Toolkit ng Stakeholder ng Stakeholder na Kasangkot sa Katarungan ng DHCS
Background
Mahigit sa 400,000 matatanda at kabataan ang pinapalaya mula sa mga bilangguan at kulungan ng California taun-taon. Hanggang ngayon, dahil sa isang pederal na batas ng Medicaid na kilala bilang "pagbubukod ng mga bilanggo," ang pangangalaga sa ospital ng inpatient ay ang tanging serbisyo na maaaring saklawin ng Medicaid para sa mga indibidwal na itinuturing na "inmate ng isang pampublikong institusyon." Kinikilala ang pagkakataong pahusayin ang pagpapatuloy ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya, ang California ay gumagamit ng Medicaid 1115 demonstration waiver upang magbigay ng naka-target na hanay ng mga serbisyo ng Medi-Cal sa mga kabataan at nasa hustong gulang sa mga bilangguan ng estado, mga kulungan ng county, at mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan hanggang sa 90 araw bago palayain. Ang California ang unang estado na naaprubahang magbigay ng mga serbisyong ito. Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ng Medi-Cal ay magbabawas ng mga puwang sa pangangalaga, pagpapabuti ng mga resulta sa kalusugan, at maiwasan ang mga hindi kinakailangang admission sa mga ospital na inpatient, mga psychiatric na ospital, mga nursing home, at mga emergency department.
Tungkol sa Toolkit na Ito
Kasama sa toolkit na ito ang mga mapagkukunan ng komunikasyon sa turnkey upang matulungan kang ipalaganap ang balita tungkol sa bagong inaprubahang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya, iangat ang mas malawak na pagbabago ng Medi-Cal ng California, at palakasin ang pangako ng DHCS sa isang mas malusog, mas pantay na sistema ng kalusugan para sa lahat.
Additional information can be found on the DHCS Justice Involved webpage and the Justice-Involved Initiative Fact Sheet.
Komunikasyon ng Miyembro
Kapag kumokonekta sa mga miyembro at pamilya ng mga indibidwal na sangkot sa hustisya, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Miyembro sa ibaba. Kabilang dito ang malinaw na pagmemensahe sa mga nakikitang benepisyo para sa mga miyembro pati na rin ang impormasyon tungkol sa kung paano nauugnay ang inisyatiba sa mas malawak na layunin ng pagbabagong Medi-Cal.
Komunikasyon ng Provider
Kapag nakikipag-ugnayan sa mga provider, mangyaring sumangguni sa FAQ ng Provider sa ibaba para sa komprehensibong impormasyon sa pamantayan sa pagiging kwalipikado, mga available na serbisyo, at higit pa.
Mga Post sa Social Media
Nasa ibaba ang mga iminumungkahing post sa social media para ibahagi mo sa mga platform ng iyong organisasyon. Mangyaring huwag mag-atubiling iangkop para sa iyong boses ng organisasyon. Hinihikayat ka rin namin na ibahagi at palakihin ang nilalaman ng social media ng DHCS sa Facebook at Twitter habang nagtatrabaho kaming lahat upang maikalat ang salita.
Halimbawang Post 1
Mahigit sa 400,000 matatanda at kabataan ang pinalaya mula sa mga bilangguan at kulungan sa California taun-taon. Ang makasaysayang inisyatiba ng Medi-Cal na kasangkot sa hustisya ay magbibigay sa mga taga-California ng mga naka-target na serbisyong pangkalusugan bago ang paglabas upang matulungan silang ligtas na makapasok muli sa kanilang mga komunidad.
Halimbawang Post 2
Health disparities still exist among people who’ve been incarcerated. CA is the 1st state to provide Medi-Cal services in state prisons, county jails & youth correctional facilities pre-release to help Californians safely re-enter their communities.
Halimbawang Post 3
Medi-Cal’s new justice-involved initiative will support a safe community re-entry for Californians who have been incarcerated. Medi-Cal is committed to health equity and improving health outcomes. Read more.
Halimbawang Post 4
Justice-involved individuals are disproportionately people of color with complex health needs who often go without health coverage and care upon release. Medi-Cal’s pre-release services will set a new standard for equitable, person-centered care. Read more.
Mga Puntos sa Pag-uusap sa Pag-apruba ng Pag-apruba ng Pagpapabaya na May Katarungan
- DHCS’ justice-involved initiative is part of CalAIM, a broad initiative to transform Medi-Cal.
- The state’s priority is to ensure all Californians have access to high-quality and timely care.
- Sa pamamagitan ng inisyatiba ng CalAIM, lumilikha kami ng bagong pamantayan para sa pangangalagang pangkalusugan na nakasentro sa tao at nakatuon sa equity, kabilang ang para sa kasalukuyan at dating nakakulong.
- Ang mga taong muling papasok sa komunidad pagkatapos ng pagkakakulong ay may malaking pangangailangan sa kalusugan ng pisikal at pag-uugali at nasa mataas na peligro ng pinsala at kamatayan, lalo na sa unang panahon pagkatapos ng paglaya.
- Ang inisyatiba na may kinalaman sa hustisya ay nagsisiguro ng pagpapatuloy ng pagkakasakop sa pamamagitan ng Medi-Cal pre-release na pagpapatala at nagbibigay ng mahahalagang serbisyo upang suportahan ang isang matagumpay na muling pagpasok.
- Ang mga serbisyo sa pre-release ay i-angkla sa komprehensibong pamamahala ng pangangalaga at kasama ang pisikal at asal na klinikal na konsultasyon, lab at radiology, Medication Assisted Treatment (MAT), mga serbisyo ng community health worker, at mga gamot at matibay na kagamitang medikal.
