Tahanan Mga indibidwal Mga Audit at Imbestigasyon​​ 

Mga Pag-audit at Pagsisiyasat​​ 

Alamin ang Tungkol sa Integridad ng Programa​​ 

Misyon​​ 

Ang Audits and Investigations (A&I) ay ang itinalagang Program Integrity Unit para sa Medicaid Program ng California– Medi-Cal. Ang misyon ng A&I ay protektahan at pahusayin ang integridad ng Program pangkalusugan na pinangangasiwaan ng DHCS. Upang maisakatuparan ito, nagsasagawa ang A&I ng mga pinansyal at pagsunod sa mga regulasyon, kabilang ang mga pagsusuri sa paggamit pagkatapos ng serbisyo ng mga tagapagbigay ng serbisyo ng Medi-Cal ; nagsasagawa ng mga pagsunod at medikal na pagsusuri ng mga plano sa pangangalagang medikal, dental, at pang-asal na pangangalaga; tinutukoy at iniimbestigahan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso sa tagapagbigay ng serbisyo at benepisyaryo ng Medi-Cal , na binibigyang-diin ang pag-iwas sa pandaraya; tinitiyak ang pananagutan ng pondo sa pangangalagang pangkalusugan ng estado at pederal sa pamamagitan ng pagbawi ng mga natukoy na sobrang bayad; nagsasagawa ng mga pagsusuri sa lugar bilang bahagi ng proseso ng pagpapatala sa tagapagbigay ng serbisyo Medi-Cal ; nagbibigay ng teknikal na tulong (pinansyal at medikal) para sa pagbuo at pagpapahusay ng Program sa kalusugan DHCS at mga kaugnay na patakaran; at nagbibigay ng teknikal na tulong at na-audit na datos upang suportahan ang mga inisyatibo at layunin sa pagpopondo sa pangangalagang pangkalusugan tulad ng pagtatakda ng rate ng tagapagbigay ng serbisyo.​​ 

Mga dibisyon​​ 

Ang A&I ay binubuo ng mga sumusunod na dibisyon at sangay ng suportang pang-administratibo.​​ 

  • Ang Contract and Enrollment Review Division (CERD) ay nagsasagawa ng mga medikal at compliance review at audit na ipinag-uutos ng estado upang mapatunayan ang pagsunod sa mga kinakailangan sa kontrata para sa Drug Medi-Cal Organized Delivery Systems at mga plano sa pangangalagang medikal, dental, at behavioral health. Kabilang sa iba pang gawaing isinasagawa ng CERD ang mga pagsusuri sa paggamit ng kalusugang pangkaisipan na ipinag-uutos ng pederal na batas pagkatapos ng serbisyo at pagbabayad; mga pagsusuri sa pagpapatala ng provider sa lugar ng mga prospective na provider ng Medi-Cal na may mataas at katamtamang panganib; mga pagsusuri sa lugar para sa sertipikasyon sa lugar at muling sertipikasyon ng mga provider ng Specialty Mental Health na pagmamay-ari o pinamamahalaan ng county; at iba pang hiniling na mga pagsusuri sa pagsunod sa kontrata ng ikatlong partido.​​ 
  • Ang Financial Review Inpatient Division (FRID) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri at pag-audit sa pananalapi at pagsunod sa mga patakaran ng Medi-Cal at iba pang mga tagapagbigay ng serbisyo sa inpatient ng Programng DHCS (mga ospital na may matinding kondisyon at mga pasilidad ng pangmatagalang pangangalaga). Pinatutunayan ng mga pagsusuri at pag-audit na ito na ang mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak, at sumusunod sa mga namamahalang batas, regulasyon, at layunin Program . Ang mga na-audit na datos ay ibinibigay din upang makatulong sa mga layunin ng pagtatakda ng singil ng provider.​​ 
  • Ang Financial Review Outpatient and Behavioral Health Division (FROBHD) ay nagsasagawa ng mga pagsusuri at pag-audit sa pananalapi at pagsunod sa mga regulasyon ng Medi-Cal at iba pang mga tagapagbigay ng outpatient at behavioral health sa Programng DHCS , kabilang ang mga Federally Qualified Health Center, Rural Health Clinic, Local Educational Agency, Targeted Case Management, Ground Emergency Medical Transportation, Specialty Mental Health, Substance Abuse Prevention and Treatment Block Grant, at Drug Medi-Cal Organized Delivery System. Pinapatunayan ng mga pagsusuri at pag-audit na ito ang mga pagbabayad sa mga provider at ang kanilang mga iniulat na gastos ay wasto, tumpak, at sumusunod sa mga namamahalang batas, regulasyon, at layunin Program . Ang mga na-audit na datos ay ibinibigay din upang makatulong sa mga layunin ng pagtatakda ng singil ng provider.​​ 
  • Ang Investigations Division (ID) ay nagsasagawa ng mga administratibo at kriminal na imbestigasyon upang matugunan ang pandaraya, pag-aaksaya, at pang-aabuso sa Medi-Cal at iba pang Program DHCS . Kabilang sa mga partikular na aktibidad ang pagsusuri ng datos ng pandaraya, Medi-Cal fraud Hotline at pagtanggap ng mga reklamo, mga investigative audit, mga imbestigasyon sa pandaraya ng provider, at mga imbestigasyon sa pandaraya ng benepisyaryo.​​ 
  • Ang Sangay ng Administrative Management Services ay nagpaplano, nagdidirekta, at nagkoordina ng mga serbisyong pang-administratibo upang suportahan ang A&I, kabilang ang pag-uulat at pagsubaybay sa badyet, pagbili, mga kontrata, pagsubaybay sa account ng subscription, batas, human resources, koordinasyon ng panlabas na pag-audit, pagsasanay, pag-unlad ng propesyonal at organisasyon, pagbuo ng website, data release, public records act requests, at pagpapatakbo ng pasilidad.​​ 

Pag-uulat ng Medi-Cal Fraud​​ 

Ang Panloloko sa Pangangalagang Pangkalusugan ay isang Krimen.​​