Mga Administratibong Sanction at Mga Kontrol sa Paggamit
Bumalik sa Investigations Division Homepage
Ang Department of Health Care Services (Department) ay may awtoridad sa ilalim ng Welfare and Institutions Code na magpataw ng mga administratibong sanction at mga kontrol sa paggamit sa mga provider ng Medi-Cal. Ang ilang mga halimbawa ng mga karaniwang parusa at mga kontrol sa paggamit ay kinabibilangan ng sumusunod:
Pansamantalang Pagsuspinde sa Pagbabayad
Ang pansamantalang pagsususpinde sa pagbabayad ay nagsasangkot ng withholding reimbursement para sa mga paghahabol na isinumite. Kapag ang mga provider ay inilagay sa pansamantalang pagsususpinde sa pagbabayad, maaari silang magpatuloy na singilin ang programang Medi-Cal para sa mga serbisyong ibinigay. Ang reimbursement na kanilang inaangkin ay pinipigilan at inilalagay sa isang espesyal na holding account, habang hinihintay ang resulta ng imbestigasyon.
Sa pagtanggap ng isang mapagkakatiwalaang paratang ng panloloko gaya ng tinukoy sa subdibisyon (d) at kung saan ang isang pagsisiyasat ay nakabinbin sa ilalim ng programang Medi‐Cal laban sa isang tagapagkaloob gaya ng tinukoy sa Seksyon 14043.1, o ang pagsisimula ng isang pagsususpinde sa ilalim ng Seksyon 14123, ang tagapagbigay ng serbisyo ay dapat pansamantalang ilagay sa ilalim ng pagsususpinde ng pagbabayad, maliban kung ito ay matukoy na may mabuting dahilan na ang pagbabayad ay hindi lamang nasuspinde ... bahagi.
(Kodigo sa Kapakanan at Institusyon, Seksyon 14107.11 at Kodigo sa Kapakanan at Institusyon Seksyon 24005 [FPACT]; 42 CFR Seksyon 455.23).
Pansamantalang Suspensyon
A Ang pansamantalang pagsususpinde ay nagpapahintulot sa Departamento na pansamantalang suspindihin ang isang provider mula sa Medi-Cal Program. Ang mga provider na inilagay sa pansamantalang pagsususpinde ay hindi karapat-dapat sa reimbursement para sa anumang mga serbisyong ibinigay sa mga benepisyaryo ng Medi-Cal.
Kung matuklasan na ang isang provider ay nasa ilalim ng pagsisiyasat ng departamento o anumang ahensyang nagpapatupad ng batas ng estado, lokal, o pederal na pamahalaan para sa pandaraya o pang-aabuso, ang provider na iyon ay sasailalim sa pansamantalang pagsususpinde mula sa programang Medi-Cal, na dapat magsama ng pansamantalang pag-deactivate ng numero ng provider, kabilang ang lahat ng mga address ng negosyo na ginagamit ng provider upang makakuha ng reimbursement mula sa programang Medi-Cal.
(Mga Seksyon ng Code ng Welfare at Institusyon 14043.36 (a))
Procedure/Drug Code Limitation (P/DCL)
T maaaring limitahan ng Departamento, sa loob ng 18 buwan o mas kaunti, ang mga code ng Kasalukuyang Procedural Terminology ng American Medical Association Fourth Edition (CPT‐4), ang National Drug Codes (NDC), ang Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) code, o mga code na itinatag sa ilalim ng Title II ng Health Insurance Portability & Accountability Act ng 1996 (42 USC Sinabi ni Sec. .
(1) Tinutukoy ng Departamento, sa pamamagitan ng pag-audit o iba pang pagsisiyasat, na naganap ang labis na mga serbisyo o pagsingil, o pang-aabuso, na maaaring kasama ang pagtuklas o pagpapasiya ng Departamento na ang isang paghahabol ay isinumite para sa reimbursement sa ilalim ng programang Medi‐Cal para sa isang nerve conduction test, electromyography, o mga pamamaraan, pagsusuri, pagsusuri, o iba pang serbisyong medikal na tinukoy ng Departamento o hindi nagsasaad ng sertipikasyon ng Departamento o hindi nagtala ng sertipikasyon sa partikular na tao o residensya. entity na nagsusumite ng claim para sa reimbursement ay walang, ang sertipiko o diploma na kinakailangan ng Seksyon 14170.11.
(2) Nililimitahan ng Medical Board of California o iba pang awtoridad sa paglilisensya o hukuman ng karampatang hurisdiksyon ang pagsasagawa ng gamot ng isang may lisensya o ang pagbibigay ng pangangalagang pangkalusugan, at ang limitasyon ay humahadlang sa lisensyado na magsagawa ng mga serbisyo na maaaring ibalik sa ibang paraan ng programang Medi‐Cal o iba pang mga programa sa pangangalagang pangkalusugan na pinangangasiwaan ng Departamento.
(Kodigo sa Kapakanan at mga Institusyon, seksyon 14044 (a)(1), 22 Kodigo ng Mga Regulasyon ng California (CCR) Mga Seksyon 51481, 51485, 54209).