- Para sa mga karapat-dapat, itatalaga ang isang tagapamahala ng pangangalaga, alinman sa setting ng carceral o sa pamamagitan ng telehealth, upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mahahalagang serbisyo, at gumawa ng plano para sa paglipat ng komunidad, kabilang ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.
- Sa ilalim ng inisyatiba, ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan ng county, at mga bilangguan ng estado ay:
- Siguraduhin na ang lahat ng karapat-dapat na indibidwal ay nakatala sa Medi-Cal bago palayain.
- Magbigay ng mga naka-target na serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan ng Medi-Cal sa mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa loob ng 90 araw bago ang pagpapalaya upang ihanda sila na bumalik sa komunidad at bawasan ang mga kakulangan sa pangangalaga. Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip o pinaghihinalaang diagnosis, isang sakit sa paggamit ng sangkap o pinaghihinalaang diagnosis, isang talamak na klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, o buntis o postpartum. Lahat ng nakakulong na kabataan sa isang youth correctional facility ay karapat-dapat na walang kinakailangang klinikal na pamantayan.
- Provide “warm handoffs” to health care providers to ensure that individuals who require behavioral and other health care services, medications, and other medical supplies (e.g., a wheelchair) have what they need upon re-entry.
- Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang mag-alok ng masinsinang koordinasyon ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad para sa mga indibidwal sa muling pagpasok, kabilang ang sa pamamagitan ng Enhanced Care Management.
- Makipagtulungan sa mga tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad upang gawing available ang Mga Suporta sa Komunidad (hal., suporta sa pabahay o suporta sa pagkain) sa muling pagpasok kung inaalok ng kanilang plano sa pinamamahalaang pangangalaga.
FAQ ng Miyembro (Mga Pangunahing Mensahe Para sa Mga Miyembro/Pamilya ng mga Indibidwal ng JI)
1. Kailan maaaring ma-access ng mga indibidwal ng JI ang mga serbisyo?
- DHCS expects correctional facilities to launch pre-release services between October 1, 2024 through April 2026.
- Kapag ang kanilang pasilidad ay nag-aalok ng mga serbisyo bago ang pagpapalaya, ang mga kabataan at mga karapat-dapat na nasa hustong gulang sa mga kulungan, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, o mga bilangguan ay maaaring magsimulang tumanggap ng mga naka-target na serbisyo ng Medi-Cal 90 araw bago ang kanilang inaasahang petsa ng paglaya. Ang sinumang nakakulong ay karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, kung matugunan nila ang iba pang pamantayan, kabilang ang mga nakakulong sa maikling panahon.
2. Paano nagpapatala ang mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal?
- Ang mga kulungan ng county, mga pasilidad ng pagwawasto ng kabataan, mga kulungan, at mga itinalagang entity ay may pananagutan sa pagtukoy ng mga indibidwal na potensyal na karapat-dapat para sa Medi-Cal, pagtulong sa kanila sa aplikasyon, at pagsusumite ng aplikasyon sa Mga Departamento ng Serbisyong Panlipunan ng County (SSD).
3. Sino ang karapat-dapat na makatanggap ng mga serbisyo bago ilabas?
- All individuals incarcerated in a youth correctional facility are eligible; no clinical criteria are required.
- Kasama sa mga karapat-dapat na nasa hustong gulang ang mga may diagnosis sa kalusugan ng isip, isang sakit sa paggamit ng sangkap, isang talamak o makabuluhang klinikal na kondisyon, isang traumatikong pinsala sa utak, kapansanan sa intelektwal o pag-unlad, HIV/AIDS, o buntis o postpartum.
4. Ano ang maaaring asahan ng mga indibidwal ng JI na mangyayari sa loob ng 90-araw na panahon bago ang pagpapalabas? Anong mga serbisyo ang ibibigay?
- Para sa mga karapat-dapat para sa mga serbisyo ng pre-release, isang tagapamahala ng pangangalaga ay itatalaga upang magtatag ng isang relasyon sa indibidwal, maunawaan ang kanilang mga pangangailangan sa kalusugan, mag-coordinate ng mga kinakailangang serbisyo, at magplano para sa paglipat ng komunidad. Kabilang dito ang pagkonekta sa indibidwal sa isang tagapamahala ng pangangalaga na nakabatay sa komunidad (ibig sabihin, tagapagbigay ng ECM) na makakatrabaho nila sa kanilang paglaya.
- Sisiguraduhin ng mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na ang mga indibidwal na nangangailangan ng pag-uugali at iba pang mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan, mga gamot at iba pang mga medikal na suplay (hal., isang wheelchair) ay mayroong kung ano ang kailangan nila sa muling pagpasok upang patuloy silang matanggap ang pangangalaga na kailangan nila pagkatapos ng kanilang paglaya.
- Ang mga miyembro ay maaari ding maging kwalipikado para sa post-release na pagpapatala sa Enhanced Care Management at Community Supports, kabilang ang mga suporta sa pabahay at pagkain, upang matulungan silang bumuo ng katatagan habang sila ay muling pumasok sa komunidad.
- Ang mga tagapamahala ng pangangalaga ng ECM ay maaaring makipagkita sa mga miyembro ng Medi-Cal sa pamamagitan ng telehealth bago sila palayain upang magtatag ng isang relasyon at suportahan ang kanilang muling pagpasok sa komunidad.
- List of Pre-Release Services
- Pamamahala ng pangangalaga;
- Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;
- Laboratory/radiology;
- Mga serbisyo ng manggagawa sa kalusugan ng komunidad;
- Medications, consistent with the full scope of covered outpatient drugs under Medi-Cal state plans, and medication administration; and
- Medication Assisted Treatment (MAT).
