Tahanan CalAIM: Pagbabago ng Medi-Cal Toolkit ng mga Stakeholder para sa Pagwawaksi na Kasangkot sa Katarungan ng DHCS​​ 

Toolkit ng Stakeholder ng Stakeholder na Kasangkot sa Katarungan ng DHCS​​ 

Background​​ 

Mahigit sa 400,000 matatanda at kabataan ang pinapalaya mula sa mga bilangguan at kulungan ng California taun-taon. Hanggang ngayon, dahil sa isang pederal na batas ng Medicaid na kilala bilang "pagbubukod ng mga bilanggo," ang pangangalaga sa ospital ng inpatient ay ang tanging serbisyo na maaaring saklawin ng Medicaid para sa mga indibidwal na itinuturing na "inmate ng isang pampublikong institusyon." Kinikilala ang pagkakataong pahusayin ang pagpapatuloy ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya, ang California ay gumagamit ng Medicaid 1115 demonstration waiver upang magbigay ng naka-target na hanay ng mga serbisyo ng Medi-Cal sa mga kabataan at nasa hustong gulang sa mga bilangguan ng estado, mga kulungan ng county, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan hanggang sa 90 araw bago palayain. Ang California ang unang estado na naaprubahang magbigay ng mga serbisyong ito. Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ng Medi-Cal ay magbabawas ng mga puwang sa pangangalaga, pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan, at maiwasan ang mga hindi kinakailangang admission sa mga ospital na inpatient, mga psychiatric na ospital, mga nursing home, at mga emergency department.​​ 

Tungkol sa Toolkit na Ito​​ 

Kasama sa toolkit na ito ang mga mapagkukunan ng komunikasyon sa turnkey upang matulungan kang ipalaganap ang balita tungkol sa bagong inaprubahang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya, iangat ang mas malawak na pagbabago ng Medi-Cal ng California, at palakasin ang pangako ng DHCS sa isang mas malusog, mas pantay na sistema ng kalusugan para sa lahat.​​ 

Makakahanap ng karagdagang impormasyon sa webpage ng DHCS Justice Involved at sa Justice-Involved Initiative Fact Sheet.​​ 

Komunikasyon ng Miyembro​​ 

Kapag kumokonekta sa mga miyembro at pamilya ng mga indibidwal na sangkot sa hustisya, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Miyembro sa ibaba. Kabilang dito ang malinaw na pagmemensahe sa mga nakikitang benepisyo para sa mga miyembro pati na rin ang impormasyon tungkol sa kung paano nauugnay ang inisyatiba sa mas malawak na layunin ng pagbabagong Medi-Cal.​​ 

Komunikasyon ng Provider​​ 

Kapag nakikipag-ugnayan sa mga provider, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Provider sa ibaba para sa komprehensibong impormasyon sa pamantayan sa pagiging kwalipikado, mga available na serbisyo, at higit pa.​​ 

Mga Post sa Social Media​​ 

Nasa ibaba ang mga iminumungkahing post sa social media para ibahagi mo sa mga platform ng iyong organisasyon. Mangyaring huwag mag-atubiling iangkop para sa iyong boses ng organisasyon. Hinihikayat ka rin namin na ibahagi at palakihin ang nilalaman ng social media ng DHCS sa Facebook at Twitter habang nagtatrabaho kaming lahat upang maikalat ang salita.​​ 

Halimbawang Post 1​​ 

Ang isang makasaysayang MEdi-Cal Initiative ay nagbibigay ng saklaw at naka-target na mga serbisyong pangkalusugan sa mga karapat-dapat na California na inilabas mula sa mga bilangguan, kulungan, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan.​​ 

I-download ang Post 1​​ 

Mahigit sa 400,000 matatanda at kabataan ang pinalaya mula sa mga bilangguan at kulungan sa California taun-taon. Ang makasaysayang inisyatiba ng Medi-Cal na kasangkot sa hustisya ay magbibigay sa mga taga-California ng mga naka-target na serbisyong pangkalusugan bago ang paglabas upang matulungan silang ligtas na makapasok muli sa kanilang mga komunidad.​​ 

Halimbawang Post 2​​ 

CalAIM Justice Involved Sample Social Image​​ 

I-download ang Post 2​​ 

Mayroon pa ring mga pagkakaiba sa kalusugan sa mga taong nabilanggo. Ang CA ang unang estado na nagbibigay ng mga serbisyo ng Medi-Cal sa mga bilangguan ng estado, mga kulungan ng county, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan bago ang paglabas upang matulungan ang mga taga-California na ligtas na makapasok muli sa kanilang mga komunidad.​​ 

Halimbawang Post 3​​ 

CalAIM Justice Involved sample na Socail Media​​ 

I-download ang Post 3​​ 

Ang bagong inisyatibo ng Medi-Cal na may kinalaman sa hustisya ay susuporta sa isang ligtas na muling pagpasok sa komunidad para sa mga taga-California na nabilanggo. Ang Medi-Cal ay nakatuon sa pagkakapantay-pantay sa kalusugan at pagpapabuti ng mga resulta ng kalusugan. Magbasa pa.​​ 

Halimbawang Post 4​​ 

CalAIM Justice Involved sample na Social Media​​ 

I-download ang Post 4​​ 

Ang mga indibidwal na sangkot sa hustisya ay di-pantay na mga taong may kulay na may mga kumplikadong pangangailangang pangkalusugan na kadalasang walang saklaw at pangangalagang pangkalusugan pagkatapos mapalaya. Ang mga serbisyong pre-release ng Medi-Cal ay magtatakda ng isang bagong pamantayan para sa patas at nakasentro sa tao na pangangalaga. Magbasa pa.​​ 

Mga Puntos sa Pag-uusap sa Pag-apruba ng Pag-apruba ng Pagpapabaya na May Katarungan​​ 

