Mga Madalas Itanong
Nai-update Marso 2026
Ang integridad ng programa ay nangangahulugang ang mga dolyar ng nagbabayad ng buwis ay ginugol sa tamang paraan: sa pangangalaga para sa mga taong nangangailangan nito. Gumagamit ang DHCS ng malakas na pangangasiwa, advanced na analytics ng data, pag-audit, pagsisiyasat sa pandaraya, suspensyon ng pagbabayad, pagbawi ng gastos, pagwawakas ng provider, at pakikipagsosyo sa mga tagapagpatupad ng batas upang maiwasan at matugunan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso at panagutin ang mga masasamang aktor.
Ano ang ibig sabihin ng "pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso" sa Medi-Cal?
Ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso ay nangyayari kapag ang mga pondo ng Medi-Cal ay maling ginagamit o kinuha sa pamamagitan ng mga iligal na aksyon. Maaaring kabilang dito ang pagsingil para sa mga serbisyong hindi kailanman ibinigay, pag-coding na maling kumakatawan sa mga serbisyong ibinigay, pagsusumite ng maling impormasyon, maling paglalarawan ng pagiging karapat-dapat, o pagsingil para sa mga serbisyo/benepisyo na hindi kinakailangang medikal. Maaari rin itong kasangkot sa mga scheme kung saan ang isang tao ay nag-aalok ng pera, regalo, o iba pang mga insentibo sa mga indibidwal kapalit ng pag-aaplay para sa mga benepisyo, o sa mga umiiral na miyembro para sa pagbabahagi ng kanilang impormasyon sa pagkakakilanlan ng Medi-Cal, na sa huli ay ginagamit upang magsumite ng mga maling paghahabol. Ang mga pagkilos na ito ay lumalabag sa mga patakaran ng programa at inaalis ang mga mapagkukunan mula sa mga taong tunay na nangangailangan ng pangangalaga.
Paano pinipigilan, natutukoy, at tinutugunan ng DHCS ang pandaraya?
Pagpapatala sa Tagapagbigay ng Serbisyo: Bago makapaglingkod ang mga tagapagbigay ng serbisyo sa mga miyembro ng Medi-Cal, nagsasagawa ang DHCS ng mahigpit na pagsusuri upang maiwasan ang pandaraya sa pamamagitan ng:
Pag-verify ng mga kinakailangang lisensya at sertipikasyon
Pagsusuri sa mga listahan ng pagbubukod ng pederal at estado
Pagsusuri sa mga detalye ng pagmamay-ari upang matukoy ang mga ipinagbabawal na indibidwal
Pagsasagawa ng mga pagbisita sa site para sa mga tagapagbigay ng serbisyo na may mas mataas na panganib
Pagsasagawa ng fingerprinting at background check kung kinakailangan
Pagsunod sa mga pederal na alituntunin sa Medicaid Provider Enrollment Compendium
Ang mga prospective na tagapagbigay ng serbisyo na hindi nakakatugon sa mga kinakailangan sa pagpapatala ay epektibong ipinagbabawal na lumahok sa programa kaya pinipigilan ang potensyal na pandaraya na mangyari kung pinayagan ang mga tagapagbigay ng serbisyong ito na lumahok. Nagsasagawa rin ang DHCS ng pagsubaybay sa mga naka-enroll na provider upang matiyak na patuloy nilang natutugunan ang mga kinakailangan ng programa, at muling bineberipika ang mga provider na naaayon sa mga pederal na alituntunin.
Mga Pag-awdit at Imbestigasyon: Isang interdisiplinaryong pangkat ng mga auditor, sinumpaang imbestigador, clinician, at data scientist sa mga field office sa buong estado ang nagmomonitor sa mga provider at mga claim ng Medi-Cal upang matukoy at mapigilan ang maling paggamit sa pamamagitan ng:
Paggamit ng advanced data analytics upang matukoy ang mga hindi pangkaraniwang pattern ng pagsingil.
