Pagsusuri sa Pinansyal na Dibisyon ng Outpatient at Behavioral Health
Bumalik sa Homepage ng Mga Audit at Imbestigasyon
Ang Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri at pag-audit sa pananalapi at pagsunod sa mga regulasyon ng Medi-Cal at iba pang mga tagapagbigay ng outpatient at behavioral health sa Programng DHCS , kabilang ang mga Federally Qualified Health Center, Rural Health Clinic, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, at Drug Medi-Cal Organized Delivery System. Pinatutunayan ng mga pagsusuring ito ang mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak, at sumusunod sa mga namamahalang batas, regulasyon, at layunin Program . Ibinibigay din ang na-audit na datos upang makatulong sa mga layunin ng pagtatakda ng singil ng provider.
Mga Paglalarawan ng Provider
Ang mga outpatient at behavioral health provider ay karaniwang nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalagang pangkalusugan sa mga miyembrong hindi nangangailangan ng overnight stay. Ang mga sumusunod na uri ng provider ay kasalukuyang sinusuri ng FROBHD:
- Cost-Based Reimbursed Clinics (CBRC)
- Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
- Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
- Ground Emergency Medical Transportation (GEMT)
- Indian Health Program (IHP)
- Local Educational Agency (LEA) Medi-Cal Billing Option Program (LEA-BOP)
- Mental Health Services Act (MHSA)
- Specialty Mental Health Services (SMHS)
- Block Grant para sa Pag-iwas at Paggamot sa Pag-abuso sa Sustansya (SABG)
- Targeted Case Management (TCM)
Cost-Based Reimbursed Clinics (CBRC)
Ibinabalik ng Departamento ang mga CBRC, na pagmamay-ari o pinamamahalaan ng County ng Los Angeles, sa 100% ng mga makatwiran at pinapayagang mga gastos. Ang Departamento ay nagbabayad ng pansamantalang rate sa mga klinika, na isinasaayos ng FROBHD kapag natapos na ang mga ulat sa pag-audit. Ang inayos na interim rate ay ginagamit para sa kasunod na mga paghahabol sa taon ng pananalapi.
Drug Medi-Cal Organization Delivery System (DMC-ODS)
Nagsasagawa ang FROBHD ng mga pag-awdit sa ulat ng gastos ng Drug Medi-Cal Organized Delivery System (DMC-ODS) upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga iniulat na gastos ay pinahihintulutan. Kasama sa pagsusuring ito ang pagsusuri ng panganib at pagtukoy sa mga huling halaga ng pagbabayad ng gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng pagbabayad batay sa pagsusuri ng panganib kung naaangkop, 2) pag-awdit ng mga ulat ng gastos para sa pagsunod sa mga pederal na makatwiran at pinahihintulutang prinsipyo ng gastos na nakapaloob sa Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Pub. 15-1, Kodigo ng mga Regulasyon Pederal (CFR), Titulo 42, Mga Seksyon 413.5 at 413.20, at Titulo 22, Kodigo ng mga Regulasyon ng California (CCR), Seksyon 51341.1, mga kontrata at mga liham Program , at 3) ang pagkumpirma ng mga pangwakas na pagbabayad ng mga pinapayagang gastos ay hindi hihigit sa mga Certified Public Expenditures (CPE). Epektibo noong Hulyo 1, 2023, sa mga plano ng reporma sa pagbabayad ng California Advancing and Innovating Medi-Cal (CalAIM) na wakasan ang cost-based reimbursement at ilipat ang DMC reimbursement sa mga bayad-para-sa-serbisyong pagbabayad sa mga plano ng county behavioral health (BH), paglipat sa mga intergovernmental transfer (IGT) upang pondohan ang mga pagbabayad sa plano ng county BH ng Medi-Cal, at ipatupad ang kasalukuyang transisyon sa pag-code ng procedural terminology (CPT) na magreresulta sa nabawasang mga tungkuling administratibo at audit.
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng DMC: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Programang Medi-Cal sa Droga: DMC – Pangkalahatang-ideya
Federally Qualified Health Centers (FQHC)/Rural Health Clinics (RHC)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng ulat sa gastos sa pagtatakda ng rate at mga pag-awdit ng Change in Scope of Service Request (CSOSR) upang matiyak na ang rate ng Prospective Payment System (PPS) ay itinatatag batay sa makatwiran at pinahihintulutang gastos para sa mga benepisyong sakop ng FQHC/RHC alinsunod sa mga regulasyon at batas pederal at estado.
