Tahanan Mga Pormularyo, Batas, at Publikasyon  Mga Form Mga Form at Dokumento ng Ulat sa Gastos ​​ 

Mga Form at Dokumento ng Ulat sa Gastos​​ 

Bumalik sa Financial Review Inpatient Division Homepage​​ 
Bumalik sa Pinansyal na Review ng Outpatient at Behavioral Health Division Homepage​​ 

Ang mga form ng Ulat sa Gastos ng pasilidad Department of Health Care Services (DHCS) ay magagamit para ma-download. Ang Cost Report Tracking Section (CRTS) ay tumatanggap ng inihain na mga form sa Ulat ng Gastos. Ia-update ng CRTS ang mga form at dokumento kapag available na ang mga ito.​​    

The forms are Adobe Acrobat PDF files and Microsoft Excel files. If you are unable to access a form and would like to request a copy, please send an email to FRDaudits.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Pag-iingat - Ang lahat ng mga form ay napapailalim sa rebisyon. Kapag naghahanda ng bagong Ulat sa Gastos, i-access ang mga form mula sa website na ito upang matiyak na ginagamit ang pinakabagong bersyon. Ang pagsusumite ng mga lumang form ay napapailalim sa pagtanggi ng CRTS at mangangailangan ng muling pagsusumite na may mga na-update na form.​​ 

Tandaan – Dapat mong isumite ang kaukulang DocuSign Certification Statement sa bawat Ulat sa Gastos upang maiwasan ang pagtanggi.​​ 

Programa sa Inpatient​​ 

Mga Form at Dokumento ng Pangmatagalang Pangangalaga​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Provider​​ 

Ang Indibidwal na Intermediate Care Facility para sa Developmentally Disabled Habilitative/Nursing (ICF-DDH/N) provider ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3076 Cost Report sa taunang batayan. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagsisiwalat at pinansiyal na gastos sa pagpapatakbo sa pasilidad at sa programang Medi-Cal.​​ 

Individual Intermediate Care Facility – Home Office​​ 

Ang ICF-DDH/N Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3099 Home Office Cost Report sa taunang batayan. Ang Ulat sa Gastos ay para sa mga chain organization na nagpapatakbo o kumokontrol sa dalawa (2) o higit pang pasilidad ng ICF-DDH/N. Ang Ulat sa Gastos ay nangangailangan ng ilang impormasyon sa pagbubunyag ng Home Office at ang pamamahagi ng mga gastos sa Home Office sa iba't ibang pasilidad ng ICF-DDH/N.​​  

If you have any questions regarding these forms, please send an email to ICFDDHN.Questions@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​ 

Programa ng Outpatient​​ 

Mga Form at Dokumento ng Federally Qualified Health Center/Rural Health Clinic (FQHC/RHC).​​ 

Ang mga provider ng FQHC/RHC/Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) at FQHC/RHC Home Office ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3088 Medi-Cal Worksheets Electronic Submission Protocol.​​ 

Home Office – Six (6) or Less​​ 

Ang mga freestanding na provider ng FQHC/RHC na mayroong anim (6) o mas kaunting klinika ng FQHC/RHC ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089 Home Office Cost Report para sa Prospective Payment System (PPS) Rate Setting (projected or actual) at Change in Scope-of-Service Request (CSOSR). Ang mga provider na ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng hindi bababa sa dalawa (2) o higit pang mga klinika sa pangangalagang pangkalusugan o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/negosyo.​​  

Home Office – Seven (7) or More​​ 

Ang mga freestanding na provider ng FQHC/RHC na mayroong pito (7) o higit pang mga klinika ng FQHC/RHC ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3089.1 Ulat sa Gastos ng Home Office para sa PPS Rate Setting (inaasahang o aktwal) at CSOSR. Ang mga provider na ito ay bahagi ng isang chain organization o multiple clinic organization na nagpapatakbo ng hindi bababa sa dalawa (2) o higit pang health care clinics o isang (1) FQHC/RHC at isang non-healthcare entity/business.​​  

Setting ng Rate bago ang Enero 1, 2021​​ 

Ang mga provider ng FQHC at RHC na may mga petsa ng Fiscal Period End (FPE) bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 Cost Report upang matukoy ang PPS rate nito.​​ 

Setting ng Rate pagkatapos ng Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3090 (Post FPE Enero 1, 2021) Ulat sa Gastos upang matukoy ang PPS rate nito.​​ 

Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo bago ang Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE bago ang Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang Form ng DHCS 3096 CSOSR upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung matugunan ang mga partikular na pamantayan.​​ 

Pagbabago sa Kahilingan sa Saklaw ng Serbisyo pagkatapos ng Enero 1, 2021​​ 

Ang mga tagapagbigay ng FQHC at RHC na may mga petsa ng FPE pagkatapos ng Enero 1, 2021 ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3096 (I-post ang FPE Enero 1, 2021) CSOSR Form upang humiling ng pagsasaayos ng rate ng PPS kung ang mga partikular na pamantayan ay natutugunan.​​ 

Kahilingan sa Reconciliation (na-update noong Oktubre 31, 2024)​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3097 Reconciliation Request taun-taon para sa DHCS na magsagawa ng mga reconciliation para sa Managed Care Plans (MCPs) at mga crossover na pagbisita sa Medicare upang matiyak na ang mga klinika ay binabayaran ng halagang katumbas ng PPS rate nito.​​ 

