ng JI, dapat na walang isyu sa pagkuha ng miyembro ng kanilang mga gamot sa paglabas anumang oras sa loob ng 15 araw mula sa petsa ng serbisyo. Alinsunod sa CCR, Title 22, Section 51172, kung ang isang reseta ay hindi natanggap ng miyembro o ng kinatawan ng miyembro sa loob ng 15 araw mula sa petsa ng pagpuno, dapat baligtarin ng parmasya ang claim at ibalik ang bayad sa DHCS.
21. Paano babayaran ang mga correctional facility para sa pang-araw-araw na pill pack, bago ang pagpapalabas?
- Ang mga parmasya ay babayaran ng halaga ng sangkap at bayad sa pagbibigay para sa bawat reseta anuman ang paraan ng pag-iimpake ng mga ito. Sumangguni sa Seksyon 4.6 ng Medi-Cal Rx Provider Manual para sa pamamaraan ng reimbursement.
22. Para sa mga claim sa botika ng JI, anong halaga ('1' [Home] o '15' [Correctional Institution]) ang angkop para sa field na 384-4X (Patient Residence) para sa mga pre-release na reseta? Para sa paglabas ng mga reseta?
- Ang halaga ng paninirahan (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) ay hindi kinakailangang field sa claim sa parmasya. Kung pipiliin ng provider na isama ang impormasyong ito, dapat itong sumasalamin sa tirahan ng miyembro sa oras ng pagbibigay. Magiging angkop na punan ang '15' (Correctional Institution) para sa pre-release at sa paglabas ng mga reseta sa paglabas.
23. Kinakailangan ba ang JI Aid Code sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Sheet? Kung oo, aling Field?
- Ang code ng aid ay hindi isang field na isinumite sa mga transaksyon sa parmasya ng NCPDP (claim, paunang awtorisasyon, o pagiging kwalipikado). Ang eligibility at aid code ng miyembro (JI o hindi JI) ay pinapatunayan at tinutukoy ng Medi-Cal Rx batay sa petsa ng serbisyo. Gumagamit ang Medi-Cal Rx ng impormasyon na ibinigay ng DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) para sa pagpapatunay at pagpapasiya.
24. Inireseta ang Medication X sa ilalim ng dalawang magkahiwalay na order (order A at B) para sa isang JI active custody na indibidwal na may NDC 1 at NDC 2 na ibinibigay nang naaayon. Maaari ba nating pagsamahin ang mga dami mula sa parehong mga order sa isang pagsingil (na nagreresulta sa isang pagsingil na may magkaibang mga NDC), o maaari ba nating paghiwalayin ang mga ito sa dalawang pagsingil ng NDC, na maaaring humantong sa dalawang dispensing fee?
- Ang mga hiwalay na claim sa parmasya ay dapat isumite para sa bawat isa sa mga order (mga reseta) at nauugnay na NDC.
25. Naglalaan kami ng puwang sa isang correctional facility para magbigay ng matinding psychiatric na serbisyo sa mga pasyente. Ang mga gamot ba ay ibinibigay sa mga pasyente ng JI sa loob ng 90 araw na panahon bago ang pagpapalabas ay masisingil sa Medi-Cal Rx?
- Oo, ang mga gamot na ibinigay sa acute psychiatric setting ng correctional facility sa loob ng 90-araw na pre-release period ay masisingil sa Medi-Cal Rx kung sisingilin bilang (mga) reseta ng outpatient. Ang mga ito ay maaari ding isumite bilang medikal na paghahabol sa CA-MMIS. Kung ang mga serbisyo ng talamak na psychiatric ay bahagi ng isang pamamalagi sa ospital, ituturing ang mga ito na bahagi ng benepisyo sa inpatient, at ang mga gamot ay hindi hiwalay na masisingil sa isang claim sa botika ng Medi-Cal Rx. Para sa karagdagang impormasyon, sumangguni sa Medi-Cal Inmate Program.
26. Ang opioid dispense, ayon sa Medi-Cal Rx restriction, ay isang 7-araw na supply para sa unang dispense, 30 tablets/capsule o 240 mL. Paano tinukoy ang "dosage unit"? Kinakailangan ba nating pagsamahin ang lahat ng mga gamot sa "kaunting mga claim hangga't maaari?" Paano natin ipagkakasundo ang pagkakaiba sa pagitan ng mga variation/interval na ito?