Sibil na Pera Penalty (CMP)
Ang sinumang tagapagkaloob o tao na maghaharap o magsasanhi na magharap ng isang paghahabol para sa mga serbisyo sa isang opisyal, empleyado, o ahente ng estado, o ng anumang Departamento o ahensya nito gaya ng tinukoy sa naaangkop na batas ng estado, na tinutukoy ng Direktor ay para sa isang medikal o iba pang bagay o serbisyo na alam ng tao o may dahilan upang malaman; (a) ay hindi ibinigay bilang inaangkin, o (b) pagbabayad na hindi maaaring gawin sa ilalim ng programa sa mga sumusunod na pagkakataon:
(1) kapag ang tao o provider ay nasuspinde mula sa paglahok sa ika e program, o (2) kapag natukoy ng Departamento na ang mga serbisyo o mga bagay na inaangkin ay higit na lampas sa mga pangangailangan ng mga indibidwal o may kalidad na hindi nakakatugon sa kinikilalang propesyonal na mga pamantayan ng pangangalagang pangkalusugan, o (3) kapag natukoy ng Departamento na ang isang tao ay nagpakita ng isang pattern ng mapang-abusong labis na pagsingil ng programa, o (4) kapag natukoy ng Departamento na ang isang tao ay sadyang nagsumite ng isang maling kahilingan o pagpapabaya sa anumang pahayag. Programang Medi-Cal; o (c) ay isinumite bilang paglabag sa isang kasunduan sa pagitan ng tao at ng estado, ay sasailalim sa karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, sa isang sibil na parusang pera na hindi hihigit sa tatlong beses ang halaga na inaangkin para sa bawat item o serbisyo. Para sa pagpapatuloy ng mga sinadyang paglabag, maaaring ipataw ang isang parusang sibil na pera na hindi hihigit sa tatlong beses ang halagang na-claim para sa bawat item o serbisyo para sa bawat araw na magpapatuloy ang paglabag.
Ang direktor ay dapat gumawa ng pagpapasiya na tasahin ang mga parusa sa pera ng sibil at magiging responsable para sa pagkolekta ng mga halaga ng parusa.
(2) Ang mga parusa sa pera ng sibil ay maaaring ipataw sa mga sumusunod na pangyayari:
(A) Kung ang isang tagapagbigay ng serbisyo ay nagpapakita o nagsasanhi na iharap ang mga paghahabol para sa pagbabayad ng programang Medi‐Cal na:
(i) Sinisingil nang hindi wasto, at para sa isang serbisyo o item kung saan nakatanggap ang provider ng dalawa o higit pang babala ng abiso ng hindi wastong pagsingil, ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang sibil na parusang pera na isang daang dolyar ($100) bawat paghahabol, o hanggang dalawang beses ang halaga na hindi wastong na-claim para sa bawat item o serbisyo.
(ii) Para sa isang serbisyo o item kung saan ang Departamento ay humihingi ng mga gastos sa provider para sa paggamit sa pagkalkula ng Medi‐Cal reimbursement o sa pagkalkula at pagtatalaga ng Medi‐Cal reimbursement rate, ang mga ulat sa gastos na may kaugnayan sa mga claim ay hindi wastong nakalkula, at ang provider ay nakatanggap ng dalawa o higit pang babala ng mga abiso ng hindi wastong gastos sa pagkukwenta ng provider, na maaaring magkatulad sa anumang mga multa sa pagkukwenta ng ulat ng gastos, sa iba pang mga pagkakamali sa pagkalkula ng ulat sa gastos, ay inireseta ng batas, napapailalim sa isang parusang sibil na pera na isang daang dolyar ($100) bawat pagsasaayos ng Departamento sa mga gastos na isinumite ng provider, o hanggang dalawang beses ang halagang hindi wastong na-claim para sa bawat item o serbisyo, alinman ang mas malaki.
(B) Kung ang isang tagapagbigay ng serbisyo ay nagpapakita o nagsasanhi na iharap ang mga paghahabol para sa pagbabayad ng programang Medi‐Cal na:
(i) Sinisingil nang hindi wasto, at para sa isang serbisyo o item kung saan nakatanggap ang provider ng tatlo o higit pang babala na abiso ng hindi wastong pagsingil, o na-assess ng parusa sa ilalim ng subparagraph (A), ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang sibil na pera na multa na isang libong dolyar ($1,000 para sa bawat paghahabol, o hanggang tatlong beses na halaga) bawat item serbisyo, alinman ang mas malaki.
(ii) Para sa isang serbisyo o item kung saan ang Departamento ay humihingi ng mga gastos sa provider para sa paggamit sa pagkalkula ng Medi‐Cal reimbursement o sa pagkalkula at pagtatalaga ng mga rate ng reimbursement ng Medi‐Cal, at ang mga ulat sa gastos na nauugnay sa mga claim ay hindi wastong nakalkula, at ang provider ay nakatanggap ng tatlo o higit pang babala ng mga abiso ng hindi wastong pagkalkula ng ulat ng gastos, o may mga katulad na pagkakamali sa pagkalkula sa ulat ng gastos. subparagraph (A), ang provider ay maaaring, bilang karagdagan sa anumang iba pang mga parusa na maaaring itakda ng batas, ay sumailalim sa isang civil money penalty na isang libong dolyar ($1,000) bawat pagsasaayos ng Departamento sa mga gastos na isinumite ng provider, o tatlong beses ng halagang na-claim para sa bawat item o serbisyo, alinman ang mas malaki.
(Wefare and Institutions Code, mga seksyon 14123.2, 14123.25 (c), 22 California Code of Regulations (CCR) Section 51485.1).
Patakaran sa Walang Diskriminasyon at Access sa Wika