- Ang mga indibidwal na kwalipikado ay makakatanggap ng mga sakop na gamot sa outpatient at matibay na kagamitang medikal (DME) sa kamay pagkalabas, na naaayon sa naaprubahang mga awtoridad at patakaran sa plano ng estado.
- Ang mga pre-release na tagapamahala ng pangangalaga ay magiging responsable para sa:
- Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;
- Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan, kung naaangkop, sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;
- Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;
- Pag-uugnay ng pre-release na gamot kabilang ang MAT;
- Developing a transitional care plan (i.e., discharge plan);
Sharing the final transitional care plan with community-based providers (electronically, if possible); - Coordinating post-release DME medication, including MAT;
Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis; - Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
5. Saan maaaring pumunta ang mga miyembro para sa karagdagang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga tanong?
FAQ ng Provider (Mga Pangunahing Mensahe Para sa Mga Provider)
1. Ano ang mga pamantayan sa pagiging karapat-dapat sa pag-uugali at pisikal na kalusugan para sa mga serbisyo bago ang pagpapalaya para sa mga indibidwal na sangkot sa hustisya?
- Matanda:
- Sakit sa pag-iisip, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang diagnosis ng kalusugan ng isip batay sa tinukoy na pamantayan;
- Disorder sa paggamit ng sangkap, tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;
- Talamak na kondisyon o makabuluhang klinikal na kondisyon, na tinukoy bilang nakumpirma o pinaghihinalaang mga diagnosis batay sa tinukoy na pamantayan;
- Intellectual or developmental disability (I/DD), na tinukoy bilang isang kapansanan na nagsisimula bago ang isang indibidwal ay maging 18 taong gulang at inaasahang magpapatuloy nang walang katapusan at magpapakita ng malaking kapansanan;
- Traumatic brain injury o iba pang kundisyon, kung saan ang kundisyon ay nagdulot ng makabuluhang kapansanan sa pag-iisip, pag-uugali, at/o paggana;
- Positibong pagsusuri o diagnosis ng human immunodeficiency virus (HIV) o acquired immunodeficiency syndrome (AIDS); o
- Kasalukuyang buntis o sa loob ng 12 buwan pagkatapos ng panganganak.
- Youth:
- All youth under 21 and former foster youth between 18-26 years of age do not need to demonstrate a health care need to qualify for pre-release services.
2. What pre-release services will healthcare providers be responsible for providing? What services will correctional facilities be responsible for facilitating
- Koordinasyon ng pangangalaga at pag-uugnay sa mga indibidwal sa pangangalaga na kailangan nila;
- Mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon sa kalusugang pisikal at asal;
- Laboratory/Radyolohiya;
- Mga serbisyo ng Community Health Worker;
- Mga gamot, na naaayon sa buong saklaw ng mga sakop na gamot sa outpatient sa ilalim ng Medi-Cal State Plans, at pangangasiwa ng gamot; at
- Medication Assisted Treatment (MAT);
- Pagbibigay ng mga kwalipikadong indibidwal ng mga sakop na gamot para sa outpatient at Durable Medical Equipment (DME), na tinitiyak na nasa kamay nila ang mga suportang ito sa paglabas, na naaayon sa mga naaprubahang awtoridad at patakaran sa plano ng estado.
3. Ano ang magiging pananagutan ng mga tagapamahala ng pangangalaga bago ang pagpapalaya?
- Pagtatatag ng isang mapagkakatiwalaan, nagtatrabaho na relasyon sa miyembro;
- Pagsasagawa ng pagtatasa ng mga pangangailangan gamit ang template na ibinigay ng DHCS sa kanilang unang pagpupulong sa indibidwal;
- Pag-iskedyul at pag-coordinate ng mga serbisyo sa klinikal na konsultasyon, kung kinakailangan;
- Pag-coordinate ng pre-release na gamot, kabilang ang MAT;
- Pagbuo ng isang transisyonal na plano sa pangangalaga (ibig sabihin, plano sa paglabas);
- Pagbabahagi ng panghuling transisyonal na plano sa pangangalaga sa mga provider na nakabase sa komunidad (electronically, kung maaari);
- Pag-uugnay ng post-release na gamot sa DME, kabilang ang MAT;
- Coordinating with the individual’s post-release providers, including specialty behavioral health providers or other community-based providers on an as-needed basis;
- Pagbabahagi ng may-katuturang impormasyon at ang transisyonal na plano sa pangangalaga sa post-release na suporta at mga provider (hal., post-release care manager, MCP) upang suportahan ang koordinasyon ng pangangalaga; at,
- Conducting a warm handoff with the individual’s post-release care manager (e.g., ECM provider) if different than the pre-release care manager.
4. Paano madaragdagan ng inisyatibong ito ang access sa MAT?
- To increase access to MAT in carceral settings and improve the standard of care in delivering these services to justice-involved populations, the provision of MAT will be a required pre-release service.
- DHCS will work with correctional facilities to build off their current progress in providing MAT and provide technical assistance to CDCR, jails, and youth correctional facilities to ensure all facilities are able to provide MAT.
5. Paano nagpapatala ang mga karapat-dapat na indibidwal sa Medi-Cal?
- County jails, youth correctional facilities, prisons, and designated entities (DHCS/MCED’s preferred term for application assisters) such as county offices will be responsible for identifying individuals potentially eligible for Medi-Cal, assisting them with the application, and submitting the application with County Social Services Departments.
- County jails, youth correctional facilities, and designated entities should submit Medi-Cal applications at intake or as close to intake as possible. Prisons will start this process, at an appropriate time closer to the release date.