- Ang mga bagong panimulang claim sa parmasya ng opioid ay lilimitahan sa 7-araw na supply o maximum na dami ng 30 solid dosage unit (bawat isa) o 240 mL para sa mga likido – ibig sabihin, ang unang pag-claim ng opioid sa profile ng miyembrong ito ay limitado sa 7-araw na supply o 30 tablets/capsule. Kung ang opioid order na ito ay likido, ang paunang paghahabol ay limitado sa 240 mL.
27. Maaari bang isumite ang PA nang retroactive?
- Oo, ang PA ay kailangang isumite na humihiling ng isang retroactive na petsa ng serbisyo para sa correctional facility upang makatanggap ng Medi-Cal Rx reimbursement.
28. Kung ang isang PA ay isinumite ng ibang tagapagreseta para sa indibidwal bago ang pagkakakulong, ang PA ba ay aktibo pa rin? Maaari bang makita ng correctional facility kung aling mga PA ang aktibo?
- Ang mga naunang awtorisasyon na inaprubahan ng Medi-Cal Rx bago ang pagkakakulong ay nananatiling aktibo sa tagal ng pag-apruba. Ang haba ng paunang awtorisasyon ay nag-iiba depende sa maraming salik at natutukoy sa oras ng pagsusuri. Ang pagkakakulong ay hindi nakakaapekto sa katayuan ng mga aktibong paunang awtorisasyon sa file. Dahil nauugnay ang mga naunang awtorisasyon sa NPI ng orihinal na nagsumite, hindi ito makikita ng ibang mga NPI. Ang mga tagapagreseta at parmasya ay maaaring tumawag sa Medi-Cal Rx Call Center upang magtanong kung ang isang PA ay naka-file para sa isang miyembro (pagkatapos maipasa ang pag-verify para sa PHI access).
29. Para sa isang indibidwal na nagkaroon ng pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal bago ang kustodiya at sumasailalim sa paggamot sa opioid, paano natin tutukuyin ang "bago" o panahon ng pagbabalik-tanaw? Kailan magsisimula ang bagong simula?
- Para sa mga pagpapatuloy ng pangangalaga na walang bayad na kasaysayan ng claim sa botika para sa gamot sa huling 90 araw sa kalendaryo, kailangang magsumite ng paunang awtorisasyon. Para sa mas detalyadong impormasyon, mangyaring sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, Seksyon 15.1.3.
30. Kung ang pasilidad ng pagwawasto ay naglabas ng isang indibidwal na may natitirang gamot sa kanilang kasalukuyang reseta, natutugunan ba nito ang mga gamot sa kamay na kinakailangan?
- Hindi, dapat tiyakin ng mga pasilidad ng pagwawasto na ang mga indibidwal ay ilalabas na may buong supply ng mga gamot na nasa kamay pagkalabas, gaya ng inilarawan sa Seksyon 8.8.A ng Patakaran at Gabay sa Operasyon. Ang "buong supply" ay tinukoy bilang ang maximum na halaga na medikal na naaangkop at pinapayagan ng Medi-Cal State Plan na sa ilalim ng karamihan ng mga pangyayari ay hanggang sa 35 araw na supply para sa mga kinokontrol na substance at 100 araw na supply para sa iba pang mga iniresetang gamot.
- Kung ang natitirang gamot ng indibidwal sa kanilang kasalukuyang reseta ay hindi isang "buong supply," ang pasilidad ng pagwawasto ay dapat tiyakin na sila ay bibigyan ng buong supply sa oras na mailabas.
- Bilang karagdagan sa pagbibigay ng mga gamot sa kamay sa paglabas, ang correctional facility ay dapat magsumite ng reseta para sa anumang aktibong gamot, formula, o medikal na supply sa isang botika ng komunidad kung naaangkop at magagawa upang ang indibidwal ay may access sa mga refill.
31. Sakop ba ang mga long-acting injectables? Kung ang isang tao ay tumatanggap ng mga long-acting injectable, kailangan ba ng reseta sa oras ng paglabas?
- Ang lahat ng mga gamot at biological na produkto na ginagamit upang gamutin ang substance use disorders (SUDs), kabilang ang long-acting injectables (LAI), ay kasama bilang mga pre-release na serbisyo at patuloy na magagamit sa pamamagitan ng benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal nang walang paunang awtorisasyon. Para sa mga indibidwal na nakatanggap ng mga LAI habang nakakulong, ang mga reseta ay dapat ibigay kung klinikal na naaangkop. Halimbawa, kung hindi naaangkop sa klinika na magbigay ng script (hal kailangan ang pagsubaybay) kung gayon ang isang pagbisita sa isang provider upang ipagpatuloy ang paggamot ay dapat na naka-iskedyul bago kailanganin ang isa pang iniksyon.