  • Ang inisyatibo ng DHCS na may kinalaman sa hustisya ay bahagi ng CalAIM, isang malawak na inisyatibo upang baguhin ang Medi-Cal.​​ 
    • Ang prayoridad ng estado ay tiyaking ang lahat ng taga-California ay may access sa mataas na kalidad at napapanahong pangangalaga.​​ 
    • Sa pamamagitan ng inisyatiba ng CalAIM, lumilikha kami ng bagong pamantayan para sa pangangalagang pangkalusugan na nakasentro sa tao at nakatuon sa equity, kabilang ang para sa kasalukuyan at dating nakakulong.​​ 
  • Ang mga taong muling papasok sa komunidad pagkatapos ng pagkakakulong ay may malaking pangangailangan sa kalusugan ng pisikal at pag-uugali at nasa mataas na peligro ng pinsala at kamatayan, lalo na sa unang panahon pagkatapos ng paglaya.​​ 
  • Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ay nagsisiguro ng pagpapatuloy ng pagkakasakop sa pamamagitan ng Medi-Cal pre-release na pagpapatala at nagbibigay ng mahahalagang serbisyo upang suportahan ang isang matagumpay na muling pagpasok.​​ 
    • Ang mga serbisyo sa pre-release ay i-angkla sa komprehensibong pamamahala ng pangangalaga at kasama ang pisikal at asal na klinikal na konsultasyon, lab at radiology, Medication Assisted Treatment (MAT), mga serbisyo ng community health worker, at mga gamot at matibay na kagamitang medikal.​​ 
    • Para sa mga karapat-dapat, itatalaga ang isang tagapamahala ng pangangalaga, alinman sa setting ng carceral o sa pamamagitan ng telehealth, upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mahahalagang serbisyo, at gumawa ng plano para sa paglipat ng komunidad, kabilang ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.​​ 
  • Sa ilalim ng inisyatiba, ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan ng county, at mga bilangguan ng estado ay:​​ 
    • Siguraduhin na ang lahat ng karapat-dapat na indibidwal ay nakatala sa Medi-Cal bago palayain.​​ 
    • Magbigay ng mga naka-target na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng Medi-Cal sa mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa loob ng 90 araw bago ang pagpapalaya upang ihanda sila na bumalik sa komunidad at bawasan ang mga kakulangan sa pangangalaga. Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip o pinaghihinalaang diagnosis, isang sakit sa paggamit ng sangkap o pinaghihinalaang diagnosis, isang talamak na klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, o buntis o postpartum. Lahat ng nakakulong na kabataan sa isang youth correctional facility ay karapat-dapat na walang kinakailangang klinikal na pamantayan.​​ 
    • Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.​​ 
    • Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang mag-alok ng masinsinang koordinasyon ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad para sa mga indibidwal sa muling pagpasok, kabilang ang sa pamamagitan ng Enhanced Care Management.​​ 
    • Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang gawing available ang Mga Suporta sa Komunidad (hal., suporta sa pabahay o suporta sa pagkain) sa muling pagpasok kung inaalok ng kanilang plano sa pinamamahalaang pangangalaga.​​ 

Mga Madalas Itanong (Mga Pangunahing Mensahe para sa mga Miyembro/Pamilya ng mga Indibidwal na JI)​​ 

1. Kailan maaaring makakuha ng mga serbisyo ang mga indibidwal na JI?​​ 

  • Inaasahan ng DHCS na maglulunsad ang mga pasilidad ng pagwawasto ng mga serbisyo bago ang paglabas sa pagitan ng Oktubre 1, 2024 hanggang Abril 2026.​​ 
  • Kapag ang kanilang pasilidad ay nag-aalok ng mga serbisyo bago ang pagpapalaya, ang mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa mga kulungan, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, o mga bilangguan ay maaaring magsimulang tumanggap ng mga naka-target na serbisyo ng Medi-Cal 90 araw bago ang kanilang inaasahang petsa ng paglaya. Ang sinumang nakakulong ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, kung matugunan nila ang iba pang pamantayan, kabilang ang mga nakakulong sa maikling panahon.​​ 

2. Paano nagpapatala sa Medi-Cal ang mga kwalipikadong indibidwal?​​ 

  • Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, mga kulungan, at mga itinalagang entity ay may pananagutan sa pagtukoy ng mga indibidwal na potensyal na karapat-dapat para sa Medi-Cal, pagtulong sa kanila sa aplikasyon, at pagsusumite ng aplikasyon sa Mga Departamento ng Serbisyong Panlipunan ng County (SSD).​​ 

3. Sino ang karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo bago ang pagpapalaya?​​ 

  • Lahat ng indibidwal na nakakulong sa isang pasilidad ng pagwawasto ng kabataan ay karapat-dapat; walang kinakailangang klinikal na pamantayan.​​ 
  • Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip, isang sakit sa paggamit ng sangkap, isang talamak o makabuluhang klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, HIV/AIDS, o buntis o postpartum.​​ 

4. Ano ang maaaring asahan ng mga indibidwal ng JI na mangyayari sa loob ng 90-araw na panahon bago ang pagpapalabas? Anong mga serbisyo ang ibibigay?​​ 