6. Saan maaaring pumunta ang mga provider para sa higit pang impormasyon at mga sagot sa kanilang mga tanong?
- Medi-Cal CalAIM Fact Sheet
- Medi-Cal Justice Involved Web Page
- Contact DHCS with any questions or comments about the CalAIM Justice- Involved initiative at CalAIMJusticeAdvisoryGroup@dhcs.ca.gov.
Mga Benepisyo sa Parmasya sa Outpatient at FAQ ng Medi-Cal Rx
DHCS Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. This information is specific to Medi-Cal outpatient pharmacy benefits administered under Medi-Cal Rx. For information about medical and durable medical equipment benefits covered by Medi-Cal, please refer to Justice-Involved (JI) Pre-Release Services.
Para sa layunin ng pag-reconcile ng terminolohiya na maaaring magkaiba sa mga mapagkukunan ng DHCS, ang mga sumusunod na kahulugan ay inilapat sa dokumentong ito:
Individual: Use of the term “individual” applies to the incarcerated individual who is JI-eligible 90-days prior to release and receiving, or eligible to receive outpatient pharmacy benefits covered by Medi-Cal. This term is used synonymously with “patient” when the individual is receiving pharmacy services.
Member: Use of the term “member” refers to the individual enrolled in Medi-Cal. While incarcerated, they may be referred to as a patient or JI-eligible individual. Once released, they are referred to as a Medi-Cal member.
Para sa Kwalipikasyon, sumangguni sa Mga Tanong 1-2.
Para sa Pagsingil, sumangguni sa Mga Tanong 3-20.
Para sa Paunang Awtorisasyon, sumangguni sa Mga Tanong 21-23.
For Policy, refer to Questions 24-25.
1. Kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, ang indibidwal ba ay awtomatikong karapat-dapat para sa mga benepisyo ng parmasya sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx?
- Oo, kung ang indibidwal ay karapat-dapat para sa Medi-Cal JI medical coverage, sila ay awtomatikong karapat-dapat para sa (Medi-Cal Rx) JI na mga benepisyo sa parmasya. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.
2. Pareho ba ang mga petsa ng pagkakabisa ng Subscriber ID at JI para sa parehong Medi-Cal at Medi-Cal Rx?
- Oo, ang parehong Subscriber (miyembro) ID at JI aid code na epektibong mga petsa ay ginagamit ng Medi-Cal at Medi-Cal Rx. Ang DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED) ay nagbibigay ng impormasyon sa pagiging kwalipikado sa Medi-Cal Rx para sa mga claim sa parmasya at sa CA-MMIS para sa mga medikal na claim.
3. Kailangan ba nating singilin ang pre-release at discharge na mga gamot mula sa isang site o solong NPI?
- Billing for pre-release and discharge medications does not need to be from a single site/NPI. If different sites will be submitting pharmacy claims to Medi-Cal Rx, each site will need to submit a Medi-Cal provider enrollment application to DHCS Provider Enrollment Division (PED) via PAVE – Provider Application and Validation for Enrollment.
4. Kapag ang isang pangunahing (mail order) na parmasya ay naniningil ng Medi-Cal Rx para sa 90-araw bago mag-release ng mga gamot at ang indibidwal ay na-release nang maaga (hal., sa araw na 67), paano masisingil ng lokal na botika ng komunidad ang Medi-Cal para sa mga gamot, dahil ang mga refill ay iuutos nang masyadong maaga? Sa kaganapang ito, pupunan kaya ng lokal na parmasya ng komunidad ang mga gamot na inilabas bago ilabas? Ano ang modifier na dapat gamitin ng botika para sa mga gamot kapag inilabas na? Gamit ang modifier, aaprubahan ba ng Medi-Cal Rx ang maagang pagpuno ng mga gamot na inilalabas?
Para sa karamihan ng mga gamot/produkto, maaaring i-override ng lokal na parmasya ng komunidad ang claim. Ang mga claim sa botika na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP Reject Code 88 (DUR Reject Error) kasama ng karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang refill, mataas na dosis, atbp.). Ang mga pagtanggi/pagtanggi sa claim sa parmasya na nauugnay sa DUR ay maaaring lutasin sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga claim sa web na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Upang malutas ang claim sa parmasya, sumangguni sa:
- NCPDP Reject Code 88 DUR Reference Guide
- Appendix A: Reject Code 88 DUR: Mga Sitwasyon ng Mga Code ng Serbisyo
Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan:
- Manwal ng Provider ng Medi-Cal Rx; sumangguni sa seksyong Review sa Paggamit ng Droga (DUR) (kasalukuyang seksyon 16.0)
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
Kung tinanggihan ang kahilingan para sa karagdagang o iba pang mga reject code ng NCPDP, maaaring magbigay ang lokal na botika ng komunidad ng emergency fill. Sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, seksyong Emergency Fills (kasalukuyang seksyon 15.7) para sa karagdagang impormasyon.
Sa sitwasyong ito, ipinapalagay na ang mga gamot sa paglabas na maaaring naibigay/nasa transit (nasingil na) ng parmasya ng mail order ay ibabalik at ibabalik ng parmasya ng mail order ang nauugnay na (mga) claim.
5. Kapag nakatanggap ang parmasya ng claim na NCPDP Reject Code 88 na may DUR error code ng ER: Overutilization (Early Refill) para sa mga gamot na inilabas, ano ang ipinapasok ng botika kapag muling nagsumite ng claim para makumpleto ang override?
-
Ang desisyon para sa Medi-Cal Rx na magbayad o hindi magbayad ay umaasa sa mga tugon na ibinigay ng parmasya sa muling isinumiteng paghahabol sa mga field na #440-E5 Professional Service Codes at #441-E6 Resulta ng Mga Kodigo ng Serbisyo.