Sa katapusan ng bawat panahon ng pananalapi, ang mga tagapagkaloob ng FQHC/RHC ay kinakailangang maghain ng isang form ng Kahilingan sa Pakikipagkasundo na nagtatapos sa mga reimbursement batay sa rate ng PPS. Ang bahagi ng proseso ng pag-audit ay binubuo ng pagsusuri ng mga iniulat na pagbabayad ng third-party, isang pagkakasundo ng mga pagbisita at pagbabayad ng Medi-Cal sa data ng pagbabayad ng tagapamagitan sa pananalapi ng Medi-Cal, at mga pagsusuri sa pagsingil.
Ang mga FQHC at RHC ay nagsisilbing mga pangunahing tagapagbigay ng pangangalaga para sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na kulang sa serbisyo. Kabilang sa mga FQHC ang mga klinika na nakakatugon sa pederal na kinakailangan na makatanggap ng mga grant sa ilalim ng Public Health Service Act Section 330 para sa pagbibigay ng mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga. Ang Program RHC ay naglalayong pataasin ang mga serbisyo sa pangunahing pangangalaga para sa mga benepisyaryo Medicare at Medicaid sa mga rural na lugar. Ang mga FQHC/RHC ay binabayaran sa ilalim ng PPS na isang all-inclusive rate kada pagbisita na sumasaklaw sa kabuuang gastos nito. Ang mga paunang singil sa PPS ay partikular sa klinika at itinatatag gamit ang isa sa dalawang pamamaraan: tatlong maihahambing na klinika o sa pamamagitan ng ulat ng gastos sa pagtatakda ng singil. Tinutukoy ng DHCS ang paunang rate ng PPS ng FQHC/RHC sa pamamagitan ng pagsusuri sa tatlong maihahambing na klinika o pag-audit sa mga ulat ng gastos alinsunod sa mga batas at regulasyon ng pederal at estado. Kapag naitatag na ang PPS rate, ito ang magiging base rate at sasailalim sa taunang pagtaas na kinukwenta batay sa isang implasyon na salik na itinakda ng pederal na pamahalaan para sa Medicare Economic Index (MEI). Maaaring ibatay ang singil ng PPS sa pamamagitan ng isang CSOSR kung ang isang klinika ay makaranas ng isang makabuluhang pagbabago sa mga serbisyong ibinibigay at nakakatugon sa mga kinakailangan sa batas ng California. Sa ganitong mga kaso, maaaring baguhin ang singil sa PPS upang maipakita ang karagdagang gastos at mga kaugnay na pagbisita para sa mga serbisyong hindi makikita sa orihinal na singil sa PPS.
Ang mga serbisyong FQHC/RHC na ibinibigay sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal na naka-enroll sa Medicare at/o Medi-Cal Managed Care ay binabayaran sa magkakaibang halaga para sa mga kwalipikadong pagbisita sa Medi-Cal. Ang diperensiyal na rate ay batay sa impormasyong ibinigay ng provider at tinatayang ang pagkakaiba sa pagitan ng karaniwang mga pagbabayad ng third party ng provider at ng kasalukuyang PPS rate ng provider na kilala bilang wrap around payment. Ang mga napagpasyahang wrap visits ay pinagsasama-sama taon-taon sa katapusan ng taon ng pananalapi ng provider upang matiyak na ang bawat pagbisita ay binayaran nang hindi hihigit o mas mababa kaysa sa PPS rate.
FQHC/RHC Cost Report, CSOSR at Reconciliation Request Forms: Mga Form ng Ulat sa Gastos ng FQHC
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng FQHC/RHC: RateSetting.clinics@dhcs.ca.gov
Pagbabago ng FQHC/RHC sa Saklaw ng Serbisyo sa Pagsusumite ng Email: ChangeInScope.clinics@dhcs.ca.gov
Email ng Pagsusumite ng Kahilingan sa Pakikipagkasundo ng FQHC/RHC: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Email ng Tanong sa Pag-audit ng FQHC/RHC: clinics@dhcs.ca.gov
Ground Emergency Medical Transportation (GEMT)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit ng mga ulat sa gastos ng GEMT upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga pagbabayad na ginawa sa mga tagabigay ng GEMT ay hindi lalampas sa aktwal na mga gastos at na ang mga GEMT ay gumagamit ng kwalipikadong lokal na pagpopondo upang matugunan ang mga kinakailangan nito sa CPE.