  • Para sa mga karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, isang tagapamahala ng pangangalaga ay itatalaga upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mga kinakailangang serbisyo, at magplano para sa paglipat ng komunidad. Kabilang dito ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad (ibig sabihin, tagapagbigay ng ECM) na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.​​ 
  • Sisiguraduhin ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang mga indibidwal na nangangailangan ng pag-uugali at iba pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, mga gamot at iba pang mga medikal na suplay (hal., isang wheelchair) ay mayroong kung ano ang kailangan nila sa muling pagpasok upang patuloy silang matanggap ang pangangalaga na kailangan nila pagkatapos ng kanilang paglaya.​​ 
  • Ang mga miyembro ay maaari ding maging kwalipikado para sa post-release na pagpapatala sa Enhanced Care Management at Community Supports, kabilang ang mga suporta sa pabahay at pagkain, upang matulungan silang bumuo ng katatagan habang sila ay muling pumasok sa komunidad.​​ 
  • Ang mga tagapamahala ng pangangalaga ng ECM ay maaaring makipagkita sa mga miyembro ng Medi-Cal sa pamamagitan ng telehealth bago sila palayain upang magtatag ng isang relasyon at suportahan ang kanilang muling pagpasok sa komunidad.​​ 
  • Listahan ng mga Serbisyo Bago ang Paglabas​​ 
    • Pamamahala ng pangangalaga;​​ 
    • Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;​​ 
    • Laboratory/radiology;​​ 
    • Mga serbisyo ng manggagawa sa kalusugan ng komunidad;​​ 
    • Mga gamot, na naaayon sa buong saklaw ng mga sakop na gamot para sa outpatient sa ilalim ng mga plano ng estado ng Medi-Cal, at pagbibigay ng gamot; at​​ 
    • Medication Assisted Treatment (MAT).​​ 
  • Ang mga indibidwal na kwalipikado ay makakatanggap ng mga sakop na gamot sa outpatient at matibay na kagamitang medikal (DME) sa kamay pagkalabas, na naaayon sa naaprubahang mga awtoridad at patakaran sa plano ng estado.​​ 
  • Ang mga pre-release na tagapamahala ng pangangalaga ay magiging responsable para sa:​​ 
    • Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;​​ 
    • Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan, kung naaangkop, sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;​​ 
    • Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;​​ 
    • Pag-uugnay ng pre-release na gamot kabilang ang MAT;​​ 
    • Pagbuo ng plano ng transisyonal na pangangalaga (ibig sabihin, plano ng paglabas);
      Pagbabahagi ng pangwakas na plano ng transisyonal na pangangalaga sa mga tagapagbigay ng serbisyo na nakabase sa komunidad (sa elektronikong paraan, kung maaari);​​ 
    • Pag-coordinate ng mga gamot na DME pagkatapos ng paglabas, kabilang ang MAT;
      Pag-coordinate sa mga provider ng indibidwal pagkatapos ng paglabas, kabilang ang mga specialty behavioral health provider o iba pang mga provider na nakabase sa komunidad kung kinakailangan;​​ 
    • Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,​​ 
    • Pagsasagawa ng mainit na pakikipag-ugnayan sa post-release care manager ng indibidwal (hal., ECM provider) kung iba ito sa pre-release care manager.​​ 

5. Saan maaaring pumunta ang mga miyembro para sa karagdagang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga katanungan?​​ 

FAQ ng Provider (Mga Pangunahing Mensahe Para sa Mga Provider)​​ 

1. Ano ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat para sa kalusugang pangkaisipan at pisikal para sa mga serbisyong pre-release para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya?​​ 

  • Matanda:​​ 
    • Sakit sa pag-iisip, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang diagnosis ng kalusugan ng isip batay sa tinukoy na pamantayan;​​ 
    • Disorder sa paggamit ng sangkap, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;​​ 
    • Talamak na kondisyon o makabuluhang klinikal na kondisyon, na tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;​​ 
    • Intellectual or developmental disability (I/DD), na tinukoy bilang isang kapansanan na nagsisimula bago ang isang indibidwal ay maging 18 taong gulang at inaasahang magpapatuloy nang walang katapusan at magpapakita ng malaking kapansanan;​​ 
    • Traumatic brain injury o iba pang kundisyon, kung saan ang kundisyon ay nagdulot ng makabuluhang kapansanan sa pag-iisip, pag-uugali, at/o paggana;​​ 
    • Positibong pagsusuri o diagnosis ng human immunodeficiency virus (HIV) o acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); o​​ 
    • Kasalukuyang buntis o sa loob ng 12 buwan pagkatapos ng panganganak.​​ 
  • Kabataan:​​ 
    • All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.​​ 

2. Anong mga serbisyo bago ang pag-release ang magiging responsibilidad ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ibigay? Anong mga serbisyo ang magiging responsibilidad ng mga pasilidad ng pagwawasto para mapadali ang​​ 

  • Koordinasyon ng pangangalaga at pag-uugnay sa mga indibidwal sa pangangalaga na kailangan nila;​​ 
  • Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;​​ 
  • Laboratory/Radyolohiya;​​ 
  • Mga serbisyo ng Community Health Worker;​​ 
  • Mga gamot, na naaayon sa buong saklaw ng mga sakop na gamot sa outpatient sa ilalim ng Medi-Cal State Plans, at pangangasiwa ng gamot; at​​ 
  • Medication Assisted Treatment (MAT);​​ 
  • Pagbibigay ng mga kwalipikadong indibidwal ng mga sakop na gamot para sa outpatient at Durable Medical Equipment (DME), na tinitiyak na nasa kamay nila ang mga suportang ito sa paglabas, na naaayon sa mga naaprubahang awtoridad at patakaran sa plano ng estado.​​ 

3. Ano ang magiging responsibilidad ng mga tagapamahala ng pangangalaga bago ang paglabas ng ospital?​​ 

  • Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;​​ 
  • Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan gamit ang template na ibinigay ng DHCS sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;​​ 
  • Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;​​ 
  • Pag-coordinate ng pre-release na gamot, kabilang ang MAT;​​ 
  • Pagbuo ng isang transisyonal na plano sa pangangalaga (ibig sabihin, plano sa paglabas);​​ 
  • Pagbabahagi ng panghuling transisyonal na plano sa pangangalaga sa mga provider na nakabase sa komunidad (electronically, kung maaari);​​ 
  • Pag-uugnay ng post-release na gamot sa DME, kabilang ang MAT;​​ 
  • Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;​​ 
  • Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,​​ 
  • Pagsasagawa ng mainit na pakikipag-ugnayan sa post-release care manager ng indibidwal (hal., ECM provider) kung iba ito sa pre-release care manager.​​ 

4. Paano mapapalawak ng inisyatibong ito ang akses sa MAT?​​ 

  • Upang mapataas ang access sa MAT sa mga setting ng sementeryo at mapabuti ang pamantayan ng pangangalaga sa paghahatid ng mga serbisyong ito sa mga populasyon na sangkot sa hustisya, ang pagkakaloob ng MAT ay magiging isang kinakailangang serbisyo bago ang paglabas.​​ 
  • Makikipagtulungan ang DHCS sa mga pasilidad ng pagwawasto upang mapaunlad ang kanilang kasalukuyang pag-unlad sa pagbibigay ng MAT at magbibigay ng teknikal na tulong sa CDCR, mga kulungan, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan upang matiyak na ang lahat ng pasilidad ay makakapagbigay ng MAT.​​ 