6. Sa setting ng outpatient, ang mga parmasya ay may pagmamay-ari na software na nagpapahintulot sa kanila na masingil at magsumite ng mga claim sa Medi-Cal Rx (gamit ang isang point-of-sale system). Kailangan ba ng web at batch na diskarte sa pagsusumite ng mga claim sa parmasya na magkaroon kami ng software ng outpatient upang magsumite ng mga claim o magagawa pa rin ba iyon nang walang software?
- Dapat ding sumunod sa format ng NCPDP ang mga paghahabol sa parmasya na isinumite sa batch at web; sumangguni sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Specification Sheet.
- Upang magsumite ng mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng batch ay mangangailangan din ang parmasya na kumuha ng software at/o isang serbisyo upang maghanda at magsumite ng mga paghahabol sa format na NCPDP.
- Upang magsumite ng mga claim sa parmasya sa pamamagitan ng web, gagamitin ng parmasya ang tool sa Pagsusumite ng Mga Claim sa Medi-Cal Rx Web upang ipasok ang kinakailangang data at isumite ang kanilang mga claim sa parmasya; ito ay makukuha sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx secured Provider Portal.
- To access the Medi-Cal Rx secured Provider Portal, once the provider’s application has been approved by DHCS Provider Enrollment Division (PED), the pharmacy provider wishing to access the Medi-Cal Rx Secured Provider Portal can assign a designated staff member to complete registration via the User Administration Console (UAC) application (the UAC is a registration tool that controls and manages the user’s access to the Medi-Cal Rx secured portal).
- Sa Medi-Cal Rx Provider Manual, sumangguni sa mga sumusunod na seksyon para sa karagdagang impormasyon:
- Secured Provider Portal (seksyon 3.6.1.2)
- Pagsusumite ng Mga Claim sa Web/Direktang Pagpasok ng Data (seksyon 3.6.1.2.1)
- Mga paghahabol (seksyon 4.0) at mga subseksyon
- Para sa higit pang impormasyon sa mga claim sa parmasya na isinumite sa web, sumangguni sa:
- Para sa karagdagang magagamit na pagsasanay, mga gabay, at impormasyon sumangguni sa:
- Medi-Cal Rx | Edukasyon at Outreach, Medi-Cal Rx Training mula sa kaliwang nabigasyon
- Medi-Cal Rx Providers | Forms and Information, Reference Materials, Billing Tips & Payer Sheets, Covered Products Lists, Prior Authorization (PA), Provider Manual, and Welcome Packet from left-hand navigation
7. Can we utilize paper claims (Pharmacy Claim Form 30 – 1) for billing Medication Upon Release (30-day supply)?
-
Yes. Pharmacy Claim Form (30-1), Section 19.2.1.1 in the Provider Manual, provides completion instructions for this form.
8. Kapag ang paghahabol ay isinumite para sa paghatol, ginagamit ba ang petsa ng kapanganakan (DOB) bilang bahagi ng validation ng miyembro? Kung ang BIC o CIN ay napatunayan, ngunit ang DOB ay hindi tumutugma sa mga detalye ng miyembro ng Medi-Cal Rx, tatanggihan ba ang paghahabol?
-
Bilang karagdagan sa CIN/BIC, ang pangalan/apelyido at petsa ng kapanganakan ay ginagamit upang patunayan ang miyembro. Kung ang pangalan/apelyido at/o petsa ng kapanganakan ay hindi tumutugma sa mga tala ng DHCS/Medi-Cal Rx, isang NCPDP Reject 52 (Non-Matched Cardholder ID) ay ibinibigay sa tugon, kasama ang isang pandagdag na mensahe upang matukoy kung ano ang hindi tumutugma. Upang matuto nang higit pa, sumangguni sa Mga Paalala sa Pagsusumite ng Claim sa Mga Provider ng Medi-Cal | Mga Form at Impormasyon.
9. Maaari mo bang linawin kung ang mga reseta na ibinibigay sa panahon ng pananatili sa kustodiya ay sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx o kung ang Medi-Cal Rx ay limitado sa paglabas ng mga gamot/mga reseta ng produkto?
- Ang mga reseta na ibinibigay sa panahon ng 90-araw na panahon ng pre-release ng JI at ang mga ibinigay sa kamay sa oras ng pagpapalabas, ay dapat singilin sa Medi-Cal. Sumangguni sa Gabay sa Patakaran at Operasyon para sa kung anong uri ng dispensing ang sinisingil sa Medi-Cal Rx sa isang claim sa parmasya kumpara sa CA-MMIS sa isang medikal na claim.
10. Paano dapat isumite ang isang claim sa parmasya para sa isang indibidwal na solong dosis ng gamot? Per dispense ba yan o per administration?
- Ang mga indibidwal na dosis ng isang gamot ay maaaring singilin ng parmasya sa oras ng bawat dispense. Kung ang parmasya ay pinagsasama-sama ang mga pangangasiwa at paniningil nang retroaktibo, ang mga claim sa parmasya na ito ay dapat isumite upang saklawin ang buong 90-araw na JI pre-release sa pinakamaliit na posibleng mga claim kasunod ng umiiral na mga kontrol sa pamamahala sa paggamit ng parmasya ng Medi-Cal Rx.
11. Ang mga correctional na parmasya ba ay karapat-dapat para sa pederal na 340B Drug Pricing Program?
- While the JI Initiative is a Medi-Cal program, the 340B program is federally administered by the Health Resources and Services Administration (HRSA). Questions related to 340B eligibility, including whether a correctional facility can qualify as a Covered Entity fall under HRSA’s jurisdiction. HRSA can provide clarification on how JI program participants are managed under the 340B patient definition and what conditions must be met for 340B use in such context.
12. Paano sinisingil ang mga reseta kapag ang isang pasilidad ay gumagamit ng stock model dispensing/administrasyon, at ang supply ng gamot/parmasya ay hindi partikular sa indibidwal?
