Tahanan Mga Pormularyo, Batas, at Publikasyon  Mga Form Mga Form at Dokumento ng Ulat sa Gastos ​​ 

Mga Form at Dokumento ng Ulat sa Gastos​​ 

Bumalik sa Financial Review Inpatient Division Homepage​​ 
Bumalik sa Pinansyal na Review ng Outpatient at Behavioral Health Division Homepage​​ 

Maaaring i-download ang mga form ng Ulat sa Gastos ng Pasilidad ng Department of Health Care Services (DHCS). Ang Cost Report Tracking Section (CRTS) ay tumatanggap ng mga naihaing form ng Cost Report. Ia-update ng CRTS ang mga form at dokumento kapag naging available na ang mga ito.​​ 

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Pag-iingat - Ang lahat ng mga form ay napapailalim sa rebisyon. Kapag naghahanda ng bagong Ulat sa Gastos, i-access ang mga form mula sa website na ito upang matiyak na ginagamit ang pinakabagong bersyon. Ang pagsusumite ng mga lumang form ay napapailalim sa pagtanggi ng CRTS at mangangailangan ng muling pagsusumite na may mga na-update na form.​​ 

Tandaan – Dapat mong isumite ang kaukulang DocuSign Certification Statement sa bawat Ulat sa Gastos upang maiwasan ang pagtanggi.​​ 

Programa sa Inpatient​​ 

Mga Form at Dokumento ng Pangmatagalang Pangangalaga​​ 

Indibidwal na Intermediate Care Facility – Tagapagbigay ng Serbisyo​​ 

Ang mga tagapagbigay ng Individual Intermediate Care Facility para sa Developmentally Disabled Habilitative/Nursing (ICF-DDH/N) ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3076 Cost Report taun-taon. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagsisiwalat at gastos sa pananalapi sa pagpapatakbo para sa pasilidad at sa Program ng Medi-Cal .​​ 

Indibidwal na Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

Ang ICF-DDH/N Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3099 Home Office Cost Report sa taunang batayan. Ang Ulat sa Gastos ay para sa mga chain organization na nagpapatakbo o kumokontrol sa dalawa (2) o higit pang pasilidad ng ICF-DDH/N. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagbubunyag ng Home Office at ang pamamahagi ng mga gastos sa Home Office sa iba't ibang pasilidad ng ICF-DDH/N.​​ 

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Programa ng Outpatient​​ 

Mga Form at Dokumento ng Federally Qualified Health Center/Rural Health Clinic (FQHC/RHC).​​ 

Ang mga provider ng FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) at FQHC/RHC Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Electronic Submission Protocol.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Ang mga freestanding na provider ng FQHC/RHC na mayroong anim (6) o mas kaunting klinika ng FQHC/RHC ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089 Home Office Cost Report para sa Prospective Payment System (PPS) Rate Setting (projected or actual) at Change in Scope-of-Service Request (CSOSR). Ang mga provider na ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng hindi bababa sa dalawa (2) o higit pang mga klinika sa pangangalagang pangkalusugan o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/negosyo.​​ 

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Ang mga freestanding FQHC/RHC provider na mayroong pitong (7) o higit pang FQHC/RHC clinic ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089.1 Home Office Cost Report para sa PPS Rate Setting (projected o actual) at CSOSR. Ang mga tagapagbigay ng serbisyong ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng kahit dalawa (2) o higit pang mga health care clinic o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/business.​​ 

Setting ng Rate bago ang Enero 1, 2021​​ 

Ang mga provider ng FQHC at RHC na may mga petsa ng Fiscal Period End (FPE) bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 Cost Report upang matukoy ang PPS rate nito.​​ 

Setting ng Rate pagkatapos ng Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 (Post FPE Enero 1, 2021) Ulat sa Gastos upang matukoy ang PPS rate nito.​​ 

Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo bago ang Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang Form ng DHCS 3096 CSOSR upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung matugunan ang mga partikular na pamantayan.​​ 

Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo pagkatapos ng Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng serbisyo ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3096 (Post FPE January 1, 2021) CSOSR Form upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung natutugunan ang mga partikular na pamantayan.​​ 

Kahilingan sa Reconciliation (na-update noong Oktubre 31, 2024)​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng FQHC at RHC ang DHCS 3097 Reconciliation Request taun-taon para maisagawa ng DHCS ang mga reconciliation para sa mga Managed Care Plan (MCP) at mga crossover visit ng Medicare upang matiyak na ang mga klinika ay mababayaran ng halagang katumbas ng PPS rate nito.​​ 