5. Paano nagpapatala ang mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal?​​ 

  • Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, mga bilangguan, at mga itinalagang entidad (ang mas gustong termino ng DHCS/MCED para sa mga katulong sa aplikasyon) tulad ng mga tanggapan ng county ang magiging responsable sa pagtukoy ng mga indibidwal na posibleng karapat-dapat para sa Medi-Cal, pagtulong sa kanila sa aplikasyon, at pagsusumite ng aplikasyon sa mga Departamento ng Serbisyong Panlipunan ng County.​​ 
  • Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, at mga itinalagang entidad ay dapat magsumite ng mga aplikasyon para sa Medi-Cal sa intake o sa pinakamalapit na intake hangga't maaari. Sisimulan ng mga bilangguan ang prosesong ito, sa angkop na oras na mas malapit sa petsa ng pagpapalabas.​​ 

6. Saan maaaring pumunta ang mga tagapagbigay ng serbisyo para sa karagdagang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga katanungan?​​ 

Mga Benepisyo sa Parmasya sa Outpatient at FAQ ng Medi-Cal Rx​​ 

Inihanda ng DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) ang mga sumusunod na Tanong at Sagot (Q&A) batay sa feedback ng mga stakeholder na natanggap sa mga pagpupulong at sa pamamagitan ng email. Ang layunin ay magbigay ng karagdagang suporta para sa mga pasilidad ng pagwawasto at mga parmasya habang naghahanda sila para sa pagpapatupad ng Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. Ang impormasyong ito ay partikular sa mga benepisyo ng parmasya para sa outpatient na pangangalaga ng Medi-Cal na ibinibigay sa ilalim ng Medi-Cal Rx. Para sa impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng medikal at matibay na kagamitang medikal na sakop ng Medi-Cal, mangyaring sumangguni sa Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.​​ 

Para sa layunin ng pag-reconcile ng terminolohiya na maaaring magkaiba sa mga mapagkukunan ng DHCS, ang mga sumusunod na kahulugan ay inilapat sa dokumentong ito:​​ 

Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.​​ 

Miyembro: Ang paggamit ng terminong "miyembro" ay tumutukoy sa indibidwal na naka-enroll sa Medi-Cal. Habang nakakulong, maaari silang ituring na pasyente o indibidwal na karapat-dapat sa JI. Kapag pinalaya na, sila ay tinutukoy bilang miyembro ng Medi-Cal.​​ 

Para sa Kwalipikasyon, sumangguni sa Mga Tanong 1-2.​​ 

Para sa Pagsingil, sumangguni sa Mga Tanong 3-20.​​ 

Para sa Paunang Awtorisasyon, sumangguni sa Mga Tanong 21-23.​​ 

Para sa Patakaran, sumangguni sa Mga Tanong 24-25.​​ 

1. Kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, ang indibidwal ba ay awtomatikong karapat-dapat para sa mga benepisyo ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?​​ 

  • Oo, kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, sila ay awtomatikong karapat-dapat para sa (Medi-Cal Rx) JI na mga benepisyo sa parmasya. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.​​ 

2. Pareho ba ang mga petsa ng pagkakabisa ng Subscriber ID at JI para sa parehong Medi-Cal at Medi-Cal Rx?​​ 

  • Oo, ang parehong Subscriber (miyembro) ID at JI aid code na epektibong mga petsa ay ginagamit ng Medi-Cal at Medi-Cal Rx. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.​​ 

3. Kailangan ba naming singilin ang mga gamot bago ang paglabas at paglabas mula sa iisang lugar o iisang NPI?​​ 

  • Hindi kailangang magmula sa iisang site/NPI ang pagsingil para sa mga gamot bago ang paglabas at paglabas. Kung iba't ibang lugar ang magsusumite ng mga claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx, kailangang magsumite ang bawat lugar ng aplikasyon sa pagpapatala para sa tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal sa DHCS Provider Enrollment Division (PED) sa pamamagitan ng PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.​​ 

4. Kapag ang isang pangunahing (mail order) na botika ay naniningil ng Medi-Cal Rx sa loob ng 90 araw bago ang paglabas ng mga gamot at ang indibidwal ay napauwi nang maaga (hal., sa ika-67 araw), paano masisingil ng lokal na botika ng komunidad ang Medi-Cal para sa mga gamot, dahil ang mga refill ay masyadong maaga na oorderin? Sa ganitong pangyayari, pupunan ba ng lokal na botika ng komunidad ang mga gamot na pampawala ng sakit bago makalabas ng ospital? Ano ang modifier na dapat gamitin ng parmasya para sa mga gamot na inilabas pagkatapos mailabas? Gamit ang modifier, aaprubahan ba ng Medi-Cal Rx ang maagang pagpuno ng mga gamot na inilabas?​​ 

Para sa karamihan ng mga gamot/produkto, maaaring pawalang-bisa ng lokal na botika ng komunidad ang pahayag. Ang mga claim sa parmasya na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP Reject Code 88 (DUR Reject Error) kasama ang isang karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang pag-refill, mataas na dosis, atbp.). Ang mga pagtanggi/pagtanggi sa mga claim sa parmasya na may kaugnayan sa DUR ay maaaring malutas sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga web claim na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Para malutas ang reklamo sa parmasya, sumangguni sa:​​ 

Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan:​​ 

Kung tinanggihan ang kahilingan para sa karagdagang o iba pang mga reject code ng NCPDP, maaaring magbigay ang lokal na botika ng komunidad ng emergency fill. Sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, seksyong Emergency Fills (kasalukuyang seksyon 15.7) para sa karagdagang impormasyon.​​ 

Sa sitwasyong ito, ipinapalagay na ang mga gamot sa paglabas na maaaring naibigay/nasa transit (nasingil na) ng parmasya ng mail order ay ibabalik at ibabalik ng parmasya ng mail order ang nauugnay na (mga) claim.​​ 

5. Kapag natanggap ng parmasya ang claim na NCPDP Reject Code 88 na may DUR error code na ER: Overutilization (Early Refill) para sa mga gamot na inilabas, ano ang inilalagay ng parmasya kapag muling isinusumite ang claim upang makumpleto ang override?​​ 

  • Ang desisyon para sa Medi-Cal Rx na magbayad o hindi magbayad ay umaasa sa mga tugon na ibinigay ng parmasya sa muling isinumiteng paghahabol sa mga field na #440-E5 Professional Service Codes at #441-E6 Resulta ng Mga Kodigo ng Serbisyo.​​ 