- Ang mga stock na gamot/produkto ay sinisingil sa CA-MMIS sa isang medikal na claim. Sumangguni sa Patnubay sa Patakaran at Operasyon, Seksyon 8.6.
13. Kung ang isang gamot ay ibinibigay sa isang nars upang ibigay sa indibidwal na JI, dapat ba itong singilin sa oras ng pag-dispense o sa panahon ng pangangasiwa?
- If the pharmacy is submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx, the medication/product should be billed for the time/date of dispense. If the correctional facility’s Electronic Health Record (EHR) is deriving and submitting the pharmacy claim to Medi-Cal Rx once the individual is released, the EHR-derived pharmacy claim (for a given medication/product) is to encompass the entire 90-day JI pre-release period for the administered prescription and submit the fewest claims possible under existing Medi-Cal Rx pharmacy benefit utilization management controls.
14. Ano ang mangyayari kung sa panahon ng pre-release ang gamot ay tinanggihan ng indibidwal? Maaari bang singilin ang reseta?
- Kung ang gamot/produkto (buo o bahagyang) ay ibinalik sa stock, magsumite ng claim sa parmasya sa Medi-Cal Rx para sa reimbursement para sa ginamit na bahagi. Kung ang isang claim sa parmasya ay isinumite sa Medi-Cal Rx sa oras ng pagbibigay para sa ibinalik na gamot/produkto, dapat na baligtarin ang claim sa parmasya, at kung naaangkop, magsumite ng claim sa parmasya para sa ginamit na bahagi.
15. Ang JI Policy and Operations Guide, 8.6 Medication Coverage during the Pre-Release Period, ay nagsasaad na ang mga gamot mula sa mga stock bottle ay dapat singilin sa pamamagitan ng CA-MMIS (ibig sabihin, mga gamot na na-stock sa klinika na sinisingil gamit ang J-codes) at mga gamot na partikular sa pasyente na sinisingil sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx. Nagpapatupad kami ng bagong Epic module na mag-iipon ng mga dosis batay sa pangangasiwa sa isang solong 90-araw na claim na sisingilin sa paglabas para sa mga may JI eligibility. Dahil ang aming pagsingil ay nakabatay sa aktwal na pangangasiwa at naiipon sa pinakamaliit na claim sa loob ng 90 araw, mahalaga ba kung ang isang gamot ay floor-stock mula sa bultuhang bote o mula sa pang-araw-araw na mga supot na maaaring mapunit?
- Nauunawaan ng DHCS na ang mga gamot na naitala ng EPIC ay batay sa mga order sa tsart na sinuri ng isang parmasyutiko at pinangangasiwaan ng nursing. Hindi alintana kung paano nakabalot ang gamot, hangga't naibigay ito mula sa parmasya, ang bawat reseta na partikular sa pasyente na ibinibigay ay maaaring singilin sa Medi-Cal Rx sa pinakamaliit na paghahabol na posible.
16. Bago ang pagkakulong, pinapunan ng reseta ng indibidwal ang kanilang reseta at kailangan ang parehong gamot/produkto sa panahon ng kanilang 90-araw na panahon ng pre-release ng JI, ngunit tinatanggihan ang claim sa parmasya para sa isang Drug Utilization Review (DUR) na dahilan. Maresolba ba ito nang hindi kinakailangang tumawag sa Serbisyo sa Customer ng Medi-Cal Rx?
- Ang mga claim sa botika na tinanggihan para sa Medi-Cal Rx Drug Utilization Review (DUR) ay makakatanggap ng NCPDP reject code 88 (DUR Reject Error) kasama ng karagdagang mensahe na nagsasaad ng partikular na dahilan (maagang refill, mataas na dosis, atbp.). Maaaring lutasin ang mga pagtanggi/pagtanggi sa claim sa parmasya na nauugnay sa DUR sa pamamagitan ng pharmacy point of sale (POS) o sa pamamagitan ng mga claim sa web na isinumite sa pamamagitan ng Medi-Cal Rx Provider Portal. Upang malutas ang claim sa parmasya, sumangguni sa:
- Para sa karagdagang impormasyon sa programang Medi-Cal Rx DUR, sumangguni sa mga sumusunod na mapagkukunan
- Manwal ng Provider ng Medi-Cal Rx; sumangguni sa seksyong Review sa Paggamit ng Droga (DUR) (kasalukuyang seksyon 16.0)
- Medi-Cal Providers | Drug Use Review; select “Alert Criteria” link (from left-hand navigation)
- Tandaan: Magagamit din ang paraan ng pagresolba na ito sa senaryo ng 90-araw na mga pre-release na reseta na magkakapatong sa mga reseta sa paglabas.
17. Nasa kamay ba, kapag inilabas ang mga reseta ay sinisingil sa ilalim ng Medi-Cal JI o Medi-Cal na hindi JI?
- The individual’s Medi-Cal aid code is not included on the pharmacy claim submission. During claim adjudication, Medi-Cal Rx performs member eligibility look-up based on date of service and the appropriate aid code is selected/determined. If the individual is Medi-Cal JI eligible on the day of release, then the Medi-Cal JI aid code is selected.
18. Ano ang protocol para sa pagbibigay ng 30-araw na supply ng gamot sa mga indibidwal na nai-book at inilabas nang maraming beses sa loob ng isang buwan? Sa partikular, dapat bang ipamahagi ang isang 30-araw na supply sa tuwing ang indibidwal ay ilalabas mula sa kustodiya, o mayroon bang itinalagang time frame na tumutukoy kung gaano kadalas sila kwalipikado para sa buong supply (hal., isang beses sa isang tiyak na takdang panahon)?
