Tahanan Mga indibidwal Dibisyon ng Inpatient sa Pagsusuri ng Pinansyal ​​ 

Pagsusuri sa Pinansyal na Dibisyon ng Inpatient​​ 

Bumalik sa Homepage ng Mga Audit at Imbestigasyon​​ 

Ang Department of Health Care Services (DHCS) (Mga Audit at Imbestigasyon) at Financial Review Inpatient Division (FRID) ay responsable para sa mga pagsusuring pinansyal at pag-awdit ng Medi-Cal at iba pang mga inpatient provider ng Programng DHCS .​​ 

Ang pangunahing layunin ng FRID sa pag-audit ay ang magsagawa ng mga pagsusuri at pag-audit sa pananalapi at pagsunod sa mga patakaran ng Medi-Cal at iba pang mga inpatient provider ng Programng DHCS upang mapatunayan ang mga pagbabayad sa mga provider ng serbisyo sa mga benepisyaryo Medi-Cal at ang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak, at sumusunod sa mga namamahalang batas, regulasyon, at layunin Program . Ang mga na-audit na datos ay ibinibigay din upang makatulong sa mga layunin ng pagtatakda ng singil ng provider. Kabilang sa mga uri ng provider na na-audit ang mga acute hospital at mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.​​ 

Mga Paglalarawan ng Provider​​ 

Kasama sa mga tagapagbigay ng pangangalagang pangkalusugan na sasailalim sa pag-audit ang mga ospital ng inpatient para sa matinding pangangalaga at mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga.​​ 

Pangkalahatang Ospital para sa Malalang Pangangalaga (GACH)
Pasilidad ng Natatanging Bahagi ng Pangangalaga (DPNF)
Natatanging Bahagi ng Pediatric Subacute (DP/PSA)
Natatanging Bahagi ng Subacute na Matanda (DPSA)
Pasilidad ng Malayang Pangangalaga na may Kasanayan (FSNF-B)
Natatanging Pediatric Subacute (FS/PSA)
Natatanging Subacute na Matanda (FSSA) {cph0
Tanggapan sa Bahay – Ospital para sa Malalang Pangangalaga at lahat ng Uri ng Tagapagbigay ng Pangmatagalang Pangangalaga
Intermediate Care para sa May Kapansanan sa Pag-unlad (ICF-DD)
Intermediate Care para sa May Kapansanan sa Pag-unlad (ICF-DD/H)
Intermediate Care para sa Pangangalaga na may Kapansanan sa Pag-unlad (ICF-DD/N)​​ 

General Acute Care Hospital (GACH)​​ 

Ang mga GACH ay mga pasilidad medikal na lisensyado upang magbigay ng 24-oras na serbisyong pang-inpatient para sa pagsusuri, malalang pangangalaga, at paggamot ng mga pasyente. Ang mga GACH na nagbibigay ng serbisyo sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal ay binabayaran para sa mga serbisyong itinuturing na medikal na kinakailangan at sumusunod sa patakaran ng Medi-Cal sa pamamagitan ng isa sa dalawang mekanismo ng pagbabayad depende sa katayuan ng pagmamay-ari: Mga Pribadong Ospital at Mga Hindi Itinalagang Pampublikong Ospital (NDPH) laban sa Mga Itinalagang Pampublikong Ospital (DPH). Ang mga Pribadong Ospital at NDPH ay binabayaran sa pamamagitan ng metodolohiyang All Patient Refined-Diagnosis Related Group (APR-DRG). Ang APR-DRG ay nagtatalaga ng isang grupo na may kaugnayan sa diagnosis gamit ang isang computerized algorithm na isinasaalang-alang ang diagnosis, edad, mga pangunahing pamamaraan na isinagawa, at katayuan ng paglabas ng pasyente. Ang bawat DRG ay may relatibong bigat na sumasalamin sa karaniwang mga mapagkukunan ng ospital na kinakailangan upang pangalagaan ang isang pasyente gamit ang kodigo na iyon. Ang pamamaraan ng pagbabayad na ito ay dinisenyo upang hikayatin ang pag-access sa pangangalaga, gantimpalaan ang kahusayan, mapabuti ang transparency ng pagbabayad, at bayaran ang mga katulad na ospital para sa katulad na pangangalaga. Para sa ilang mamahaling pamamalagi sa ospital, ang isang karagdagang bayad na tinatawag na Outlier ay pinipresyohan gamit ang isinampang Medi-Cal cost to charge ratio ng ospital at mga kaugnay na singil. Ang mga partikular na cost-to-charge ratio ng mga ospital ay ina-update bawat taon batay sa isang ulat ng gastos na isinumite at napapailalim sa pag-audit batay sa kabuuang natanggap na outlier payment. Tinutukoy ng Safety Net Financing Division (SNFD) kung aling mga GACH ang ino-audit ng FRID para sa cost to charge ratio at outlier payment settlement.​​ 