6. Sa mga outpatient setting, ang mga parmasya ay may proprietary software na nagbibigay-daan sa kanila na maningil at magsumite ng mga claim sa Medi-Cal Rx (gamit ang point-of-sale system). Mangangailangan ba ang web at batch approach sa pagsusumite ng mga claim sa pharmacy na magkaroon kami ng outpatient software para makapagsumite ng mga claim o magagawa pa rin ba iyon nang walang software?​​ 

  • Dapat ding sumunod sa format ng NCPDP ang mga paghahabol sa parmasya na isinumite sa batch at web; sumangguni sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Specification Sheet.​​ 
    • Upang magsumite ng mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng batch ay mangangailangan din ang parmasya na kumuha ng software at/o isang serbisyo upang maghanda at magsumite ng mga paghahabol sa format na NCPDP.​​ 
    • Upang magsumite ng mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng web, gagamitin ng parmasya ang tool sa Pagsusumite ng Mga Claim sa Medi-Cal Rx Web upang ipasok ang kinakailangang data at isumite ang kanilang mga claim sa parmasya; ito ay makukuha sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx secured Provider Portal.​​ 
      • Para ma-access ang Medi-Cal Rx secured Provider Portal, kapag naaprubahan na ng DHCS Provider Enrollment Division (PED) ang aplikasyon ng provider, maaaring magtalaga ang pharmacy provider na nagnanais na ma-access ang Medi-Cal Rx Secured Provider Portal ng isang itinalagang staff member para kumpletuhin ang pagpaparehistro sa pamamagitan ng User Administration Console (UAC) application (ang UAC ay isang registration tool na kumokontrol at namamahala sa access ng user sa Medi-Cal Rx secured portal).​​ 
  • Sa Medi-Cal Rx Provider Manual, sumangguni sa mga sumusunod na seksyon para sa karagdagang impormasyon:​​ 
    • Secured Provider Portal (seksyon 3.6.1.2)​​ 
    • Pagsusumite ng Mga Claim sa Web/Direktang Pagpasok ng Data (seksyon 3.6.1.2.1)​​ 
    • Mga paghahabol (seksyon 4.0) at mga subseksyon​​ 
  • Para sa higit pang impormasyon sa mga claim sa parmasya na isinumite sa web, sumangguni sa:​​ 
  • Para sa karagdagang magagamit na pagsasanay, mga gabay, at impormasyon sumangguni sa:​​ 

7. Maaari ba naming gamitin ang mga papel na claim (Pharmacy Claim Form 30-1) para sa pagsingil ng Gamot sa Paglabas (30-araw na supply)?​​ 

8. Kapag ang isang kahilingan ay isinumite para sa pagpapasya, ang petsa ba ng kapanganakan (DOB) ay ginagamit bilang bahagi ng pagpapatunay ng miyembro? Kung ang BIC o CIN ay na-validate, ngunit ang DOB ay hindi tumutugma sa mga detalye ng miyembro ng Medi-Cal Rx, tatanggihan ba ang claim?​​ 

  • Bilang karagdagan sa CIN/BIC, ang pangalan/apelyido at petsa ng kapanganakan ay ginagamit upang patunayan ang miyembro. Kung ang pangalan/apelyido at/o petsa ng kapanganakan ay hindi tumutugma sa mga tala ng DHCS/Medi-Cal Rx, isang NCPDP Reject 52 (Non-Matched Cardholder ID) ay ibinibigay sa tugon, kasama ang isang pandagdag na mensahe upang matukoy kung ano ang hindi tumutugma. Upang matuto nang higit pa, sumangguni sa Mga Paalala sa Pagsusumite ng Claim sa Mga Provider ng Medi-Cal | Mga Form at Impormasyon.​​ 

9. Maaari mo bang linawin kung ang mga reseta na ibinibigay sa panahon ng pananatili sa kustodiya ay sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx o kung ang Medi-Cal Rx ay limitado sa paglabas ng mga gamot/mga reseta ng produkto?​​ 

  • Ang mga reseta na ibinigay sa loob ng 90-araw na panahon bago ang paglabas ng JI at ang mga ibinigay nang direkta sa oras ng paglabas nito ay dapat singilin sa Medi-Cal. Sumangguni sa Gabay sa Patakaran at Operasyon para sa kung anong uri ng dispensing ang sinisingil sa Medi-Cal Rx para sa isang claim sa parmasya kumpara sa CA-MMIS para sa isang medical claim.​​ 

10. Paano dapat isumite ang isang claim sa parmasya para sa isang indibidwal na solong dosis ng gamot? Per dispense ba yan o per administration?​​ 

  • Ang mga indibidwal na dosis ng isang gamot ay maaaring singilin ng parmasya sa oras ng bawat dispense. Kung ang parmasya ay pinagsasama-sama ang mga pangangasiwa at paniningil nang retroaktibo, ang mga claim sa parmasya na ito ay dapat isumite upang saklawin ang buong 90-araw na JI pre-release sa pinakamaliit na posibleng mga claim kasunod ng umiiral na mga kontrol sa pamamahala sa paggamit ng parmasya ng Medi-Cal Rx.​​ 

11. Karapat-dapat ba ang mga correctional pharmacy para sa pederal na 340B Drug Pricing Program?​​ 

  • Bagama't ang JI Initiative ay isang Medi-Cal Program, ang 340B Program ay pederal na pinangangasiwaan ng Health Resources and Services Administration (HRSA). Ang mga tanong na may kaugnayan sa pagiging kwalipikado sa 340B, kabilang ang kung ang isang pasilidad ng pagwawasto ay maaaring maging kwalipikado bilang isang Covered Entity ay nasa ilalim ng hurisdiksyon ng HRSA. Makakapagbigay ng paglilinaw ang HRSA kung paano pinamamahalaan ang mga kalahok sa JI Program sa ilalim ng kahulugan ng pasyenteng 340B at kung anong mga kundisyon ang dapat matugunan para magamit ang 340B sa ganitong konteksto.​​ 

12. Paano sinisingil ang mga reseta kapag ang isang pasilidad ay gumagamit ng stock model dispensing/administrasyon, at ang supply ng gamot/parmasya ay hindi partikular sa indibidwal?​​ 

