Integridad ng Programa
Ano ang Integridad ng Programa?
Ang Integridad ng Programa ay nangangahulugang ang mga dolyar ng nagbabayad ng buwis ay ginugol sa tamang paraan: sa pangangalaga sa mga taong nangangailangan nito. Pinangangasiwaan ng DHCS ang Medi-Cal, ang pinakamalaking programa ng Medicaid sa bansa, na nagsisilbi sa higit sa 14 milyong mga taga-California (higit sa isa sa tatlong residente), at namamahala ng higit sa $ 200 bilyon bawat taon.
Upang maprotektahan ang Medi-Cal, gumagamit ang DHCS ng malakas na pangangasiwa, pag-audit, pagtuklas ng pandaraya, pagsisiyasat, pagbawi ng gastos, at pakikipagsosyo sa pagpapatupad ng batas. Karamihan sa mga provider at miyembro ay sumusunod sa mga patakaran, ngunit ang pagpigil sa pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso, at pagtiyak na ang Medi-Cal ay ang nagbabayad ng huling paraan, ay kritikal kaya ang bawat dolyar ay napupunta kung saan ito dapat.
Paano Pinoprotektahan ng DHCS ang Medi-Cal
Pagpapatala sa Tagapagbigay ng Serbisyo: Bago makasali ang isang tagapagbigay ng serbisyo sa Medi-Cal, mahigpit na sinusuri ng DHCS ang mga aplikasyon upang matiyak na natutugunan ng mga ito ang mga mahigpit na kinakailangan ng estado at pederal:
Pagsusuri: Sinusuri ang mga listahan ng pagbubukod ng pederal at mga database ng pagtatapos.
Mga Lisensya at Sertipikasyon: Dapat mapanatili ng mga provider ang wastong awtorisasyon upang makapagpatakbo.
Pagmamay-ari at kontrol: Hinihiling ng DHCS sa mga provider na ibunyag ang lahat ng may-ari at indibidwal na may mga interes na kumokontrol at magbigay ng mga detalyeng nagpapakilala sa kanila. Dapat ding ipakita ng mga tagapagbigay ng serbisyo na mayroon silang lehitimo at ganap na operasyonal na negosyo na may wastong mga pasilidad, kawani, seguro, at isang nilagdaang kontrata ng pag-upa o patunay ng pagmamay-ari upang matiyak ang transparency at pagsunod.
Mga pagbisita sa site at background check: Para sa mga provider na may mataas na panganib, nagsasagawa ang DHCS ng mga personal na pagbisita, fingerprinting, at administratibo at kriminal na background check.
Natigil ang pagpapatala: Maaaring pansamantalang ihinto ng DHCS ang pagpapatala para sa mga uri ng provider na may mas mataas na panganib ng pandaraya.
Mga Pag-awdit at Imbestigasyon: Ang DHCS ay mayroong pangkat ng mga auditor, sinumpaang imbestigador, clinician, at data scientist sa buong estado sa mga field office sa buong estado. Ang California ay isa sa dalawang estado lamang sa bansa kung saan ang ahensya ng Medicaid ay nag-eempleyo ng mga armadong opisyal ng kapayapaan na may legal na kakayahang magpatupad ng mga search warrant. Mga Pag-audit sa
: Mga pagsusuri ng mga plano at provider ng medikal, dental, at behavioral health upang kumpirmahin na tama ang mga serbisyo at pagsingil.
Pagtuklas ng pandaraya: Natutukoy ng advanced data analytics ang mga kahina-hinalang paghahabol bago ang pagbabayad.
Mga Imbestigasyon: Iniimbestigahan ng DHCS ang mga reklamo at mga lead ng pandaraya, pinapatigil ang mga pagbabayad at tinatapos ang mga provider kung kinakailangan, at kinukuha ang mga pondo.
Pakikipagtulungan sa mga planong pangkalusugan ng Medi-Cal: Nakikipagtulungan ang DHCS sa pangkat ng integridad ng programa ng bawat plano upang magbahagi ng datos, mag-coordinate ng mga imbestigasyon, at tugunan ang integridad ng programa bilang isang ibinahaging prayoridad sa buong estado.
Kolaborasyon sa pagpapatupad ng batas: Isinasangguni ng DHCS ang mga kapani-paniwalang kaso ng pandaraya sa California Department of Justice para sa kriminal na pag-uusig.
Pananagutan at Pagbawi ng Ikatlong Partido: Ang Medi-Cal ang huling paraan ng pagbabayad. Tinitiyak ng DHCS na ang ibang partido ang unang magbabayad at binabawi ang mga pondo kung kinakailangan mula sa:
Mga mananagot na ikatlong partido: binabawi ang pera mula sa mga kasunduan, hatol, o mga parangal na kinasasangkutan ng mga miyembro ng Medi-Cal kapag ang isang ikatlong partido ay mananagot para sa mga pinsala, tulad ng mga aksidente sa sasakyan, mga kaso ng malpractice, mga paghahabol sa workers' compensation, at mga ari-arian.
Iba pang saklaw sa kalusugan: Iniiwasan ang mga hindi kinakailangang gastos sa Medi-Cal sa pamamagitan ng pagkumpirma kung kailan may iba pang insurance ang mga miyembro na dapat unang magbayad. Maaari ring magbayad ang DHCS ng mga premium para sa mga miyembrong may ilang partikular na kondisyong medikal kapag ito ay cost-effective, na makakatipid ng bilyun-bilyong dolyar bawat taon.
Mga sobrang bayad ng provider: Binabawi ang mga pondo mula sa mga audit at mga retroactive na pagsasaayos.
Pagiging Karapat-dapat sa Medi-Cal: Kinukumpirma ng DHCS na tanging ang mga kwalipikadong taga-California lamang ang makakatanggap ng Medi-Cal
Mga pagsusuri sa pagiging karapat-dapat: Ang mga aplikante ay sinusuri sa pagpapatala at taun-taon (simula Enero 2027, ang ilang nasa hustong gulang ay susuriin ang pagiging karapat-dapat tuwing anim na buwan).
Pagtutugma ng elektronikong datos: Kinukumpirma ang kita, pagkakakilanlan, at iba pang mga salik sa pagiging karapat-dapat.
Pag-verify ng paninirahan: Pinipigilan ng mga quarterly na pagsusuri ang pagpapatala sa higit sa isang estado
Mga pagsusuri sa pagsunod: Ino-audit ng DHCS ang mga file ng kaso sa county at pinapalakas ang mga patakaran upang mabawasan ang mga error at hindi wastong pagbabayad.
Mga mapagkukunan
- Talaan ng Katotohanan Tungkol sa Integridad ng Programa (Enero 2026)
- Mga Madalas Itanong (Marso 2026)
- Pahayag ng DHCS sa Pahayag Tungkol sa Pagpapaliban ng IHSS (Mayo 2026)
- Sulat ng Pagpapaliban ng CMS Unang Kwarter ng 2026 (Mayo 2026)
- Tugon sa Kahilingan ng CMS para sa Plano ng Aksyon para sa Integridad ng Programa (Pebrero 2026)
- Kahilingan para sa Plano ng Aksyon para sa Integridad ng Programa ng Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) (Enero 2026)