Ang mga DPH ay mga GACH na pinapatakbo ng isang county, isang lungsod, o ng University of California. Ang mga DPH ay binabayaran sa pamamagitan ng isang Certified Public Expenditure (CPE) Program sa pamamagitan ng pang-araw-araw na per diem at dahil dito, ang kanilang mga bayad ay kumakatawan lamang sa pederal na pondo. Tumatanggap ang DPH ng karagdagang pederal na pondo at nagbibigay ng kanilang bahagi ng mga lokal na pondo upang masakop ang mga gastos Program . Taun-taon na ino-audit ng FRID ang mga ulat ng gastos ng DPH. Ang bawat DPH ay may katumbas na Talata 14 ng bahagi ng STC ng 1115 Waiver (P14 workbook) at pangwakas na iskedyul ng pag-aayos. Isinasagawa ng mga auditor ng FRID ang pagtitipon ng P14 at pangwakas na kasunduan sa ngalan ng SNFD sa pamamagitan ng pagsasama ng datos ng ulat ng gastos sa mga workbook at pag-aayos ng mga dokumento ng tagapagbigay ng serbisyo.​​ 

Distinct Part Nursing Facility (DPNF)​​ 

Ang DPNF ay isang antas ng pangangalaga sa skilled nursing facility na lisensyado bilang isang natatanging bahagi sa loob ng isang GACH. Ang FRID ay nagsasagawa ng mga pagsusuri sa pagtatakda ng rate ng mga gastos na iniulat ng mga ospital na may mga DPNF. Tinutukoy ng Fee For Service Rates Development Division (FFSRDD) kung aling mga DPNF ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DPNF. Ang mga DPNF ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Distinct Part Pediatric Subacute (DP/PSA)​​ 

Ang DP/PSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang DPNF sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang mga DP/PSA ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga taong wala pang 21 taong gulang na gumagamit ng teknolohiyang medikal na nagbabayad para sa pagkawala ng isang mahalagang paggana ng katawan. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga DP/PSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DP/PSA. Ang mga DP/PSA ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Distinct Part Subacute Adult (DPSA)​​ 

Ang DPSA ay isang kinontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang DPNF sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang DPSA ay idinisenyo para sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng pangangalaga sa GACH ngunit nangangailangan ng mas masinsinang pangangalaga sa skilled nursing kaysa sa ibinigay sa mga pasyente ng DPNF. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga DPSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng DPSA. Ang mga DPSA ay binabayaran ng mas mababang rate ng partikular na pasilidad o isang median na rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Freestanding Skilled Nursing Facility (FSNF-B)​​ 

Ang mga SNF ay mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng skilled nursing care at supportive care sa mga pasyenteng nangangailangan ng nursing care sa isang pinalawig na batayan. Ang mga FSNF-B ay nagbibigay ng 24 na oras na pangangalaga sa inpatient na kinabibilangan ng medikal, nursing, dietary, pharmaceutical services, at isang aktibidad na programa. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FSNF-B ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng SNF. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Freestanding Pediatric Subacute (FS/PSA)​​ 