13. Kung ang isang gamot ay ibinibigay sa isang nars upang ibigay sa indibidwal na JI, dapat ba itong singilin sa oras ng pag-dispense o sa panahon ng pangangasiwa?​​ 

  • Kung ang parmasya ay nagsusumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx, ang gamot/produkto ay dapat singilin para sa oras/petsa ng pagbibigay. Kung ang Electronic Health Record (EHR) ng correctional facility ang kumukuha at nagsusumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx kapag ang indibidwal ay pinalaya na, ang claim sa parmasya na hinango ng EHR (para sa isang partikular na gamot/produkto) ay sasaklaw sa buong 90-araw na JI pre-release period para sa ibinigay na reseta at isusumite ang pinakakaunting claim na posible sa ilalim ng mga umiiral na kontrol sa pamamahala ng paggamit ng benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal Rx.​​ 

14. Ano ang mangyayari kung sa panahon ng pre-release ang gamot ay tinanggihan ng indibidwal? Maaari bang singilin ang reseta?​​ 

  • Kung ang gamot/produkto (buo o bahagyang) ay ibinalik sa stock, magsumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx para sa reimbursement para sa ginamit na bahagi. Kung ang isang claim sa parmasya ay isinumite sa Medi-Cal Rx sa oras ng pagbibigay para sa ibinalik na gamot/produkto, dapat na baligtarin ang claim sa parmasya, at kung naaangkop, magsumite ng claim sa parmasya para sa ginamit na bahagi.​​ 

15. Ang JI Policy and Operations Guide, 8.6 Sakop ng Gamot sa Panahon Bago ang Paglabas, ay nagsasaad na ang mga gamot mula sa mga stock na bote ay dapat singilin sa pamamagitan ng CA-MMIS (ibig sabihin, mga gamot na naka-stock sa klinika na sinisingil gamit ang mga J-code) at mga gamot na partikular sa pasyente na sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Nagpapatupad kami ng isang bagong Epic module na mag-iipon ng mga dosis batay sa pagbibigay sa isang 90-araw na claim na sisingilin sa oras ng paglabas para sa mga may JI eligibility. Dahil ang aming pagsingil ay batay sa aktwal na pagbibigay at naiipon sa pinakakaunting claim sa loob ng 90 araw, mahalaga ba kung ang isang gamot ay floor-stock mula sa isang bulk bottle o mula sa pang-araw-araw na punitin na pouch?​​ 

  • Nauunawaan ng DHCS na ang mga gamot na naitalang EPIC ay batay sa mga order sa tsart na sinuri ng isang parmasyutiko at ibinibigay ng nars. Anuman ang paraan ng pag-empake ng gamot, basta't ito ay ibinigay mula sa parmasya, ang bawat reseta na partikular sa pasyente na ibinibigay ay maaaring singilin sa Medi-Cal Rx sa pinakamababang posibleng claim.​​ 

16. Bago ang pagkakulong, pinapunan ng reseta ng indibidwal ang kanilang reseta at kailangan ang parehong gamot/produkto sa panahon ng kanilang 90-araw na panahon ng pre-release ng JI, ngunit tinatanggihan ang claim sa parmasya para sa isang Drug Utilization Review (DUR) na dahilan. Maresolba ba ito nang hindi kinakailangang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng Medi-Cal Rx?​​ 

  • Ang mga claim sa parmasya na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP reject code 88 (DUR Reject Error) kasama ang isang karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang pag-refill, mataas na dosis, atbp.). Ang mga pagtanggi/pagtanggi sa mga claim sa parmasya na may kaugnayan sa DUR ay maaaring malutas sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga web claim na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Para malutas ang reklamo sa parmasya, sumangguni sa:​​ 
  • Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan​​ 
  • Tandaan: Magagamit din ang paraan ng pagresolba na ito sa senaryo ng 90-araw na mga pre-release na reseta na magkakapatong sa mga reseta sa paglabas.​​ 

17. Nasa kamay ba, kapag inilabas ang mga reseta ay sinisingil sa ilalim ng Medi-Cal JI o Medi-Cal na hindi JI?​​ 

  • Hindi kasama ang Medi-Cal aid code ng indibidwal sa pagsusumite ng claim sa parmasya. Sa panahon ng pagpapasya sa mga claim, ang Medi-Cal Rx ay nagsasagawa ng paghahanap para sa pagiging karapat-dapat ng miyembro batay sa petsa ng serbisyo at ang naaangkop na aid code ay pinipili/tinutukoy. Kung ang indibidwal ay karapat-dapat sa Medi-Cal JI sa araw ng paglaya, ang Medi-Cal JI aid code ang pipiliin.​​ 

18. Ano ang protocol para sa pagbibigay ng 30-araw na supply ng gamot sa mga indibidwal na nai-book at inilabas nang maraming beses sa loob ng isang buwan? Sa partikular, dapat bang ipamahagi ang isang 30-araw na supply sa tuwing ang indibidwal ay ilalabas mula sa kustodiya, o mayroon bang itinalagang time frame na tumutukoy kung gaano kadalas sila kwalipikado para sa buong supply (hal., isang beses sa isang tiyak na takdang panahon)?​​ 

  • Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.​​ 

19. Ano ang pinahihintulutang takdang panahon para sa pagsusumite ng mga paghahabol sa parmasya ng JI na nagbabalik ng gamot dahil sa mga pagkaantala sa pagpapatupad?​​ 

  • Para sa buong reimbursement, ang mga claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx sa loob ng 6 na buwan kasunod ng buwan ng petsa ng serbisyo ng claim. Ang pangangailangang ito ay tinutukoy bilang anim na buwang limitasyon sa pagsingil.​​ 
  • Ang mga claim sa parmasya na hindi natanggap sa loob ng anim na buwang limitasyon sa pagsingil at walang naaprubahang pagbubukod ay ire-reimburse sa pinababang rate o tatanggihan tulad ng sumusunod:​​ 
  • Ang mga claim na natanggap noong ika-7 hanggang ika-9 na buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ire-reimburse sa 75 porsiyento ng halagang babayaran.​​ 
  • Ang mga claim na natanggap noong ika-10 hanggang ika-12 buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ibabalik sa 50 porsiyento ng halagang babayaran.​​ 
  • Ang mga claim na natanggap pagkatapos ng ika-12 buwan kasunod ng buwan ng serbisyo ay tatanggihan.​​ 