Pursuant to Welfare & Institutions (W&I) Code section 14105.201, DHCS developed targeted rate increases (TRI) for providers in Medi-Cal effective for dates of service on or after January 1, 2024. More information about TRI can be found at Medi-Cal Targeted Provider Rate Increases and Investments.​​  

seksyon ng W&I Code 14087.325(d) nag-aatas sa mga MCP na i-reimburse ang mga kinontratang FQHC at RHC provider sa paraang hindi bababa sa antas at halaga ng pagbabayad na gagawin ng MCP para sa parehong saklaw ng mga serbisyo kung ang mga serbisyo ay ibinigay ng isang provider na hindi isang FQHC o RHC. Bagama't ang mga rate ng TRI ay hindi direktang nakakaapekto sa mga provider ng FQHC o RHC, kinikilala ng DHCS na sa ilang mga pagkakataon, ang pagtaas sa mga rate ng MCP na binabayaran sa mga hindi provider ng FQHC at RHC ay maaaring magresulta sa pagtaas ng mga nakakontratang rate na binabayaran sa mga provider ng FQHC at RHC. Dapat isama ng mga tagapagbigay ng FQHC at RHC ang lahat ng pagbabayad sa MCP sa mga kahilingan sa pagkakasundo, kabilang ang anumang tumaas na mga pagbabayad na nagreresulta mula sa TRI.​​  

Based on the TRI implementation timeline, DHCS is extending the Fiscal Year Ending (FYE) 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request due date for FQHC and RHC providers with a Fiscal Year End (FYE) between January 31st and September 30th. The extension is designed to allow sufficient time for FQHC and RHC providers to receive and record all MCP payments, including any resulting from TRI. FYE 2024 DHCS 3097 Reconciliation Request for FQHC and RHC providers with a FYE between January 31st and September 30th will be due by March 31, 2025. ​​ 

  • DHCS 3097 Reconciliation Request can only be accessed through the new web-based portal Enterprise Cost Reporting Settlement System (ECRS).​​  
  • Each clinic must have an administrator added to the system. If you do not have an administrator assigned, email CRTS at Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov and provide the following: National Provider Identifier (NPI) number, Legal Name (clinic), Service Address, Administrator’s First and Last Name, and email (please use a company email).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​ 

Indian Health Services Memorandum of Agreement Reconciliation​​ 

Ang lahat ng klinika ng IHS-MOA, 638 Clinics at Tribal Federally Qualified Health Centers (TRIBAL-FQHC) na klinika ay dapat kumpletuhin at isumite ang DHCS 3098 Reconciliation Request taun-taon para sa DHCS na magsagawa ng mga reconciliation para sa Managed Care Plans at Medicare crossover na mga pagbisita upang matiyak na ang mga klinika ay binabayaran ng halagang katumbas ng federal All-Inclusive Rate.​​ 

  • Ang DHCS 3098 IHS Reconciliation Request ay maaari lamang ma-access sa pamamagitan ng bagong web-based na portal na ECRS.​​  
  • Ang bawat klinika ay dapat may idinagdag na administrator sa system. Kung wala kang nakatalagang administrator, mag-email sa CRTS sa Reconciliation.clinics@dhcs.ca.gov at ibigay ang sumusunod: NPI number, Legal Name (clinic), Address ng Serbisyo, Pangalan at Apelyido ng Administrator, at email (mangyaring gumamit ng email ng kumpanya).​​  
  • If you have any technical issues, please email ECRS@dhcs.ca.gov.​​  

Kahilingan sa Differential Rate​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3100 Differential Rate Request Form para maitatag o baguhin ang differential rate ng Managed Care Plan, code 521 T1015 SE (dating code 18). Ang form na ito ay idinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang ibalik ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at kanilang mga pagbabayad sa Medi-Cal Managed Care Plan.​​ 

Medicare Advantage Plan Code 529​​ 

Dapat kumpletuhin at isumite ng mga provider ng FQHC at RHC ang DHCS 3104 Request Form upang maitatag o baguhin ang rate ng Medicare Advantage Plan, code 529 G0466-G0470 (dating code 20). Ang form na ito ay idinisenyo upang matukoy ang isang pansamantalang rate upang ibalik ang mga provider para sa pagkakaiba sa pagitan ng kanilang PPS rate at kanilang mga pagbabayad sa Capitated Medicare Advantage Plan.​​ 

Package ng Application sa Pagtatakda ng Paunang Rate​​ 

Ang FQHC/RHC Initial Rate Setting Application package, DHCS 3106, ay kinabibilangan ng:​​  

  • Mga Tagubilin sa Application (pahina 1-4),​​  
  • Pormularyo ng Halalan sa Prospective na Pagbabayad (pahina 5-6),​​  
  • Halalan (pahina 7-8),​​  
  • Buod ng Kasalukuyang Serbisyo na Ibinibigay ng Clinic (pahina 9), at​​  
  • Buod ng mga Healthcare Practitioner (pahina 10).​​  

These forms will be used to establish the initial PPS rate for newly approved FQHC and RHC. If you have any questions regarding this package, please send an email to clinics@dhcs.ca.gov or contact CRTS at (916) 650-6696.​​