Pag-awdit at pagsisiyasat ng mga tagapagbigay ng serbisyo na may mataas na panganib. Ang isang layunin ng pag-iwas sa pandaraya ay ang pagtukoy at paghinto ng mga pakana ng pandaraya nang maaga hangga't maaari bago pa man ito lumaganap.
Pag-uutos ng mga seryosong kaso, batay sa isang kapani-paniwalang paratang ng pandaraya, sa Division of Medi-Cal Fraud and Elder Abuse ng California Department of Justice para sa kriminal at sibil na pag-uusig.
Pakikipagtulungan sa mga Special Investigation Unit ng mga planong pangkalusugan upang magbahagi ng datos, mag-coordinate ng mga imbestigasyon, at palakasin ang pagtuklas ng pandaraya sa buong estado. Dahil sa kolaborasyong ito, ang pag-iwas sa pandaraya ay nagiging isang responsibilidad na ibinahagi sa DHCS at mga planong pangkalusugan.
Dibisyon ng Pananagutan at Pagbawi ng Ikatlong Partido: Tinitiyak ng DHCS na magbabayad lamang ang Medi-Cal kapag walang ibang partido ang responsable sa pamamagitan ng:
Pagbawi ng pera mula sa mga kaso ng pinsala at aksidente, mga paghahabol sa kompensasyon ng mga manggagawa, at mga ari-arian.
Paggamit ng mga lien, offset, at mga legal na aksyon upang mabawi ang mga hindi wastong bayad.
Paglipat ng mga gastos sa ibang health coverage kung naaangkop.
Pagiging Karapat-dapat sa Medi-Cal: Pinipigilan ng DHCS ang maling paggamit ng mga pondo sa pamamagitan ng pagtiyak na ang mga kwalipikadong tao lamang ang makakatanggap ng Medi-Cal sa pamamagitan ng:
Pagsusuri sa kita, paninirahan, katayuan sa imigrasyon, katayuan sa kapansanan, at pagkakakilanlan.
Pagsusuri sa pagiging karapat-dapat sa aplikasyon at pag-renew (bawat taon, at bawat anim na buwan para sa ilang nasa hustong gulang simula sa 2027).
Paggamit ng mga elektronikong tseke upang kumpirmahin ang impormasyon at maiwasan ang dobleng pagpapatala sa maraming estado.
Pag-awdit sa mga county bawat quarter upang matiyak na nasusunod ang mga patakaran sa pagiging kwalipikado.
Ano ang mangyayari kapag natukoy ng DHCS ang pandaraya?
Mabilis na kumikilos ang DHCS upang protektahan ang Medi-Cal at mga dolyar ng nagbabayad ng buwis sa pamamagitan ng:
- Pagtigil sa pagbabayad sa mga provider na iniimbestigahan
- Pagsususpinde o pag-aalis ng mga mapanlinlang na provider mula sa programa
- Pag-uutos ng mga seryosong kaso, batay sa isang kapani-paniwalang paratang ng pandaraya, sa Kagawaran ng Hustisya ng California para sa kriminal o sibil na pag-uusig
- Pagbawi ng mga pondo sa pamamagitan ng mga legal na aksyon
Paano ko mapoprotektahan ang aking Medi-Cal Beneficiary Identification Card (BIC)?
- Huwag kailanman ibahagi ang iyong BIC sa kahit kanino maliban sa mga nakarehistrong tagapagbigay ng serbisyong Medi-Cal o mga awtorisadong kinatawan kapag tumatanggap ng pangangalagang medikal.
- Iwasan ang mga scam na nag-aalok ng pera, mga gift card, o iba pang insentibo para sa iyong Medi-Cal o personal na impormasyon, lalo na kung nag-aalok sila ng serbisyo o paggamot na hindi hiniling o may kaugnayan kapalit ng iyong impormasyon.