Alinsunod sa seksyon 14105.201 ng Welfare & Institutions (W&I) Code, Bumuo ang DHCS ng mga targeted rate increases (TRI) para sa mga provider sa Medi-Cal na epektibo sa mga petsa ng serbisyo sa o pagkatapos ng Enero 1, 2024. Makakakita ng karagdagang impormasyon tungkol sa TRI sa Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​ 

seksyon ng W&I Code 14087.325(d) nag-aatas sa mga MCP na i-reimburse ang mga kinontratang FQHC at RHC provider sa paraang hindi bababa sa antas at halaga ng pagbabayad na gagawin ng MCP para sa parehong saklaw ng mga serbisyo kung ang mga serbisyo ay ibinigay ng isang provider na hindi isang FQHC o RHC. Bagama't ang mga rate ng TRI ay hindi direktang nakakaapekto sa mga provider ng FQHC o RHC, kinikilala ng DHCS na sa ilang mga pagkakataon, ang pagtaas sa mga rate ng MCP na binabayaran sa mga hindi provider ng FQHC at RHC ay maaaring magresulta sa pagtaas ng mga nakakontratang rate na binabayaran sa mga provider ng FQHC at RHC. Dapat isama ng mga tagapagbigay ng FQHC at RHC ang lahat ng pagbabayad sa MCP sa mga kahilingan sa pagkakasundo, kabilang ang anumang tumaas na mga pagbabayad na nagreresulta mula sa TRI.​​ 

Batay sa timeline ng pagpapatupad ng TRI, pinalalawig ng DHCS ang takdang petsa ng Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request para sa mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may Fiscal Year End (FYE) sa pagitan ng Enero 31 at Setyembre 30. Ang palugit ay dinisenyo upang magbigay ng sapat na oras para sa mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na matanggap at maitala ang lahat ng mga pagbabayad ng MCP, kabilang ang anumang resulta ng TRI. Ang Kahilingan sa Pagkakasundo para sa FYE 2024 DHCS 3097 para sa mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may FYE sa pagitan ng Enero 31 at Setyembre 30 ay dapat bayaran bago ang Marso 31, 2025. ​​ 

  • Ang Kahilingan sa Rekonsiliasyon ng DHCS 3097 ay maaari lamang ma-access sa pamamagitan ng bagong web-based na portal na Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​ 
  • Ang bawat klinika ay dapat may idinagdag na administrador sa sistema. Kung wala kang nakatalagang administrador, mag-email sa CRTS sa Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov at ibigay ang mga sumusunod: National Provider Identifier (NPI) number, Legal na Pangalan (klinika), Service Address, Pangalan at Apelyido ng Administrator, at email (gumamit ng email ng kumpanya).​​ 
  • Kung mayroon kang anumang teknikal na isyu, mangyaring mag-email sa ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Indian Health Services Memorandum of Agreement Reconciliation​​ 

Ang lahat ng klinika ng IHS-MOA, 638 Clinics at Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) na klinika ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3098 Reconciliation Request taun-taon para sa DHCS na magsagawa ng mga reconciliation para sa Managed Care Plans at Medicare crossover na mga pagbisita upang matiyak na ang mga klinika ay binabayaran ng halagang katumbas ng federal All-Inclusive Rate.​​ 

  • Ang Kahilingan sa Pagkakasundo ng IHS para sa DHCS 3098 ay maaari lamang ma-access sa pamamagitan ng bagong web-based na portal na ECRS.​​ 
  • Ang bawat klinika ay dapat may idinagdag na administrador sa sistema. Kung wala kang nakatalagang administrador, mag-email sa CRTS sa Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov at ibigay ang mga sumusunod: Numero ng NPI, Legal na Pangalan (klinika), Tirahan ng Serbisyo, Pangalan at Apelyido ng Administrator, at email (gumamit lamang ng email ng kumpanya).​​ 
  • Kung mayroon kang anumang teknikal na isyu, mangyaring mag-email sa ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Kahilingan sa Differential Rate​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3100 Differential Rate Request Form para maitatag o baguhin ang differential rate ng Managed Care Plan, code 521 T1015 SE (dating code 18). Ang form na ito ay idinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang ibalik ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at kanilang mga pagbabayad sa Medi-Cal Managed Care Plan.​​ 

Medicare Advantage Plan Code 529​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng FQHC at RHC ang DHCS 3104 Request Form upang maitatag o mabago ang rate ng Medicare Advantage Plan, code 529 G0466-G0470 (dating code 20). Ang form na ito ay dinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang mabayaran ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at ng kanilang mga pagbabayad sa Capitated Medicare Advantage Plan.​​ 

Package ng Application sa Pagtatakda ng Paunang Rate​​ 

Ang FQHC/RHC Initial Rate Setting Application package, DHCS 3106, ay kinabibilangan ng:​​ 

  • Mga Tagubilin sa Application (pahina 1-4),​​ 
  • Pormularyo ng Halalan sa Prospective na Pagbabayad (pahina 5-6),​​ 
  • Halalan (pahina 7-8),​​ 
  • Buod ng Kasalukuyang Serbisyo na Ibinibigay ng Clinic (pahina 9), at​​ 
  • Buod ng mga Healthcare Practitioner (pahina 10).​​ 

Gagamitin ang mga form na ito upang itatag ang paunang rate ng PPS para sa mga bagong aprubadong FQHC at RHC. Kung mayroon kayong anumang mga katanungan tungkol sa paketeng ito, mangyaring magpadala ng email sa clinics@dhcs.ca.gov o makipag-ugnayan sa CRTS sa (916) 650-6696.​​