Ang FS/PSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang freestanding skilled nursing level B na pasilidad sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang mga pasilidad na ito ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga taong wala pang 21 taong gulang na gumagamit ng teknolohiyang medikal na nagbabayad para sa pagkawala ng isang mahalagang paggana ng katawan. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FS/PSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng FS/PSA. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Freestanding Subacute Adult (FSSA)​​ 

Ang FSSA ay isang nakakontratang antas ng pangangalaga sa loob ng isang freestanding skilled nursing level B na pasilidad sa pamamagitan ng isang Kasunduan sa Paglahok ng Provider kasama ang Departamento. Ang FSSA ay idinisenyo para sa mga pasyente na hindi nangangailangan ng pangangalaga sa GACH ngunit nangangailangan ng mas masinsinang pangangalaga sa skilled nursing kaysa sa ibinibigay sa antas B na mga pasyente ng skilled nursing facility. Tinutukoy ng FFSRDD kung aling mga FSSA ang sinusuri ng FRID para sa mga layunin ng pagtatakda ng rate ng FSSA. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Tanggapan sa Bahay – Ospital na may Aksidente at lahat ng Uri ng Tagapagbigay ng Pangmatagalang Pangangalaga​​ 

Ang opisina sa bahay ay isang organisasyon na kumokontrol sa pamamagitan ng pagmamay-ari, pag-upa o anumang iba pang device, dalawa o higit pang pasilidad ng pangangalagang pangkalusugan. Maaaring kabilang sa organisasyon ang iba pang mga entidad ng negosyo at/o mga organisasyon na nakikibahagi sa mga aktibidad na hindi direktang nauugnay sa pangangalaga ng pasyente. Ang mga tanggapan ng tahanan ay tinutukoy din bilang mga operasyong kadena, kasama ang iba't ibang mga subsidiary bilang mga miyembro ng kadena. Ang opisina ng kumokontrol na organisasyon ay karaniwang nagkakaroon ng mga gastos at nagbibigay ng mga serbisyo sa o sa ngalan ng indibidwal na pasilidad ng kalusugan.​​ 

Mga Pasilidad ng Intermediate Care (ICF)​​ 

Ang mga ICF ay mga pasilidad sa pangangalagang pangkalusugan na nagbibigay ng 24 na oras na pangangalaga sa inpatient na kinabibilangan ng lahat ng kagamitan, gamot, serbisyo, at mga supply na kinakailangan upang magbigay ng mga serbisyo ng intermediate na pangangalaga sa mga may kapansanan sa pag-unlad:​​ 

  • Ang mga pasilidad ng ICF/DD ay nasa isang institusyonal na setting at pinagsama-sama ang mga ito ayon sa laki ng kama na 1 hanggang 59 o 60 plus na kama.​​ 
  • Ang mga pasilidad ng ICF/DD-H ay peer grouped ayon sa laki ng kama na 4 hanggang 6 na kama o 7 hanggang 15 na kama.​​ 
  • Ang mga pasilidad ng ICF/DD-N ay peer grouped ayon sa laki ng kama na 4 hanggang 6 na kama o 7 hanggang 15 na kama.​​ 

Epektibo sa Agosto 1, 2021, alinsunod sa Assembly Bill 133 (Kabanata 143, Mga Batas ng 2021) at Welfare and Institutions (W&I) Code Section 14105.194, ang mga rate ng reimbursement para sa mga pasilidad ng ICF/DD-H at ICF/DD-N ay itatatag sa ika-65 percentile ng inaasahang gastos ng grupo, kabilang ang inaasahang gastos sa pagsunod sa mga bagong mandato ng estado o pederal at ang bayarin sa pagtiyak ng kalidad. Kinakailangan ng Plano ng Estado na i-awdit sa larangan ang minimum na 15 porsyento ng mga ulat sa gastos bawat taon. Ang mga pasilidad ay pipiliin para sa audit batay sa random na pagkuha ng sample.​​ 