- Magbantay sa mga babalang senyales tulad ng mga hindi inaasahang bayarin o koreo tungkol sa mga benepisyong hindi mo ginamit o inaplayan.
- Kung may hinala kang maling paggamit, makipag-ugnayan sa iyong lokal na tanggapan ng county para sa kapalit na card at iulat ang pinaghihinalaang pandaraya sa pamamagitan ng mga opsyon sa pakikipag-ugnayan ng DHCS sa Stop Medi-Cal Fraud.
Ako ay isang tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal. Ano ang dapat kong gawin kung pinaghihinalaan kong ginagamit nang mali ang aking National Provider Identifier (NPI)?
Karamihan sa mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal ay nakatuon sa paglilingkod sa mga pasyente nang tapat at pagsunod sa mga patakaran ng programa. Kung naniniwala kang ginagamit nang mapanlinlang ang iyong NPI, kumilos kaagad upang protektahan ang iyong klinika at mga mapagkukunan ng Medi-Cal. Iulat ang pinaghihinalaang maling paggamit sa DHCS sa pamamagitan ng mga opsyong Stop Medi-Cal Fraud . Kapag nag-uulat, isama ang iyong NPI, anumang detalye ng maling paggamit tulad ng mga petsa, numero ng claim o mga tagabayad na kasangkot, at anumang sumusuportang dokumentasyon tulad ng mga remit o screenshot. Ang mga NPI ay makukuha ng publiko, ngunit dapat gawin ng mga tagapagbigay ng serbisyo ang lahat ng makatwirang hakbang upang matiyak na hindi ginagamit nang mali ang kanilang NPI.
Mga tip para maiwasan ang maling paggamit ng iyong NPI:
- Regular na subaybayan ang iyong aktibidad sa pagsingil para sa mga hindi pangkaraniwang claim o serbisyong hindi mo naibigay, o mga hindi kilalang biller/payer.
- I-secure ang iyong mga kredensyal at limitahan ang pag-access sa mga awtorisadong kawani lamang.
- Sanayin ang iyong koponan sa mga panganib sa pandaraya at mga obligasyon sa pag-uulat.
- Panatilihing napapanahon ang mga lisensya at sertipikasyon at sundin ang mga kinakailangan ng programang Medi-Cal.
- Maging alerto sa mga panloloko at mag-ulat nang maaga kung may hinala kang maling paggamit. I-verify ang impormasyon ng iyong profile na nakalista sa NPPES tulad ng mga lokasyon ng pagsasanay, taxonomy, impormasyon sa pakikipag-ugnayan at i-update ang anumang hindi tama. Maaari mo ring iulat nang direkta ang pinaghihinalaang maling paggamit sa pamamagitan ng NPPES upang i-flag ang rekord.
- Kung ang iyong NPI ay ginamit nang mali, maaari kang makakuha ng bagong NPI, ngunit kakailanganin mong kumpletuhin ang lahat ng kinakailangang kinakailangan sa pamamagitan ng NPPES.
Paano ko mairereport ang pinaghihinalaang pandaraya, pag-aaksaya, o pang-aabuso?
Maaaring iulat ng sinuman ang pinaghihinalaang pandaraya—kabilang ang mga miyembro ng Medi-Cal at mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal (mga doktor, dentista, propesyonal sa kalusugan ng pag-uugali, mga parmasya, mga supplier ng medikal, at iba pa). Maaaring maging anonymous ang mga ulat.
- 24/7 na Hotline: (800) 822-6222
- Online </b>: https://www.dhcs.ca.gov/individuals/Pages/StopMedi-CalFraud.aspx
- Email: fraud@dhcs.ca.gov
- Koreo:
Reklamo sa Pandaraya sa Medi-Cal – Intake Unit
Mga Pag-awdit at Imbestigasyon
PO Box 997413, MS 2500
Sacramento, CA 95899-7413