Ang GEMT ay isang supplemental reimbursement program na nagbibigay ng karagdagang pondo sa mga kwalipikadong entity ng pamahalaan na nagbibigay ng mga serbisyo ng GEMT sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal Fee-For-Service. Ang mga karagdagang bayad sa reimbursement ay nakabatay sa mga hindi nabayarang halaga para sa pagbibigay ng Medi-Cal Fee-For-Service na transportasyon sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal. Ang reimbursement ng GEMT ay batay sa pag-claim ng FFP sa mga CPE na natamo ng pampublikong provider. Walang mga gastos sa Pangkalahatang Pondo ng Estado para sa programang ito. Inaatasan ng CMS ang mga tagapagbigay ng GEMT na magsumite ng mga pagkakasundo sa ulat ng gastos sa pagtatapos ng taon.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng GEMT: GEMT – Reimbursement Program
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng GEMT: GEMTSubmissions@dhcs.ca.gov
GEMT Audit Question Email: GEMT@dhcs.ca.gov
Indian Health Program (IHP)
Sa katapusan ng bawat panahon ng pananalapi, ang mga tagapagbigay ng Indian Health ay kinakailangang maghain ng isang Reconciliation Request form na nagtatapos sa mga reimbursement batay sa federal all-inclusive rate (AIR) para sa dalawahang kwalipikadong benepisyaryo (Medicare/Medi-Cal). Ang bahagi ng proseso ng pag-audit ay binubuo ng pagsusuri ng mga iniulat na pagbabayad ng third-party, isang pagkakasundo ng mga pagbisita sa Medi-Cal at mga pagbabayad sa data ng pagbabayad ng Medi-Cal Fiscal Intermediary at/o data ng plano ng pinamamahalaang pangangalaga at mga pagsusuri sa pagsingil.
Ang IHP ay isang pagsisikap na pahusayin ang katayuan sa kalusugan ng mga American Indian na naninirahan sa urban, rural, at reserbasyon o rancheria na mga komunidad sa buong California. Ang mga serbisyong pangkalusugan para sa mga American Indian ay batay sa isang espesyal na makasaysayang legal na responsibilidad na tinukoy sa mga kasunduan sa gobyerno ng US. Pinapayagan ng CMS ang mga Indian Health Care Provider na tumatakbo sa ilalim ng awtoridad ng Tribal Indian Self-Determination and Education Assistance Act na lumahok sa Medi-Cal bilang isa sa ilang uri ng provider ng klinika kabilang ang, ngunit hindi limitado sa, Indian Health Services Memorandum of Agreement (IHS-MOA) clinic, FQHC, Tribal FQHC, o community clinic.
IHP Reconciliation Request Forms: Mga Form ng Kahilingan sa Pagkakasundo ng IHP
IHP Reconciliation Request Submission Email: ReconciliationClinics@dhcs.ca.gov
Email ng Tanong sa Audit ng IHP: clinics@dhcs.ca.gov
Programang Pangkalusugan ng India: Programang Pangkalusugan ng India
Local Educational Agency Medi-Cal Billing Option Program (LEA BOP)
Ang FROBHD ay nagsasagawa ng mga pag-audit sa pananalapi upang matukoy ang huling pag-aayos sa gastos ng Cost and Reimbursement Comparison Schedule (CRCS), o ulat ng gastos. Kapag ang huling kasunduan ay hindi nakumpleto sa loob ng 12 buwan ng CRCS (Marso 1) na takdang petsa, ang isang pansamantalang kasunduan ay nakumpleto. Ang lahat ng CRCS ay nangangailangan ng isang paunang minimal na pag-audit sa desk na kinabibilangan ng pagkakasundo ng pansamantalang reimbursement at iba't ibang mga inaprubahang rate ng programa na iniulat. Ang minimal na pag-audit ay susuriin upang matukoy ang panganib sa pag-audit at ang antas ng panghuling uri ng pag-audit na isasagawa (minimal, limitado, o field audit).