- Medi-Cal’s objective is to maintain continuity of care; see Section 8.8 of the P&O Guide. The quantity to dispense is at the clinician’s discretion to decide what is “medically appropriate” for their patient. If the medication regimen (dose, instructions, etc.) hasn’t changed between incarceration periods and if the patient confirms that they have a sufficient quantity at home, the provider can reasonably decide against supplying more medications in hand upon release.
19. Ano ang pinahihintulutang takdang panahon para sa pagsusumite ng mga paghahabol sa parmasya ng JI na nagbabalik ng gamot dahil sa mga pagkaantala sa pagpapatupad?
- Para sa buong reimbursement, ang mga claim sa parmasya ay dapat isumite sa Medi-Cal Rx sa loob ng 6 na buwan kasunod ng buwan ng petsa ng serbisyo ng claim. Ang pangangailangang ito ay tinutukoy bilang anim na buwang limitasyon sa pagsingil.
- Ang mga claim sa parmasya na hindi natanggap sa loob ng anim na buwang limitasyon sa pagsingil at walang naaprubahang pagbubukod ay ire-reimburse sa pinababang rate o tatanggihan tulad ng sumusunod:
- Ang mga claim na natanggap noong ika-7 hanggang ika-9 na buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ire-reimburse sa 75 porsiyento ng halagang babayaran.
- Ang mga claim na natanggap noong ika-10 hanggang ika-12 buwan pagkatapos ng buwan ng serbisyo ay ibabalik sa 50 porsiyento ng halagang babayaran.
- Ang mga claim na natanggap pagkatapos ng ika-12 buwan kasunod ng buwan ng serbisyo ay tatanggihan.
Tandaan: Ang mga tanong na partikular sa County ay maaaring idirekta sa DHCS sa CalAimjusticeadvisorygroup@dhcs.ca.gov.
20. Maaari bang singilin ang isang reseta sa paglabas na naproseso bago/sa petsa ng paglabas bilang isang claim sa botika ng JI sa oras ng pagpapalabas, bagama't ito ay kukunin pagkatapos ng araw ng paglabas? Paano malalaman ng botika na kanselahin ang nasingil na?
- A minimum requirement of JI is for the individual to leave with a full supply of medications in hand upon release. Refer to Section 8.6 of the Policy and Operation Guide. If the date filled (i.e., date of service) is within the JI eligibility period, there should be no issue with the member obtaining their discharge medications any time within 15 days from the date of service. Pursuant to CCR, Title 22, Section 51172, if a prescription has not been received by the member or the member’s representative within 15 days of the fill date, the pharmacy must reverse the claim and refund the payment to DHCS.
21. Paano babayaran ang mga correctional facility para sa pang-araw-araw na pill pack, bago ang pagpapalabas?
- Ang mga parmasya ay babayaran ng halaga ng sangkap at bayad sa pagbibigay para sa bawat reseta anuman ang paraan ng pag-iimpake ng mga ito. Sumangguni sa Seksyon 4.6 ng Medi-Cal Rx Provider Manual para sa pamamaraan ng reimbursement.
22. For JI pharmacy claims, what value (‘1′ [Home] or ’15’ [Correctional Institution]) is appropriate for the 384-4X (Patient Residence) field for pre-release prescriptions? For upon release discharge prescriptions?
- The residence value (NCPDP 384-4X [Patient Residence] field) is not a required field on the pharmacy claim. If the provider opts to include this information, it should be reflective of the member’s residence at the time of dispensing. It would be appropriate to populate with ’15’ (Correctional Institution) for pre-release and upon release discharge prescriptions.
23. Kinakailangan ba ang JI Aid Code sa Medi-Cal Rx NCPDP Payer Sheet? Kung oo, aling Field?
- The aid code is not a field submitted on the NCPDP pharmacy transactions (claim, prior authorization, or eligibility). The member’s eligibility and aid code (JI or non-JI) are validated and determined by Medi-Cal Rx based upon the date of service. Medi-Cal Rx uses DHCS Medi-Cal Eligibility Division (MCED)-provided information for the validation and determination.
24. Inireseta ang Medication X sa ilalim ng dalawang magkahiwalay na order (order A at B) para sa isang JI active custody na indibidwal na may NDC 1 at NDC 2 na ibinibigay nang naaayon. Maaari ba nating pagsamahin ang mga dami mula sa parehong mga order sa isang pagsingil (na nagreresulta sa isang pagsingil na may magkaibang mga NDC), o maaari ba nating paghiwalayin ang mga ito sa dalawang pagsingil ng NDC, na maaaring humantong sa dalawang dispensing fee?
- Ang mga hiwalay na claim sa parmasya ay dapat isumite para sa bawat isa sa mga order (mga reseta) at nauugnay na NDC.
25. Naglalaan kami ng puwang sa isang correctional facility para magbigay ng matinding psychiatric na serbisyo sa mga pasyente. Ang mga gamot ba ay ibinibigay sa mga pasyente ng JI sa loob ng 90 araw na panahon bago ang pagpapalabas ay masisingil sa Medi-Cal Rx?
- Oo, ang mga gamot na ibinigay sa acute psychiatric setting ng correctional facility sa loob ng 90-araw na pre-release period ay masisingil sa Medi-Cal Rx kung sisingilin bilang (mga) reseta ng outpatient. Ang mga ito ay maaari ding isumite bilang medikal na paghahabol sa CA-MMIS. Kung ang mga serbisyo ng talamak na psychiatric ay bahagi ng isang pamamalagi sa ospital, ituturing ang mga ito na bahagi ng benepisyo sa inpatient, at ang mga gamot ay hindi hiwalay na masisingil sa isang claim sa botika ng Medi-Cal Rx. Para sa karagdagang impormasyon, sumangguni sa Medi-Cal Inmate Program.
