WebCom Page Main Content
Nai-update Marso 2026 Ang integridad ng programa ay nangangahulugang ang mga dolyar ng nagbabayad ng buwis ay ginugol sa tamang paraan: sa pangangalaga para sa mga taong nangangailangan nito. Gumagamit ang DHCS ng malakas na pangangasiwa, advanced na analytics ng data, pag-audit, pagsisiyasat sa pandaraya, suspensyon ng pagbabayad, pagbawi ng gastos, pagwawakas ng provider, at pakikipagsosyo sa mga tagapagpatupad ng batas upang maiwasan at matugunan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso at panagutin ang mga masasamang aktor. Ano ang ibig sabihin ng "pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso" sa Medi-Cal?
Ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso ay nangyayari kapag ang mga pondo ng Medi-Cal ay maling ginagamit o kinuha sa pamamagitan ng mga iligal na aksyon. Maaaring kabilang dito ang pagsingil para sa mga serbisyong hindi kailanman ibinigay, pag-coding na maling kumakatawan sa mga serbisyong ibinigay, pagsusumite ng maling impormasyon, maling paglalarawan ng pagiging karapat-dapat, o pagsingil para sa mga serbisyo/benepisyo na hindi kinakailangang medikal. Maaari rin itong kasangkot sa mga scheme kung saan ang isang tao ay nag-aalok ng pera, regalo, o iba pang mga insentibo sa mga indibidwal kapalit ng pag-aaplay para sa mga benepisyo, o sa mga umiiral na miyembro para sa pagbabahagi ng kanilang impormasyon sa pagkakakilanlan ng Medi-Cal, na sa huli ay ginagamit upang magsumite ng mga maling paghahabol. Ang mga pagkilos na ito ay lumalabag sa mga patakaran ng programa at inaalis ang mga mapagkukunan mula sa mga taong tunay na nangangailangan ng pangangalaga. Paano pinipigilan, natutukoy at tinutugunanng DHCS ang pandaraya?
- Pagpapatala ng Provider: Bago makapaglingkod ang mga provider sa mga miyembro ng Medi-Cal, ang DHCS ay nagsasagawa ng mahigpit na mga tseke upang maiwasan ang pandaraya sa pamamagitanng:
- Pag-verify ng mgakinakailangang lisensya at sertipikasyon
- Pagsuri sa mga listahan ng pagbubukod ng pederal at estado
- Pagsusuri sa mga detalye ng pagmamay-ari upang matukoyang mga ipinagbabawal na indibidwal
- Pagsasagawa ng mga pagbisita sa site para sa mga provider na may mas mataas na panganib
- Magsagawa ng fingerprinting at background check kung kinakailangan
- Pagsunod sa mga pederal na alituntunin sa Medicaid Provider Enrollment Compendium
- Ang mga prospective na provider na hindi nakakatugon sa mga kinakailangan sa pagpapatala ay epektibong ipinagbabawal nalumahok sa programa, kaya pinipigilan ang posibleng pandaraya na mangyarikungpinayagan ang mga provider na ito na lumahok. Nagsasagawa rin ang DHCS ng pagsubaybay sa mga nakatala na provider upang matiyak na patuloy nilang natutugunan ang mga kinakailangan sa programa, at muling nagpapatunay ng mga provider na naaayon sa mga pederal na alituntunin.
- Mga Pag-audit at Pagsisiyasat: Ang isang interdisciplinary team ng mga auditor, sinumpaang investigator, clinician, at data scientist sa mga field office sa buong estado ay sumusubaybay sa mga provider at inaangkin ng Medi-Cal upang matukoy at itigil ang maling paggamit sa pamamagitan ng:
- Paggamit ng advanced na data analytics upang makita anghindi pangkaraniwang mga pattern ng pagsingil.
- Pag-audit at pagsisiyasat sa mga tagapagbigay ng mataas na panganib. Ang layunin ng pag-iwas sa pandaraya ay upang matukoy at itigil ang mga scheme ng pandaraya nang maaga hangga't maaari bago ito lumaganap.
- Isinangguni ang mga malubhang kaso, batay sa isang kapani-paniwala na paratang ng pandaraya, sa Division of Medi-Cal Fraud and Elder Abuse ng Kagawaran ng Hustisya ng California para sa kriminal at sibil napag-uusig.
- Pakikipagsosyo sa mga Espesyal na Yunit ng Pagsisiyasat ng mga plano sa kalusugan upang magbahagi ng data, mag-coordinate ng mga pagsisiyasat, at palakasin ang pagtuklas ng pandaraya sa buong estado. Ang pakikipagtulungan na ito ay ginagawang isang ibinahaging responsibilidad ang pag-iwas sa pandaraya sa buong DHCS at mga plano sa kalusugan.
- Dibisyon ng Pananagutan at Pagbawi ng Third Party: Tinitiyak ng DHCS na magbabayad lamang ang Medi-Cal kapag walang ibang partido ang may pananagutan ng:
- Pagbawi ng pera mula sa mga kaso ng pinsala at aksidente, mga claim sa kompensasyon ng mga manggagawa, at mga ari-arian.
- Paggamit ng mga lien, offset, at legal na aksyon upang mabawi ang mga hindi wastong pagbabayad.
- Paglihis ng mga gastos sa iba pang saklaw ng kalusugan kung naaangkop.
- Pagiging karapat-dapat sa Medi-Cal : Pinipigilan ng DHCS ang maling paggamit ng pondo sa pamamagitan ng pagtiyak na ang mga karapat-dapat na tao lamang ang makakatanggap ng Medi-Cal sa pamamagitan ng:
- Suriin ang kita, paninirahan, katayuan sa imigrasyon, katayuan sa kapansanan, at pagkakakilanlan.