Ang mga LEA ay nagbibigay ng pederal na bahagi ng reimbursement para sa pagtatasa at paggamot sa kalusugan para sa mga batang kwalipikado sa Medi-Cal sa loob ng paaralan (mga serbisyong nakabase sa paaralan). Ang mga LEA (mga distrito ng paaralan o mga tanggapan ng edukasyon ng county, mga charter school, mga distrito ng community college, mga Unibersidad ng Estado ng California, at mga kampus ng Unibersidad ng California) ay kumukuha o kinokontrata ang mga kwalipikadong medikal na practitioner upang magbigay ng mga serbisyong may kaugnayan sa pangangalagang pangkalusugan ng LEA. Ang Program LEA ay isang Program CPE na pinopondohan ng mga pederal at lokal na pondo na itinatag sa ilalim ng Susog sa Plano ng Estado (SPA). Ang mga LEA ay sumasagot ng 100% ng mga gastos para sa mga serbisyong ibinigay at binabayaran ng pinakamataas na pederal na reimbursement. Walang mga gastusin sa Pangkalahatang Pondo ng Estado ang nagagawa para sa Program ito. Kinakailangan ng CMS ang mga pagkakasundo at pag-awdit sa ulat ng gastos sa katapusan ng taon upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga pagbabayad na ginawa ay hindi lalampas sa aktwal na mga gastos at na ang mga LEA ay nagbibigay ng kwalipikadong lokal na pondo upang matugunan ang mga kinakailangan nito sa CPE. Ang CRCS ay ang mekanismo ng pag-uulat na ginagamit ng mga tagapagbigay ng LEA upang isumite ang kinakailangang datos para sa pangwakas na pagbabayad ng gastos. Ang mga LEA ay nagpaparehistro sa Local Governmental Financing Division (LGFD) at naghahain ng mga ulat sa gastos sa FROBHD para sa pag-awdit.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng LEA: Gastos at Reimbursement
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng LEA: LEA.CRCS.Submission@dhcs.ca.gov
Mga Pag-audit ng LEA: Lokal na Ahensya ng Edukasyon – Mga Pag-awdit
LEA Audit Question Email: LEAAuditQuestions@dhcs.ca.gov
LEA Medi-Cal Billing Option Program (BOP): LEA Medi-Cal BOP
Mental Health Services Act (MHSA)
Nagsasagawa ang FROBHD ng mga pag-awdit upang matukoy ang pagsunod sa mga kinakailangan sa pananalapi ng MHSA kabilang ang: mga kinakailangan sa accounting at pamumuhunan ng pondo ng MHSA, mga iniulat na gastusin kumpara sa inaprubahang Three-Year Program and Expenditure Plan at mga update, at pagsunod sa mga kinakailangan sa Non-Supplant at Prudent Reserve. Ang MHSA ay ipinatupad ng California Proposition 63 noong 2004 upang palawakin ang mga serbisyo sa kalusugang pangkaisipan sa California.
Mga Ulat sa Kita at Paggasta (RER) ng MHSA: Mga Ulat ng Kita at Paggasta
Programa ng MHSA: MHSA
Email ng Pagsusumite ng MHSA RERs: BHTinfo@dhcs.ca.gov
Specialty Mental Health Services (SMHS)
Kabilang sa mga pag-audit ng FROBHD ang pagsusuri ng panganib at pagtukoy ng mga huling halaga ng pagbabayad ng gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng pagbabayad batay sa pagsusuri ng panganib kung naaangkop, 2) pag-audit ng mga ulat ng gastos para sa pagsunod sa mga pederal na makatwiran at pinahihintulutang prinsipyo ng gastos na nakapaloob sa 42 CFR, Bahagi 413 at CMS Pub. 15-1 at iba pang mga batas, regulasyon, kontrata at liham Program ng pederal at estado, at 3) ang pagkumpirma ng mga pangwakas na pagbabayad ng mga pinapayagang gastos ay hindi hihigit sa mga CPE. Ang SMHS ay hindi kasama sa mas malawak na Program Medi-Cal , na tumatakbo sa ilalim ng isang pagwawaksi ng Seksyon 1915(b) ng Social Security Act na inaprubahan ng CMS. Ang mga County Mental Health Plan (MHP) ay binabayaran ng FFP batay sa mga CPE at nagsusumite ng mga taunang ulat ng gastos para sa reimbursement batay sa gastos para sa SMHS hanggang Hunyo 30, 2023. Epektibo noong Hulyo 1, 2023, plano ng reporma sa pagbabayad ng CalAIM na ilipat ang SMHS reimbursement sa isang metodolohiya ng reimbursement rate gamit ang IGT, na magreresulta sa pagbawas ng mga tungkuling administratibo at audit.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng SMHS: Portal ng Application ng DHCS
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng SMHS: SMHScostreport@dhcs.ca.gov
Email ng Tanong sa Audit ng SMHS: SMHAudits@dhcs.ca.gov
Programa ng SMHS: SMHS
Block Grant para sa Pag-iwas at Paggamot sa Pag-abuso sa Sustansya (SABG)
Nagsasagawa ang FROBHD ng mga audit sa ulat ng gastos para sa Pag-iwas at Paggamot sa Pag-abuso sa Substansiya (Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant o SABG) ng mga county upang matukoy na ang mga inilaang gastos sa SABG ay patas, pantay, at pinahihintulutan. Kasama sa pagsusuring ito ang pagsusuri ng panganib at pagtukoy sa mga huling halaga ng pagbabayad ng gastos sa pamamagitan ng 1) pagtanggap ng mga pansamantalang halaga ng pagbabayad batay sa pagsusuri ng panganib kung naaangkop, at 2) pag-awdit ng mga ulat ng gastos para sa pagsunod sa mga pederal na makatwiran at pinahihintulutang prinsipyo ng gastos na nakapaloob sa Title 45 CFR Part 96 (45 CFR); Mga Uniform Administrative Requirements, Cost Principles at 45 CFR Part 75 ng U.S. Department of Health and Human Services.