26. An opioid dispense, per Medi-Cal Rx restriction, is a 7-day supply for the first dispense, 30 tablets/capsules or 240 mL. How is “dosage unit” defined? Are we required to combine all medications into “as fewest claims as possible?” How do we reconcile the difference between these variations/intervals?
- New start opioid pharmacy claims will be restricted to a 7-day supply or a maximum quantity of 30 solid dosage units (each) or 240 mL for liquids – meaning the first opioid claim on this member’s profile is limited to a 7-day supply or 30 tablets/capsules. If this opioid order is a liquid, the initial claim is limited to 240 mL.
27. Maaari bang isumite ang PA nang retroactive?
- Oo, ang PA ay kailangang isumite na humihiling ng isang retroactive na petsa ng serbisyo para sa correctional facility upang makatanggap ng Medi-Cal Rx reimbursement.
28. Kung ang isang PA ay isinumite ng ibang tagapagreseta para sa indibidwal bago ang pagkakakulong, ang PA ba ay aktibo pa rin? Maaari bang makita ng correctional facility kung aling mga PA ang aktibo?
- Ang mga naunang awtorisasyon na inaprubahan ng Medi-Cal Rx bago ang pagkakakulong ay nananatiling aktibo sa tagal ng pag-apruba. Ang haba ng paunang awtorisasyon ay nag-iiba depende sa maraming salik at natutukoy sa oras ng pagsusuri. Ang pagkakakulong ay hindi nakakaapekto sa katayuan ng mga aktibong paunang awtorisasyon sa file. Dahil nauugnay ang mga naunang awtorisasyon sa NPI ng orihinal na nagsumite, hindi ito makikita ng ibang mga NPI. Ang mga tagapagreseta at parmasya ay maaaring tumawag sa Medi-Cal Rx Call Center upang magtanong kung ang isang PA ay naka-file para sa isang miyembro (pagkatapos maipasa ang pag-verify para sa PHI access).
29. For an individual that had Medi-Cal eligibility prior to custody and was undergoing opioid treatment, how do we define “new” or lookback period? When does the new start begin?
- Para sa mga pagpapatuloy ng pangangalaga na walang bayad na kasaysayan ng claim sa botika para sa gamot sa huling 90 araw sa kalendaryo, kailangang magsumite ng paunang awtorisasyon. Para sa mas detalyadong impormasyon, mangyaring sumangguni sa Medi-Cal Rx Provider Manual, Seksyon 15.1.3.
30. Kung ang pasilidad ng pagwawasto ay naglabas ng isang indibidwal na may natitirang gamot sa kanilang kasalukuyang reseta, natutugunan ba nito ang mga gamot sa kamay na kinakailangan?
- No, correctional facilities must ensure that individuals are released with a full supply of medications in hand upon release, as described in Section 8.8.A of the Policy and Operation Guide. “Full supply” is defined as the maximum amount that is medically appropriate and allowed by the Medi-Cal State Plan which under most circumstances is up to a 35 days’ supply for controlled substances and 100 days’ supply for other prescription drugs.
- If the individual’s remaining medication on their current prescription is not a “full supply,” the correctional facility must ensure that they are given a full supply upon release.
- Bilang karagdagan sa pagbibigay ng mga gamot sa kamay sa paglabas, ang correctional facility ay dapat magsumite ng reseta para sa anumang aktibong gamot, formula, o medikal na supply sa isang botika ng komunidad kung naaangkop at magagawa upang ang indibidwal ay may access sa mga refill.
31. Sakop ba ang mga long-acting injectables? Kung ang isang tao ay tumatanggap ng mga long-acting injectable, kailangan ba ng reseta sa oras ng paglabas?
- All medications and biological products utilized to treat substance use disorders (SUDs), including long-acting injectables (LAI), are included as pre-release services and continue to be available through the Medi-Cal pharmacy benefit without prior authorization. For individuals who received LAIs while incarcerated, prescriptions should be provided if clinically appropriate. For example, if it is not clinically appropriate to provide a script (e.g. monitoring is needed) then a visit with a provider to continue treatment must be scheduled prior to needing another injection.Outpatient Pharmacy Benefits and Medi-Cal Rx FAQ
The Department of Health Care Services (DHCS) Pharmacy Benefits Division (PBD) has prepared the following Questions and Answers (Q&A) based upon stakeholder feedback received during meetings and via email. The intent is to provide additional support for correctional facilities and pharmacies as they prepare for implementation of the Justice-Involved (JI) Reentry Initiative.
Justice Involved Reentry Initiative Medi-Cal Rx Checklist
Ang Kagawaran ng Mga Serbisyo sa Pangangalagang Pangkalusugan (DHCS) ay lumikha ng Medi-Cal Rx Readiness and Resources Checklist upang suportahan ang Correctional Facilities (CFs), mga kasosyo sa parmasya, at mga prescriber sa pagpaplano para sa pagpapatupad ng Justice-Involved (JI) Reentry Initiative. Ang dokumentong ito ay inilaan upang umakma sa iyong nakumpletong Pagsusuri sa Kahandaan ng Reentry Initiative na Kasangkot sa Hustisya at may kasamang impormasyon na partikular sa pagbibigay ng mga benepisyo sa parmasya ng Medi-Cal outpatient. Para sa impormasyon tungkol sa iba pang mga serbisyong ibinigay sa ilalim ng JI Initiative, sumangguni sa checklist ng Justice-Involved Reentry Initiative Medi-Cal Preparedness.
Complete the step-by-step checklist that highlights areas critical for new JI Medi-Cal pharmacy benefit providers.