- Pagsusuri ng pagiging karapat-dapat sa aplikasyon at pag-renew (bawat taon, at bawat anim na buwan para sa ilang mga may sapat na gulang simula sa 2027).
- Paggamit ng mga elektronikong tseke upang kumpirmahin ang impormasyon at maiwasan ang dobleng pagpapatala sa maraming estado.
- Pag-audit ng mga county bawat quarter upang matiyak na sinusunod ang mga patakaran sa pagiging karapat-dapat.
Ano ang mangyayari kapag ang DHCS Mga Pagkakakilanlan pandaraya?
Mabilis na kumikilos ang DHCS upang protektahan ang Medi-Cal at mga dolyar ng nagbabayad ng buwis sa pamamagitan ng: - Pagtigil sa pagbabayad sa mga provider na iniimbestigahan
- Pagsuspinde opag-alisng mga mapanlinlang na provider mula sa programa
- Pagsasangguning mga mabibigat na kaso, batay sa isang kapani-paniwala na paratang ng pandaraya, sa Kagawaran ng Hustisya ng California para sa kriminal o sibil napag-uusig
- Pagbawi ng mga pondo sa pamamagitan ng mga legal na aksyon
Paano ko mapoprotektahan ang aking Medi-Cal Beneficiary Identification Card (BIC)?
- Huwagkailanman ibahagi ang iyong BIC sa sinuman maliban sa mganakatala na tagapagbigay ng Medi-Cal o mga awtorisadong kinatawan kapag tumatanggap ng pangangalagang medikal.
- Iwasan ang mga scam na nag-aalok ng cash, gift card, o iba pang mga insentibo para sa iyong Medi-Cal o personal na impormasyon, lalo na kung nag-aalok sila ng serbisyo o paggamot na hindi hiniling o nauugnay kapalit ng iyong impormasyon.
- Mag-ingat sa mga palatandaan ng babala tulad ng mga hindi inaasahang bayarin o mail tungkol sa mga benepisyo na hindi mo ginamito inilapat para sa.
- Kung pinaghihinalaan mo angmaling paggamit, makipag-ugnay sa iyong lokal na Tanggapan ng County para sa kapalit na card at iulat ang pinaghihinalaang pandaraya sa pamamagitan ngmga pagpipiliansa contact ng DHCS sa Itigil ang Pandaraya sa Medi-Cal .
Ako ay isang tagapagbigay ng Medi-Cal. Ano ang dapat kong gawin kung pinaghihinalaan ko na ang akingNational Provider Identifier (NPI) ay maling ginagamit?
Karamihan sa mga tagapagbigay ng Medi-Cal ay nakatuon sa paglilingkod sa mga pasyente nang tapat at sumusunod sa mga patakaran ng programa. Kung naniniwala ka na ang iyong NPI ay ginagamit nang mapanlinlang, kumilos kaagad upang maprotektahan ang iyong kasanayan at mga mapagkukunan ng Medi-Cal. Iulat ang pinaghihinalaang maling paggamit sa DHCS sa pamamagitan ng Itigil ang Pandaraya sa Medi-Cal mga pagpipilian. Kapag nag-uulat, isama ang iyong NPI, anumang mga detalye ng maling paggamit tulad ng mga petsa, mga numero ng paghahabol o mga nagbabayad na kasangkot, at anumang mga sumusuportang dokumento tulad ng mga remit o screenshot. Ang mga NPI ay magagamit sa publiko, gayunpaman ang mga provider ay dapat gumawa ng lahat ng makatwirang hakbang upang matiyak na ang kanilang NPI ay hindi maling ginagamit. Tips para maiwasan ang maling paggamit ng NPI mo :
- Regular na subaybayan ang iyong aktibidad sa pagsingil para sa mga hindi pangkaraniwang claim o serbisyong hindi mo ibinigay, o mga hindi kilalang biller/payer.
- I-secure ang iyong mga kredensyal at limitahan ang pag-access sa mga awtorisadong kawani lamang.
- Sanayin ang iyong koponan sa mga panganib sa pandaraya at mga obligasyon sa pag-uulat.
- Panatilihing napapanahon ang mga lisensya at sertipikasyon at sundin ang mga kinakailangan sa programa ng Medi-Cal.
- Maging alerto sa mga scam at mag-ulat nang maaga kung pinaghihinalaan mo ang maling paggamit. I-verify ang impormasyon ng iyong profile tulad ng nakalista sa NPPES tulad ng mga lokasyon ng pagsasanay, taxonomy, impormasyon sa pakikipag-ugnay at pag-update ng anumang hindi tama. Maaari mo ring iulat ang pinaghihinalaang maling paggamit nang direkta sa pamamagitan ng NPPES upang i-flag ang talaan.
- Kung ang iyong NPI ay maling ginamit, maaari kangmakakuha ng isang bagong NPI, gayunpaman kakailanganin mong kumpletuhin ang lahat ng mga kinakailangang kinakailangan sa pamamagitan ng NPPES .
Paano ko mairereport ang pinaghihinalaang pandaraya, pag-aaksaya, o pang-aabuso?
Kahit sino ay maaaring mag-ulat ng pinaghihinalaang pandaraya—kabilang ang mga miyembro ng Medi-Cal at mga tagapagbigay ng Medi-Cal (mga doktor, dentista, mga propesyonal sa kalusugan ng pag-uugali, parmasya, mgamedikal na supplier, at iba pa). Ang mga ulat ay maaaring maging anonymous. - 24/7 Hotline: (800) 822-6222
- Online: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Mail:
Reklamo sa Pandaraya sa Medi-Cal - Intake Unit
Mga Pag-audit at Pagsisiyasat
PO Box 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413
