Ano ang Integridad ng Programa?
Ang Integridad ng Programa ay nangangahulugang ang mga dolyar ng nagbabayad ng buwis ay ginugol sa tamang paraan: sa pangangalaga sa mga taong nangangailangan nito. Pinangangasiwaan ng DHCS ang Medi-Cal, ang pinakamalaking programa ng Medicaid sa bansa, na nagsisilbi sa higit sa 14 milyong mga taga-California (higit sa isa sa tatlong residente), at namamahala ng higit sa $ 200 bilyon bawat taon.
Upang maprotektahan ang Medi-Cal, gumagamit ang DHCS ng malakas na pangangasiwa, pag-audit, pagtuklas ng pandaraya, pagsisiyasat, pagbawi ng gastos, at pakikipagsosyo sa pagpapatupad ng batas. Karamihan sa mga provider at miyembro ay sumusunod sa mga patakaran, ngunit ang pagpigil sa pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso, at pagtiyak na ang Medi-Cal ay ang nagbabayad ng huling paraan, ay kritikal kaya ang bawat dolyar ay napupunta kung saan ito dapat.
Paano Pinoprotektahan ng DHCS ang Medi-Cal
-
Pagpapatala ng Provider: Bago sumali ang isang provider sa Medi-Cal, mahigpit na sinusuri ng DHCS ang mga aplikasyon upang matiyak na natutugunan nila ang matatag na mga kinakailangan ng estado at pederal:
- Screening: Mga tseke laban sa mga listahan ng pederal na pagbubukod at mga database ng pagwawakas.
- Mga lisensya at sertipikasyon: Dapat panatilihin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang wastong pahintulot upang gumana.
- Pagmamay-ari at kontrol: Hinihiling ng DHCS sa mga tagapagbigay ng serbisyo na ibunyag ang lahat ng mga may-ari at indibidwal na may mga interes sa pagkontrol at magbigay ng mga detalye ng pagkakakilanlan. Dapat ding ipakita ng mga provider na mayroon silang isang lehitimo, ganap na pagpapatakbo ng negosyo na may wastong mga pasilidad, kawani, seguro, at isang nilagdaan na lease o patunay ng pagmamay-ari upang matiyak ang transparency at pagsunod.
- Pagbisita sa site at mga pagsusuri sa background: Para sa mga high-risk provider, ang DHCS ay nagsasagawa ng mga personal na pagbisita, fingerprinting, at mga pagsusuri sa background ng administratibo at kriminal.
- Pag-freeze ng pagpapatala: Maaaring pansamantalang itigil ng DHCS ang pagpapatala para sa mga uri ng provider na may mas mataas na panganib ng pandaraya.
-
Mga Pag-audit at Pagsisiyasat: Ang DHCS ay may isang pangkat ng mga auditor, sinumpaang investigator, clinician, at data scientist sa mga tanggapan sa larangan sa buong estado. Ang California ay isa sa dalawang estado lamang sa bansa kung saan ang ahensya ng Medicaid ay gumagamit ng mga armadong opisyal ng kapayapaan na may legal na kakayahang magpatupad ng mga search warrant.
- Mga Pag-audit: Ang mga pagsusuri ng mga plano sa kalusugan ng medikal, ngipin, at pag-uugali at mga provider upang kumpirmahin ang mga serbisyo at pagsingil ay tama.
- Pagtuklas: Tinutukoy ng advanced na data analytics ang mga kahina-hinalang claim bago magbayad.
- MgaPagsusuri: Sinisiyasat ng DHCS ang mga reklamo at mga lead sa pandaraya, tumitigil sa mga pagbabayad at tinatapos ang mga provider kung kinakailangan, at nabawi ang mga pondo.
- Pakikipagtulungan sa mga plano sa kalusugan ng Medi-Cal: Nakikipagsosyo ang DHCS sa koponan ng integridad ng programa ng bawat plano upang magbahagi ng data, mag-coordinate ng mga pagsisiyasat, at matugunan ang integridad ng programa bilang isang ibinahaging priyoridad sa buong estado.
- Pakikipagtulungan sa pagpapatupad ng batas: Tinutukoy ng DHCS ang mga kapani-paniwala na kaso ng pandaraya sa Kagawaran ng Hustisya ng California para sa kriminal na pag-uusig.
-
Pananagutan at Pagbawi ng Third Party: Ang Medi-Cal ay ang nagbabayad ng huling resort. Tinitiyak ng DHCS na ang ibang mga partido ay nagbabayad muna at nabawi ang mga pondo kung kinakailangan mula sa:
- Pananagutan sa mga third party: nabawi ang pera mula sa mga pag-areglo, hatol, o parangal na kinasasangkutan ng mga miyembro ng Medi-Cal kapag ang isang third party ay mananagot para sa mga pinsala, tulad ng mga aksidente sa sasakyan, mga kaso ng malpractice, mga claim sa kompensasyon ng mga manggagawa, at mga estate.
- Iba pang saklaw ng kalusugan: Iniiwasan ang mga hindi kinakailangang gastos sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pagkumpirma kapag ang mga miyembro ay may iba pang seguro na dapat munang magbayad. Ang DHCS ay maaari ring magbayad ng mga premium para sa mga miyembro na may ilang mga kondisyong medikal kapag ito ay cost-effective, na nakakatipid ng bilyun-bilyong dolyar bawat taon.
- Mga labis na pagbabayad ng provider: Nabawi ang mga pondo mula sa mga pag-audit at retroactive adjustment.
-
Pagiging Karapat-dapat sa Medi-Cal: Kinumpirma ng DHCS na ang mga karapat-dapat na taga-California lamang ang makakatanggap ng Medi-Cal
- Mga tseke sa pagiging karapat-dapat: Ang mga aplikante ay sinusuri sa pagpapatala at taun-taon (simula Enero 2027, ang ilang mga may sapat na gulang ay magkakaroon ng pagsusuri sa pagiging karapat-dapat tuwing anim na buwan).
- Pagtutugma ng elektronikong data: Kinukumpirma ang kita, pagkakakilanlan, at iba pang mga kadahilanan ng pagiging karapat-dapat.
- Pag-verify ng paninirahan: Pinipigilan ng quarterly check ang pagpapatala sa higit sa isang estado
- Mga pagsusuri sa pagsunod: Ina-audit ng DHCS ang mga file ng kaso ng county at pinalalakas ang mga patakaran upang mabawasan ang mga pagkakamali at hindi wastong pagbabayad.
Mga mapagkukunan