Tandaan: Ang mga tanong na partikular sa County ay maaaring idirekta sa DHCS sa CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.​​ 

20. Maaari bang singilin ang isang reseta sa paglabas na naproseso bago/sa petsa ng paglabas bilang isang claim sa botika ng JI sa oras ng pagpapalabas, bagama't ito ay kukunin pagkatapos ng araw ng paglabas? Paano malalaman ng botika na kanselahin ang nasingil na?​​ 

  • Ang isang minimum na kinakailangan ng JI ay ang indibidwal na umalis na may kumpletong suplay ng mga gamot sa oras na makalabas siya. Sumangguni sa Seksyon 8.6 ng Gabay sa Patakaran at Operasyon. Kung ang petsang napunan (ibig sabihin, petsa ng serbisyo) ay nasa loob ng panahon ng pagiging karapat-dapat sa JI, walang dapat na problema sa pagkuha ng miyembro ng kanilang mga gamot para sa paglabas anumang oras sa loob ng 15 araw mula sa petsa ng serbisyo. Alinsunod sa CCR, Titulo 22, Seksyon 51172, kung ang reseta ay hindi natanggap ng miyembro o ng kinatawan ng miyembro sa loob ng 15 araw mula sa petsa ng pagpuno, dapat bawiin ng parmasya ang claim at ibalik ang bayad sa DHCS.​​ 

21. Paano babayaran ang mga correctional facility para sa pang-araw-araw na pill pack, bago ang pagpapalabas?​​ 

  • Ang mga parmasya ay babayaran ng halaga ng sangkap at bayad sa pagbibigay para sa bawat reseta anuman ang paraan ng pag-iimpake ng mga ito. Sumangguni sa Seksyon 4.6 ng Medi-Cal Rx Provider Manual para sa pamamaraan ng reimbursement.​​ 

22. Para sa mga claim sa JI pharmacy, anong value ('1′ [Home] o '15' [Correctional Institution]) ang naaangkop para sa field na 384-4X (Patient Residence) para sa mga pre-release na reseta? Para sa mga reseta pagkatapos makalabas ng ospital?​​ 

  • Ang halaga ng tirahan (NCPDP 384-4X [Tirahan ng Pasyente] na patlang) ay hindi isang kinakailangang patlang sa paghahabol sa parmasya. Kung pipiliin ng tagapagbigay ng serbisyo na isama ang impormasyong ito, dapat itong sumasalamin sa tirahan ng miyembro sa oras ng pagbibigay. Magiging angkop na punan ang '15' (Institusyon ng Koreksyon) para sa mga reseta bago ang paglabas at pagkatapos ng paglabas.​​ 

23. Kinakailangan ba ang JI Aid Code sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Sheet? Kung oo, aling Field?​​ 

  • Ang aid code ay hindi isang field na isinumite para sa mga transaksyon sa parmasya ng NCPDP (claim, paunang awtorisasyon, o pagiging kwalipikado). Ang eligibility at aid code ng miyembro (JI o non-JI) ay pinapatunayan at tinutukoy ng Medi-Cal Rx batay sa petsa ng serbisyo. Ginagamit ng Medi-Cal Rx ang impormasyong ibinigay ng DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) para sa pagpapatunay at pagpapasiya.​​ 

24. Inireseta ang Medication X sa ilalim ng dalawang magkahiwalay na order (order A at B) para sa isang JI active custody na indibidwal na may NDC 1 at NDC 2 na ibinibigay nang naaayon. Maaari ba nating pagsamahin ang mga dami mula sa parehong mga order sa isang pagsingil (na nagreresulta sa isang pagsingil na may magkaibang mga NDC), o maaari ba nating paghiwalayin ang mga ito sa dalawang pagsingil ng NDC, na maaaring humantong sa dalawang dispensing fee?​​ 

  • Ang mga hiwalay na claim sa parmasya ay dapat isumite para sa bawat isa sa mga order (mga reseta) at nauugnay na NDC.​​ 

25. Naglalaan kami ng puwang sa isang correctional facility para magbigay ng matinding psychiatric na serbisyo sa mga pasyente. Ang mga gamot ba ay ibinibigay sa mga pasyente ng JI sa loob ng 90 araw na panahon bago ang pagpapalabas ay masisingil sa Medi-Cal Rx?​​ 

  • Oo, ang mga gamot na ibinigay sa acute psychiatric setting ng correctional facility sa loob ng 90-araw na pre-release period ay masisingil sa Medi-Cal Rx kung sisingilin bilang (mga) reseta ng outpatient. Ang mga ito ay maaari ding isumite bilang medikal na paghahabol sa CA-MMIS. Kung ang mga serbisyo ng talamak na psychiatric ay bahagi ng isang pamamalagi sa ospital, ituturing ang mga ito na bahagi ng benepisyo sa inpatient, at ang mga gamot ay hindi hiwalay na masisingil sa isang claim sa botika ng Medi-Cal Rx. Para sa karagdagang impormasyon, sumangguni sa Medi-Cal Inmate Program.​​ 

26. Ang isang opioid dispense, alinsunod sa Medi-Cal Rx restriction, ay isang 7-araw na supply para sa unang dispense, 30 tableta/kapsula o 240 mL. Paano binibigyang kahulugan ang "yunit ng dosis"? Kinakailangan ba nating pagsamahin ang lahat ng gamot sa "pinakakaunting claim hangga't maaari?" Paano natin pag-uugnayin ang pagkakaiba sa pagitan ng mga baryasyon/agwat na ito?​​ 

  • Ang mga claim sa parmasya para sa opioid para sa mga bagong simula ay lilimitahan sa 7-araw na supply o maximum na dami na 30 solid dosage units (bawat isa) o 240 mL para sa mga likido – ibig sabihin, ang unang claim sa opioid sa profile ng miyembrong ito ay limitado sa 7-araw na supply o 30 tableta/kapsula. Kung ang opioid order na ito ay likido, ang unang claim ay limitado sa 240 mL.​​ 