Ang layunin ng pag-audit sa pagtatakda ng rate ay upang kumpirmahin na ang mga iniulat na gastos ay makatwiran, pinapayagan, at kasama sa rate. Ang layunin ng pag-audit ay suriin din ang census ng kliyente upang makumpirma na ang kabuuang mga araw ay hindi maliit, dahil ito ang denominator sa pagkalkula ng pagtatakda ng rate at maaaring magkaroon ng malaking epekto sa rate. Maaaring isagawa ang mga pagsusuri sa pagsingil upang matukoy ang mga overpayment ng programa na dapat ibalik sa Medi-Cal.​​ 

Intermediate Care Developmentally Disabled (ICF-DD)​​ 

Ang ibig sabihin ng ICF-DD ay isang pasilidad ng kalusugan na nagbibigay ng mga serbisyo sa pangangalaga at suporta sa mga kliyenteng may kapansanan sa pag-unlad na ang pangunahing pangangailangan ay para sa mga serbisyo sa pag-unlad at may paulit-ulit ngunit pasulput-sulpot na pangangailangan para sa mga serbisyo ng skilled nursing.​​ 

Intermediate Care Developmentally Disabled Habilitative (ICF-DD/H)​​ 

Ang pangunahing layunin ng isang pasilidad ng ICF/DDH ay ang magbigay ng 24-oras na personal na pangangalaga, developmental, pagsasanay, at mga serbisyong pangkalusugan para sa habilitative at supportive na pangangailangan sa isang pasilidad na may 15 kama o mas kaunti pa sa mga residenteng may developmental disability. Ang kapansanan sa pag-unlad ay isang kapansanan na nagsisimula bago ang edad na 18 at isang permanente at malaking kapansanan gaya ng tinukoy sa W&I Code, Seksyon 4512. Ang mga pasilidad ng ICF/DDH ay nagbibigay ng mga serbisyong ito sa mga benepisyaryo na may kapansanan sa pag-unlad sa isang hindi gaanong mahigpit na kapaligiran sa komunidad.​​ 

Intermediate Care Developmentally Disabled Nursing (ICF-DD/N)​​ 

Ang pangunahing layunin ng pasilidad ng ICF/DDN ay magbigay ng 24 na oras na pangangasiwa ng nursing, personal na pangangalaga, pagsasanay at mga serbisyong habilitative sa isang pasilidad na may 4-15 na kama sa mga medikal na marupok na benepisyaryo na may kapansanan sa pag-unlad, o sa mga benepisyaryo na nagpapakita ng malaking pagkaantala sa pag-unlad na maaaring humantong sa kapansanan sa pag-unlad kung hindi ginagamot. Ang mga naturang benepisyaryo ay dapat na sertipikado ng isang manggagamot bilang hindi nangangailangan ng patuloy na dalubhasang pangangalaga sa pag-aalaga. Ang mga pasilidad ng ICF/DDN ay nagbibigay ng mga serbisyo sa mga medikal na marupok na may kapansanan sa pag-unlad.​​ 

Mga mapagkukunan​​ 

Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud​​ 

Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.​​ 

Mga Kapaki-pakinabang na Link ng Programa​​ 

Impormasyon sa Pakikipag-ugnayan​​ 

Dibisyon ng Inpatient sa Pagsusuri ng Pinansyal (FRID)​​ 

Department of Health Care Services​​ 

1500 Capitol Avenue, MS 2000​​ 

PO Box 997413​​ 

Sacramento, CA 95899-7413​​ 

Telepono: (916) 440-7550​​ 

Email: FRID@dhcs.ca.gov​​