Tahanan Mga indibidwal Mga Audit at Imbestigasyon​​ 

� Mga Pag-audit at Pagsisiyasat​​ 

Alamin ang Tungkol sa Integridad ng Programa​​ 

Misyon​​ 

Ang Audits and Investigations (A&I) ay ang itinalagang Programa Integrity Unit para sa Medicaid Programa ng California – Medi-Cal. Ang misyon ng A&I ay protektahan at pahusayin ang integridad ng Health Programa na pinangangasiwaan ng DHCS. Upang maisakatuparan ito, ang A&I ay nagsasagawa ng mga pag-audit sa pananalapi at pagsunod, kabilang ang mga pagsusuri sa paggamit pagkatapos ng serbisyo pagkatapos ng pagbabayad ng mga provider ng Medi-Cal ; nagsasagawa ng pagsunod at mga medikal na pag-audit ng mga plano sa pangangalagang pinamamahalaang pangangalagang medikal, dental at asal; kinikilala at sinisiyasat Medi-Cal provider at benepisyaryo ng pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso, na binibigyang-diin ang pag-iwas sa pandaraya; tinitiyak ang pananagutan ng estado at pederal na pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan sa pamamagitan ng pagbawi ng mga natukoy na labis na bayad; nagsasagawa ng mga pagsusuri sa lugar bilang bahagi ng proseso ng pagpapatala ng provider Medi-Cal ; nagbibigay ng teknikal na tulong (pinansyal at medikal) para sa pagbuo at pagpapahusay ng DHCS Health Programa at kaugnay na patakaran; at nagbibigay ng teknikal na tulong at na-audit na data upang suportahan ang mga inisyatiba at layunin sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan tulad ng pagtatakda ng rate ng provider.​​ 

Mga dibisyon​​ 

Ang A&I ay binubuo ng mga sumusunod na dibisyon at sangay ng suportang pang-administratibo.​​  

  • Contract and Enrollment Review Division (CERD) conducts state mandated medical and compliance reviews and audits to verify compliance with contractual requirements for the Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems and medical, dental and behavioral health managed care plans. Other work performed by CERD includes federally mandated post-service, post-payment behavioral health utilization reviews; provider enrollment onsite reviews of high and moderate risk prospective Medi-Cal providers; onsite reviews for site certification and recertification of county-owned or operated Specialty Mental Health providers; and other requested third-party contract compliance reviews.​​ 
  • Financial Review Inpatient Division (FRID) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ inpatient providers (acute hospitals and long-term care facilities). These reviews and audits verify that payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) conducts financial and compliance reviews and audits of Medi-Cal and other DHCS programs’ outpatient and behavioral health providers, including Federally Qualified Health Centers, Rural Health Clinics, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, and Drug Medi-Cal Organized Delivery System. These reviews and audits verify payments to providers and their reported costs are valid, accurate and in compliance with governing laws, regulations, and program intent. Audited data is also provided to assist with provider rate setting purposes.​​ 
  • Investigations Division (ID) conducts administrative and criminal investigations to address fraud, waste, and abuse in Medi-Cal and other DHCS programs. Specific activities include fraud data analytics, Medi-Cal fraud Hotline and complaint intake, investigative audits, provider fraud investigations, and beneficiary fraud investigations.​​ 
  • Ang Sangay ng Administrative Management Services ay nagpaplano, nagdidirekta, at nagkoordina ng mga serbisyong pang-administratibo upang suportahan ang A&I, kabilang ang pag-uulat at pagsubaybay sa badyet, pagbili, mga kontrata, pagsubaybay sa account ng subscription, batas, human resources, koordinasyon ng panlabas na pag-audit, pagsasanay, pag-unlad ng propesyonal at organisasyon, pagbuo ng website, data release, public records act requests, at pagpapatakbo ng pasilidad.​​ 

Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud​​ 

Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.​​