Ang layunin ng SABG Programay tumulong sa pagpaplano, pagpapatupad, at pagsusuri ng mga aktibidad na pumipigil at gumagamot sa mga sakit sa paggamit ng droga. Ginagamit ng mga grantee ang SABG para sa pag-iwas, paggamot, suporta sa paggaling, at iba pang mga serbisyo upang madagdagan ang mga serbisyo ng Medicaid, Medicare, at mga pribadong insurance. Ipinag-uutos ng Kongreso, ang Substance Abuse and Mental Health Services Administration (SAMHSA) ang namamahala sa noncompetitive formula grant ng SABG sa pamamagitan ng Center for Substance Abuse Treatment Performance Partnership Branch ng SAMHSA, sa pakikipagtulungan ng Center for Substance Abuse Prevention Division of State Program. Sakop ng Program SABG ang mga buntis at kababaihang may mga anak na umaasa, intravenous substance abuse, mga serbisyo sa tuberculosis, at mga serbisyo sa pangunahing pag-iwas.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng SABG: SABG
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng SABG: AODcostreport@dhcs.ca.gov
Targeted Case Management (TCM)
Nagsasagawa ang FROBHD ng mga rekonsiliasyon at pag-audit ng mga ulat sa gastos ng TCM sa katapusan ng taon upang magbigay ng makatwirang katiyakan na ang mga reimbursement ay hindi lalampas sa aktwal na gastos at natutugunan ang mga kinakailangan ng CPE.
Ang Program TCM ay isang opsyonal Program pinopondohan ng pederal at lokal na pondo na nagbibigay ng komprehensibong serbisyo sa pamamahala ng kaso sa mga indibidwal na kwalipikado sa Medi-Cal sa loob ng isang tinukoy na target na populasyon upang makakuha ng access sa mga kinakailangang serbisyong medikal, panlipunan, pang-edukasyon, at iba pa. Ang mga serbisyo ng TCM ay ibinibigay ng mga Lokal na Ahensya ng Pamahalaan (LGA) (mga county at mga lungsod na may chartered na kontrata) sa ilalim ng kontrata sa DHCS. Ang Program TCM ay isang Program CPE, at walang gastusin sa Pangkalahatang Pondo ang natatamo para sa Program ito. Sa ilalim ng kasalukuyang SPA, ang metodolohiya ng reimbursement ay batay sa cost per encounter at ang interim reimbursement ay gumagamit ng datos ng gastos noong nakaraang taon. Ang mga LGA na nakarehistro sa LGFD ay kinakailangang magsumite ng taunang ulat sa gastos sa Cost Report Tracking Section (CRTS) ng FROBHD.
Mga Form ng Ulat sa Gastos ng TCM: Mga Materyales ng Ulat sa Gastos ng TCM
Email ng Pagsusumite ng Ulat sa Gastos ng TCM: dhsaitcm@dhcs.ca.gov
TCM Program: Target na Pamamahala ng Kaso
Mga mapagkukunan
- Mga Form at Dokumento ng Ulat sa Gastos
- Pagsusuri sa Pinansyal na Homepage ng Dibisyon ng Inpatient
Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud
Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.
- 24 na oras na hotline 1-800-822-6222
- Online na web complaint form
- Itigil ang Medi-Cal Fraud
Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan
Dibisyon ng Outpatient at Kalusugang Pangkaisipan sa Pagsusuri ng Pinansyal (FROBHD)
Department of Health Care Services
1500 Capitol Avenue, MS 2000
PO Box 997413
Sacramento, CA 95899-7413
Telepono: (916) 440-7550
Email: FROBHD@dhcs.ca.gov