27. Maaari bang isumite ang PA nang retroactive?​​ 

  • Oo, ang PA ay kailangang isumite na humihiling ng isang retroactive na petsa ng serbisyo para sa correctional facility upang makatanggap ng Medi-Cal Rx reimbursement.​​ 

28. Kung ang isang PA ay isinumite ng ibang tagapagreseta para sa indibidwal bago ang pagkakakulong, ang PA ba ay aktibo pa rin? Maaari bang makita ng correctional facility kung aling mga PA ang aktibo?​​ 

  • Ang mga naunang awtorisasyon na inaprubahan ng Medi-Cal Rx bago ang pagkakakulong ay nananatiling aktibo sa tagal ng pag-apruba. Ang haba ng paunang awtorisasyon ay nag-iiba depende sa maraming salik at natutukoy sa oras ng pagsusuri. Ang pagkakakulong ay hindi nakakaapekto sa katayuan ng mga aktibong paunang awtorisasyon sa file. Dahil nauugnay ang mga naunang awtorisasyon sa NPI ng orihinal na nagsumite, hindi ito makikita ng ibang mga NPI. Ang mga tagapagreseta at parmasya ay maaaring tumawag sa Medi-Cal Rx Call Center upang magtanong kung ang isang PA ay naka-file para sa isang miyembro (pagkatapos maipasa ang pag-verify para sa PHI access).​​ 

29. Para sa isang indibidwal na mayroong Medi-Cal eligibility bago ang kustodiya at sumasailalim sa opioid treatment, paano natin bibigyang-kahulugan ang "bago" o lookback period? Kailan magsisimula ang bagong simula?​​ 

  • Para sa mga pagpapatuloy ng pangangalaga na walang bayad na kasaysayan ng claim sa botika para sa gamot sa huling 90 araw sa kalendaryo, kailangang magsumite ng paunang awtorisasyon. Para sa mas detalyadong impormasyon, mangyaring sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, Seksyon 15.1.3.​​ 

30. Kung ang pasilidad ng pagwawasto ay naglabas ng isang indibidwal na may natitirang gamot sa kanilang kasalukuyang reseta, natutugunan ba nito ang mga gamot sa kamay na kinakailangan?​​ 

  • Hindi, dapat tiyakin ng mga pasilidad ng pagwawasto na ang mga indibidwal ay palalayain nang may kumpletong suplay ng mga gamot sa oras ng paglabas, gaya ng inilarawan sa Seksyon 8.8.A ng Gabay sa Patakaran at Operasyon. Ang "buong suplay" ay binibigyang kahulugan bilang ang pinakamataas na dami na naaangkop sa medikal at pinahihintulutan ng Medi-Cal State Plan na sa karamihan ng mga pagkakataon ay hanggang 35 araw na suplay para sa mga kontroladong sangkap at 100 araw na suplay para sa iba pang mga iniresetang gamot.​​ 
  • Kung ang natitirang gamot ng indibidwal sa kanilang kasalukuyang reseta ay hindi isang "buong suplay," dapat tiyakin ng pasilidad ng pagwawasto na mabibigyan sila ng buong suplay sa oras na makalaya.​​ 
  • Bilang karagdagan sa pagbibigay ng mga gamot sa kamay sa paglabas, ang correctional facility ay dapat magsumite ng reseta para sa anumang aktibong gamot, formula, o medikal na supply sa isang botika ng komunidad kung naaangkop at magagawa upang ang indibidwal ay may access sa mga refill.​​ 

31. Sakop ba ang mga long-acting injectable? Kung ang isang tao ay tumatanggap ng mga pangmatagalang iniksyon, kinakailangan ba ang reseta sa oras ng paglabas sa ospital?​​ 

  • Ang lahat ng gamot at produktong biyolohikal na ginagamit sa paggamot ng mga sakit sa paggamit ng sangkap (substance use disorders o SUD), kabilang ang mga long-acting injectables (LAI), ay kasama bilang mga serbisyong pre-release at patuloy na magagamit sa pamamagitan ng benepisyo ng parmasya ng Medi-Cal nang walang paunang pahintulot. Para sa mga indibidwal na nakatanggap ng mga LAI habang nakakulong, dapat ibigay ang mga reseta kung naaangkop sa klinikal na paraan. Halimbawa, kung hindi klinikal na angkop na magbigay ng script (hal. (kung kinakailangan ang pagsubaybay) dapat mag-iskedyul ng pagbisita sa isang tagapagbigay ng serbisyo upang ipagpatuloy ang paggamot bago mangailangan ng isa pang iniksyon. Mga Benepisyo ng Outpatient Pharmacy at Medi-Cal Rx FAQ

    Inihanda ng Pharmacy Benefits Division (PBD) ng Department of Health Care Services (DHCS) ang mga sumusunod na Tanong at Sagot (Q&A) batay sa feedback ng mga stakeholder na natanggap sa mga pagpupulong at sa pamamagitan ng email. Ang layunin ay magbigay ng karagdagang suporta para sa mga pasilidad ng pagwawasto at mga parmasya habang naghahanda sila para sa pagpapatupad ng Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.​​ 

Justice Involved Reentry Initiative Medi-Cal Rx Checklist​​ 

Ang Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (DHCS) ay lumikha ng Medi-Cal Rx Readiness and Resources Checklist upang suportahan ang Correctional Facilities (CFs), mga kasosyo sa parmasya, at mga prescriber sa pagpaplano para sa pagpapatupad ng Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. Ang dokumentong ito ay inilaan upang umakma sa iyong nakumpletong Pagsusuri sa Kahandaan ng Reentry Initiative na Kasangkot sa Hustisya at may kasamang impormasyon na partikular sa pagbibigay ng mga benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal outpatient. Para sa impormasyon tungkol sa iba pang mga serbisyong ibinigay sa ilalim ng JI Initiative, sumangguni sa checklist ng Justice-Involved Reentry Initiative Medi-Cal Preparedness.​​ 

Kumpletuhin ang sunud-sunod na checklist na nagtatampok sa mga mahahalagang aspeto para sa mga bagong tagapagbigay ng benepisyo ng parmasya ng JI Medi-Cal.​​